腎挫傷的護(hù)理教學(xué)查房

1、-作者xxxx-日期xxxx腎挫傷的護(hù)理教學(xué)查房【精品文檔】腎挫傷的護(hù)理教學(xué)查房 外一科：明躍護(hù)士長(zhǎng)：歡迎大家光臨我們外一科的護(hù)理教學(xué)查房，今天我們做一個(gè)關(guān)于腎挫傷病人的護(hù)理查房，腎挫傷是我們泌尿外科的常見(jiàn)疾病，發(fā)生幾率也較高，所以今天給大家簡(jiǎn)單介紹一下相關(guān)知識(shí)，讓大家做一個(gè)了解，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士來(lái)簡(jiǎn)單介紹一下。 概述 腎挫傷是一種比較多見(jiàn)的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。 分類(lèi) 腎損傷根據(jù)損傷機(jī)制不同，可分為： 1 開(kāi)放性損傷：因彈片、槍彈、刀刃等

2、銳器所致?lián)p傷，常伴有胸部、腹部等其他臟器的復(fù)合傷，一般病情復(fù)雜而嚴(yán)重。 2 閉合性損傷：約占腎損傷的70%，直接暴力是最常見(jiàn)的，如：車(chē)禍、高處墜落、物體直接撞擊、跌打等，間接暴力，如：突然減速、暴力扭轉(zhuǎn)、劇烈運(yùn)動(dòng)等致肌肉強(qiáng)力收縮所致?lián)p傷。 3 疾病診斷或治療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)源性腎損傷 如：體外沖擊波碎石。 診斷依據(jù) 1. 根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對(duì)腎損傷作出初步診斷。 2.血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，（90%以上病人有血尿）對(duì)不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。 可精確了解腎實(shí)質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷。 4.腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動(dòng)性濁音時(shí)，應(yīng)警惕合并腹

3、內(nèi)臟器損傷的可能，腹腔穿刺有一定診斷價(jià)值。 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 1.血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無(wú)血尿。 2.休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。 3.疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也 可由腎包膜張力增加引起；有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周?chē)[和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。 4.高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。 治療原則 腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類(lèi)： 早期并發(fā)癥：指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的

4、情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周?chē)撃[、急性腎小管壞死、尿瘺等。 晚期并發(fā)癥：指高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動(dòng)靜脈瘺等。 這兩類(lèi)并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴(yán)重腎損傷之后。 1 緊急處理 休克時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)液、輸血，積極復(fù)蘇處理，一旦病情穩(wěn)定應(yīng)急快確定腎損傷的程度，并確定是否合并其他臟器損傷。 2 非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息2-4周，密切注意生命體征、尿量、尿的顏色及腰腹部腫塊的變化，及時(shí)補(bǔ)充些血量和能量，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，使用鎮(zhèn)靜、止痛、止血藥物，通常損傷后4-6周腎挫裂傷才趨于愈合，過(guò)早過(guò)多下床活動(dòng)有可能再度出血。 3 手術(shù)治療 嚴(yán)重的腎挫裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷及腎開(kāi)放性損傷，應(yīng)盡早

5、施行手術(shù)，手術(shù)方式有腎修補(bǔ)術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)。 病史簡(jiǎn)介 患者：楊洪亮，男，23歲，農(nóng)民，于，16：00因車(chē)禍致左腰部疼痛12小時(shí)伴肉眼血尿急診入院，查體：神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛劇烈，小便色鮮紅，雙腎CT示：左腎挫傷。以“左腎挫傷”收入院。 入院生命體征 體溫： 脈搏：94次/分 呼吸 ：19次/分 血壓：103/67mmHg。 既往史: 平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 入院后立即給予保留導(dǎo)尿，引流出鮮紅色血性液體，并帶有血凝塊，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗中，沖洗液為鮮紅色，妥善固定各種管路，做好管路標(biāo)識(shí)，迅速建立靜脈通道，

6、給予補(bǔ)液、止血、鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥處理，囑病人絕對(duì)臥床休息2-4周，因患者出血較多，給予輸血。 輔助檢查 白細(xì)胞 紅細(xì)胞數(shù)目 血紅蛋白濃度112g/L 尿常規(guī)：RBC（3+） 雙腎CT示：左腎挫傷 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P1知識(shí)缺乏：與患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) I1 向患者及家屬解釋疾病的相關(guān)知識(shí) I2 鼓勵(lì)患者向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)內(nèi)心需求 I3 由醫(yī)生介紹治療過(guò)程 I4 宣教護(hù)理要點(diǎn) O： 5月7日17：00評(píng)估患者及家屬大致了解相關(guān)知識(shí) P2 焦慮和恐懼 與患者擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) I1 患者入院時(shí)熱情接待，介紹醫(yī)院環(huán)境，減少患者陌生感和緊張感。 I2 加強(qiáng)溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給以對(duì)癥心理護(hù)理。

