[經典]三種內固定方法治療成人髕骨骨折

1、經典三種內固定方法治療成人韻骨骨折三種內固定方法治療成人離骨骨折摘要目的:運用3種內固定方法治療成人韻骨骨折,對比膝 關節(jié)功能優(yōu)良率,探討其手術適應證。方法:對74例成人除骨骨折， 分別采取改良克氏針張力帶鋼絲、空心拉力螺釘結合鋼絲、鐮鈦聚離 器3種內固定方法手術治療。結果:74例獲訪72例，隨訪時間612 個月。分別于術后3、6個月對獲訪患者進行膝關節(jié)功能測評,發(fā)現(xiàn)遠 期關節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異。結論:治療成人離骨骨折，依據受傷原 因、骨折移位情況、離前皮膚損傷情況分別選擇適宜的內固定方法， 均能獲得良好療效。關鍵詞離骨骨折;成人；內固定中圖分類號r683. 42文獻標識碼a文章編號1674

2、-4721 (2009) 08 (a) -011-03自2001年5月2008年5月，我科收治成人離骨骨折74例，分 別選擇3種內固定方法手術治療，對比術后恢復狀況，發(fā)現(xiàn)遠期膝關 節(jié)功能均恢復良好?，F(xiàn)將回顧性分析結果報道如下：1資料與方法1.1 一般資料收治74例,右35例,左39例。其中男58例，女16例,年齡25- 58歲，平均37.4歲。受傷至手術時間2 h15 d。受傷原因：車禍傷 29例,跌跪傷27例,墜落傷15例,利刃傷3例。離前皮膚挫擦裂傷18 例，股四頭肌腱和(或)霞前筋膜完全斷裂28例。1.2骨折類型采用王鵬建等1制定的分型標準,74例中i型18例，ii型32 例,iiia型

3、13例,iiib型7例,iiic型4例o其中開放性骨折5例o1.3內固定方法1. 3. 1改良克氏針張力帶鋼絲取一側弧形切口，清凈斷端及關節(jié) 腔內異物，保留0.1 cm2的骨折塊。先復位碎骨折塊，以細克氏針串 接成上、下兩大塊，或用絲線、可吸收線環(huán)形縫合為較大骨塊。細鋼 絲繞過克氏針兩端擰緊i古i定。取直徑23 mm克氏針2枚,相距2. 0 2.5 cm平行自一側斷端鉆入。針尾與斷端平齊后解剖復位兩主骨折 塊，臨吋固定。再向另一方向鉆出克氏針，鋼絲繞過2枚克氏針在離前 “8”字交叉后擰緊固定。1.3.2空心拉力螺釘結合“8”字鋼絲手術入路和復位方法同前。 取直徑12 mm克氏針2枚,相距23

4、cm,自下而上鉆過離骨，或用 前述方法先從一側骨塊斷端鉆出韻骨，復位后再返回穿入另一骨塊， 克氏針軸線與主骨折線方向和垂直。擴孔后，選長度合適、直徑3. 5 4. 5 mm空心拉力釘2枚沿克氏針,相向或同一方向旋入擰緊。去除克 氏針,沿空心釘孔穿過鋼絲在韻前8字交叉后擰緊。1. 3. 3鎳鈦記憶合金聚韻器(nt-pc)手術入路和復位方法同前。 復位后臨時固定,04°c冰鹽水中展開各爪枝，取出分別插入預先切 開的小切口內，要求聚離器的腰部緊貼離前筋膜、5個爪鉤均深入達 離骨后緣，叩擊各爪使z鉤入骨質內。用3742°c鹽水紗墊濕敷聚離 器，同吋屈伸活動膝關節(jié)，待其各爪鉤緊抱離骨

5、后去除復位鉗。1.4術后處理措施根據骨折粉碎及離前腱膜斷裂損傷程度，術后不用或用石膏固定 16周。無外固定者48 h后開始行cpm鍛煉,1周后循序漸進開始負 重功能鍛煉。行外固定者4872 h后開始股四頭肌等長收縮練習， 去除石膏后行cpm鍛煉，再過3周后逐漸開始負重功能鍛煉。2結果7年間收治74例中獲訪72例，隨訪時間612個月，平均10. 4 個刀。骨折均于610周愈合，無感染、退釘、組織壞死、內固定斷 裂發(fā)生。根據膝關節(jié)活動范圍結合胥少汀等2制定的評價標準于術 后3個月對克氏針張力帶、空心釘鋼絲、鐮鈦聚韻器內固定患者的膝 關節(jié)功能進行測定,3組的優(yōu)良率分別為90. 3%, 90. 9%,

