返崗人員防控調查模板

1、楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間

2、常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳

3、嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日

4、楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間

5、常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳

6、嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日

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8、常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過重點地區(qū)？到達地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內容屬實，無隱瞞謊報。因隱瞞造成任何后果由本人負責！本人簽字：單位負責人簽字：年月日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調查表單位泰州永強勞務有限公司姓名聯系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達地址：省市區(qū)/ 縣鎮(zhèn)（街道）春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經過