7、I3 介紹病情恢復(fù)良好的病人，讓患者對(duì)治療充滿信心。 O：5月8日10:00評(píng)估患者，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療過(guò)程。 P3 血尿:與腎挫傷出血有關(guān) I1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每1-2小時(shí)測(cè)生命體征一次。 I2 絕對(duì)臥床休息2-4周，通常損傷后4-6周腎挫裂傷才能趨于愈合，過(guò)早過(guò)多下床活動(dòng)有可能再度出血。 I3 保證患者排便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便加重出血情況。 I4 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，根據(jù)出血情況決定是否輸血。 I5 鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。 I6 動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色、量、性質(zhì)的變化，若血尿顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 I7 觀察腹膜刺激癥

8、狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 I8 定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化. O(1)：5月10日10:00評(píng)估患者血尿嚴(yán)重，再次向病人宣教絕對(duì)臥床的重要性。 O(2):5月17日16:00評(píng)估患者血尿情況較前稍好轉(zhuǎn)。 O(3):5月27日再次評(píng)估血尿明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑拔出導(dǎo)尿管。 P4 引流管阻塞的可能:與血尿、膀胱痙攣有關(guān) I1 生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，保持引流管通暢，及時(shí)擠捏，沖洗高度60cm。 I2 適當(dāng)加熱沖洗液，使沖洗液溫度接近體溫，減少對(duì)膀胱的刺激。沖洗溫度20-30度. I3 速度及時(shí)調(diào)整；血塊多時(shí)易造成堵塞，必要時(shí)用20-50ml注射器反復(fù)沖洗。

9、 I4 觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為 出血停止。 I5 遵醫(yī)囑給予止血藥物。 I6 病人絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)量，預(yù)防再次出血。 I7 囑病人多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。 O（1）：5月14日9:00評(píng)估患者引流管阻塞，給予膀胱沖洗，擠壓尿管，后引流管通暢。 O（2）：5月20日10:00評(píng)估患者引流管通暢。 P5 引流管滑脫的可能 與留置導(dǎo)尿管有關(guān) I1 妥善固定，防止扭曲、受壓。保持通暢，有警示標(biāo)示。 I2 向患者及家屬做好引流管護(hù)理的宣教，指導(dǎo)患者在起床和活動(dòng)時(shí)

10、幅度避免過(guò)大，勿扭曲、壓迫引流管。 I3 觀察引流液的顏色、量和性狀。 I4 定期做好引流管評(píng)估。 I5 做好尿管護(hù)理。 O： 5月18日16：00評(píng)估患者無(wú)引流管滑脫。 P6 疼痛：與腎挫傷有關(guān) I1 安慰、鼓勵(lì)患者。 I2 轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。 I3 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥。 I4 評(píng)估疼痛的性質(zhì)、時(shí)間和部位。 O：5月20日9:00評(píng)估患者疼痛減輕，能耐受 P7 感染的可能 :與出血、留置引流管等有關(guān) I1 嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換引流袋，保持通暢。 I2 觀察出血情況及體溫變化，注意有無(wú)繼發(fā)感染。 I3 遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。 I4 定期復(fù)查血常規(guī)。 O：5月17日16:00評(píng)估患者體溫

11、正常，無(wú)感染癥狀。 P8 皮膚完整性受損的可能:與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I1 勤翻身、勤檢查，按摩受壓部位。 I2 及時(shí)更換污染床單，保持床單元干燥、整潔。 I3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚彈性。 O：5月16日17:00評(píng)估患者皮膚完整，無(wú)破損。 P9 排便不暢:與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I1 指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便。 I2 囑病人進(jìn)食清淡易消化富含纖維素的流質(zhì)飲食。 I3 必要時(shí)使用緩瀉劑，以免用力排便增加腹壓，引起繼發(fā)性出血。 O:5月15日10：00評(píng)估患者排便正常，無(wú)排便不暢現(xiàn)象發(fā)生。 P10 營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期血尿有關(guān) I1 調(diào)節(jié)飲食,鼓勵(lì)病人進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。并提供清潔的進(jìn)食環(huán)

12、境。 I2 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,遵醫(yī)囑靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 I3 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) ,定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)血清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。 O：5月16日16:00評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。進(jìn)食情況良好。 P11 潛在并發(fā)癥 休克、繼發(fā)性出血、尿外滲等可能。 I1 觀察患者生命體征及神志變化。 I2 觀察患者有無(wú)腹痛。 I3 觀察腹部腫塊變化。 I4 觀察出血情況。 I5 觀察引流液的性質(zhì)及量。 O：5月19日20:00評(píng)估患者病情平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 健康教育 1. 囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，有利于傷口的愈合，且能防止便秘的發(fā)生。囑病人多飲水，保證每日尿量在2000ML以上，可以沖洗