6、 90. 9%,其中i、 ii、iii型的優(yōu)良率依次為 93. 3%, 100. 0%, 78. 9%;0, 100. 0%, 0;100. 0%, 100. 0%, 80. 0%;術后 6 個月釆用陸裕樸等3制 定的評價標準進行測定,3組的優(yōu)良率分別為96. 2%, 100. 0%, 100. 0%, 其中i、ii、iii型的優(yōu)良率依次為100. 0%, 100. 0%, 89. 5%; 100. 0%, 100. 0%, 0;100. 0%, 100. 0%, 100. 0%。3 個月吋的優(yōu)良率稍差于6個月時;3型中ii型的優(yōu)良率最低;3組內固 定的優(yōu)良率在3、6個月均無顯著差異。其中空心

7、釘結合鋼絲治療i 型骨折1例,3個月時的功能測定為可,6個月時恢復為良。詳見表1 2o3討論3. 1離骨骨折的治療既往的閉合復位外i古i定、切開復位荷包縫合等方法，因不允許膝 關節(jié)早期活動，常遺留功能障礙。為了促進骨折愈合、良好恢復關節(jié) 功能，無論骨折移位與否，近年來已趨向于手術內固定治療離骨骨折。 因為切除離骨后伸膝裝置遭到破壞、股四頭肌力臂縮短、力量下降， 對粉碎嚴重的骨折,現(xiàn)今亦不主張切除離骨而傾向于復位內固定治療4 o目前內固定的方式較多5-7,通過近兒年來的治療體會,筆者傾 向于改良克氏針張力帶、空心拉力釘鋼絲、銀鈦聚韻器3種內固定方 法。有研究顯示，克氏針張力帶內固定韻骨能夠承受的

8、負荷為395 n, 單用空心螺釘能承受的負荷為554 n8,鐮鈦聚離器的記憶聚合壓應 力為2328 kg9o三者內固定的強度和剛度均能滿足膝關節(jié)動態(tài) 活動吋的生物力學要求。聚韻器5爪的構造設計可多方向、向心性持 續(xù)向韻骨骨折斷端施加壓力;其缺點是若離前皮膚、筋膜損傷較重， 術后感染風險率高10,而且術前準備需吋較長?？耸厢槒埩б虺?規(guī)消毒準備,適于急診手術，其缺點是關節(jié)早期活動時可發(fā)生退釘、疼 痛。筆者將每一克氏針兩端均折彎向后，減少了對局部軟組織的刺激, 避免了退釘發(fā)生?？招尼攦裙潭ǖ目关摵赡芰ψ畲?，松質骨螺紋的特 殊構造使其在旋入過程中即對骨折斷端產生壓應力且不易發(fā)生退釘， 再加上結合鋼

9、絲捆綁固定,更有利于上述優(yōu)點的發(fā)揮;其缺點是需要 足夠大的骨塊把持螺釘，不適宜粉碎性離骨骨折的治療。3.2影響膝關節(jié)功能恢復的因素通過對比研究結果，我們發(fā)現(xiàn),采用上述方法治療離骨骨折，其遠 期膝關節(jié)功能恢復的優(yōu)劣與內i古i定方式無關，與受傷原因、骨折類型、 局部軟組織損傷程度和由此而致的術后外固定制動吋間的長短有關。 直接暴力損傷往往致骨折粉碎,但移位多不重、離前腱膜一般較完整, 只要內固定牢固，局部皮膚損傷程度不重能允許早期活動，?？墒龟P 節(jié)功能良好恢復。間接暴力，尤其股四頭肌腱強烈拉傷導致的骨折往 往碎裂不明顯，但移位較重、腱膜斷裂程度重，為使軟組織良好愈合， 往往外固定時間較長、活動鍛煉

10、開始較晚，多發(fā)生早期關節(jié)功能受限, 但只要內固定可靠,經后期積極功能鍛煉仍可有改善。石膏固定有利 于局部消腫、軟組織愈合，但對腫脹不明顯,肌腱、筋膜無損傷者建議 不用外固定或超短期i古i定（1周），以利關節(jié)早期活動。筆者經驗，外 固定制動超過4周，往往使膝關節(jié)功能恢復較困難。3. 3對手術入路的選擇筆者傾向于取側弧形切口，若關節(jié)腫脹或韻前皮膚損傷程度較 重，更應如此。正中切口的術后瘢痕有吋產綸摩擦性疼痛，韻下緣橫切 口不利于關節(jié)早期活動。內固定完成時，尤其擰緊鋼絲時要邊屈伸活 動膝關節(jié)邊完成，一是可以檢查內固定是否牢固、骨折斷端在動態(tài)活 動過程中有無異常活動;二是可以使內i古i定，尤其鋼絲的松

11、緊度剛好 合適，既不會因太松致固定不穩(wěn)、骨折移位，也不會因太緊致骨折端壓 縮、骨量丟失;三是可以在膝關節(jié)活動過程中利用股骨驟的磨合作用 糾正細微的碎小骨塊的移位。手術時堅強縫合、緊密修補破裂的股四 頭肌腱、深淺筋膜、關節(jié)囊纖維層，恢復伸膝軟組織裝置的完整性， 有利關節(jié)早期活動，減少感染、壞死發(fā)生率。操作時注意，空心釘?shù)穆?紋要全部越過骨折線，尖端外露或在骨緣內1 mmo克氏針穿過主骨折 塊時先從一側斷端穿出骨邊緣，復位后再返回穿過另一骨折塊，這樣 可在直視下精確掌握穿針位置，減少重復操作，以利于內固定的穩(wěn)定 性和牢固性。克氏針張力帶固定時，在矢狀位觀克氏針的位置要偏于 離骨關節(jié)面;空心釘固定時

12、，作為導向作用的克氏針在矢狀位一定要 位離骨正中。術前選擇聚離器的規(guī)格要略小一點，這樣可使其恢復記 憶后能緊緊抱合離骨。發(fā)現(xiàn)韻韌帶完全或嚴重斷裂，一定要在術中堅 強修補，必要吋可用內固定方法縫合于脛骨結節(jié)11-12。離骨骨折系關節(jié)內骨折，對其治療要求務必解剖復 位,而且允許在不影響骨折愈合的前提下盡可能早地開始屈伸活動膝 關節(jié)鍛煉。通過以上對比研究，這3種內固定方法均能滿足上述要求, 能使膝關節(jié)功能良好恢復。只是對粉碎嚴重的iiic型韻骨骨折，冃前 仍缺乏非常有效的治療辦法，對此需我們繼續(xù)努力探索。參考文獻1王鵬建，李超，張超,等.韻骨骨折的分型及臨床應用j中國 骨與關節(jié)損傷雜志,2007,

13、22 (8) : 656.2胥少汀，于學鈞,劉叔清，等改良張力帶鋼絲內固定治療離骨 骨折的實驗研究及臨床應用j 中華骨科雜志，1987,7(4) :3093陸裕樸，徐來堂部分切除治療離骨橫斷及端粉碎性骨折的 遠期療效j中華骨科雜志,1985,5(5) :280.4王亦堪韻骨骨折治療方法的選擇和評價j.骨與關節(jié)損傷 雜志，1995, 10(4) :2085邸晶磊，付敏，侯玉彩，等.自制離骨爪內固定治療離骨骨折49 例報告j骨與關節(jié)損傷雜志,2001, 16 (3) : 224.6楊君禮，史振滿,馬在松，等w形克氏針張力帶內固定治療離 骨骨折j骨與關節(jié)損傷雜志,2001, 16(5) :387.7茍景躍，李幫春,劉遠祿，等國產pdlla可吸收螺釘與pds縫 線張力帶固定治療離骨骨折j中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005, 20(10) :7108 carpenter je, kasman ra, patel n, et al. biomechanical evaluation of current patella fracture fixationtechniquesjj orthop trauma, 1997, 11:351.