13、尿道，防止尿路感染。 2.需長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重腎損傷病人,應(yīng)適時(shí)翻身和改變體位,預(yù)防壓瘡;并進(jìn)行肌鍛煉,防止四肢肌萎縮。 3.說(shuō)明保留各引流管的意義及注意事項(xiàng) 4.絕對(duì)臥床休息有利于預(yù)防腎再度出血,因?yàn)槟I挫裂傷4-6周后腎組織才趨于愈合,過(guò)早活動(dòng)易使血管內(nèi)凝血塊脫落,可發(fā)生繼發(fā)性出血,傷后2-3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)。 5.嚴(yán)重腎挫裂傷后,病人應(yīng)注意保護(hù)腎臟功能,盡量不服用對(duì)腎有損害的藥物,如氨基糖苷類(lèi)抗生素,必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥,以免造成腎功能損害。 持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理 持續(xù)膀胱沖洗的時(shí)間 ：持續(xù)膀胱沖洗的時(shí)間一般不宜過(guò)長(zhǎng)，主要視引流液顏色而定。觀察引流液顏色，若無(wú)血凝塊形成，顏色變

14、為淡黃、清亮后暫停持續(xù)膀胱沖洗，繼續(xù)觀察12-24h后，可拔除尿管。若顏色變紅加深，甚至有血凝塊阻塞尿管，則需再次持續(xù)膀胱沖洗。 沖洗液的速度 ：根據(jù)沖洗液的顏色、出血量的多少隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗速度，以達(dá)到有效沖洗目的。 沖洗液的壓力：沖洗裝置于膀胱平面距離為50-60cm。 沖洗液的溫度：持續(xù)膀胱沖洗的適宜溫度為±，它能最大限度地減少膀胱痙攣的發(fā)生，同時(shí)對(duì)受傷的尿道及膀胱黏膜有促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消散、減輕局部水腫及減輕疼痛的作用，使患者感到舒適。 影響膀胱沖洗的因素 膀胱沖洗簡(jiǎn)便易行，多數(shù)患者沖洗都是非常通暢的，少數(shù)患者沖洗不通暢，且反復(fù)堵塞，需反復(fù)加壓沖洗，考慮存在以下方面的因素：

15、 （1）個(gè)體差異：患者的承受能力不一樣，有的患者對(duì)氣囊導(dǎo)尿管的壓迫較敏感，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，即尿頻、尿急的癥狀而非常痛苦，不能配合治療而影響沖洗。 （2）殘存的血凝塊阻塞尿路，導(dǎo)致沖洗不通暢。 （3）氣囊導(dǎo)尿管位置異常導(dǎo)致沖洗不通暢。 （4）沖洗液溫度不適當(dāng)。 膀胱沖洗過(guò)程中的并發(fā)癥及護(hù)理 膀胱沖洗過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥有膀胱痙攣及尿路感染等。 1. 膀胱痙攣的護(hù)理 （1）加強(qiáng)與患者的溝通，消除緊張因素，防止或減少膀胱痙攣的發(fā)生 （2）保持管道通暢，當(dāng)出血較多時(shí)，要保證快速持續(xù)膀胱沖洗，以防止血凝塊的產(chǎn)生及堵塞。沖洗液的溫度保持在±，以減少膀胱痙攣的發(fā)作次數(shù)和強(qiáng)度。 （3）膀胱痙攣

16、時(shí)可酌情減少導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體量以減輕對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激，保持大便通暢，因大便硬塊可刺激前列腺窩，誘發(fā)出血。 2. 尿路感染的預(yù)防及護(hù)理 （1）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是尿路感染的重要原因之一，因此，應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管及引流袋，可以有效地降低尿路感染的發(fā)生率。 （2）引流袋位置必須在膀胱水平以下，防止尿液逆流導(dǎo)致感染。 （3）膀胱沖洗液的速度過(guò)快，可引起膀胱負(fù)擔(dān)增加，造成損傷，增加感染機(jī)會(huì)。若出血量較少，可適當(dāng)減慢沖洗速度。 （4）患者多體弱，抵抗力較低，容易導(dǎo)致感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并應(yīng)每日給予會(huì)陰護(hù)理兩次，保持局部清潔、干燥。 （5）鼓勵(lì)患者多飲水，保持每天尿量在1500ml以上。責(zé)任護(hù)士：我的內(nèi)容講完了，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)看看有沒(méi)有什么需要補(bǔ)充的。姚護(hù)士長(zhǎng)：這是我們第一次運(yùn)用幻燈片來(lái)做護(hù)理教學(xué)查房，所以內(nèi)容及格式方面可能有所欠缺，時(shí)間匆忙，所以做的比較簡(jiǎn)單，其中不足的地方請(qǐng)大家予以指正，讓我們大家一起來(lái)共同學(xué)習(xí)及進(jìn)步。宋護(hù)士長(zhǎng)：這次護(hù)理查房準(zhǔn)備的比較充分，內(nèi)容也比較全面，不過(guò)我有幾個(gè)關(guān)于護(hù)理方面的小問(wèn)題，想提出來(lái)一下。首先這個(gè)病人應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病人的心理護(hù)理及健康宣教，讓病人了解臥床的重要性，加強(qiáng)基