醫(yī)療機構申請變更登記注冊書67308

1、醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱 (章)登 記 號（醫(yī)療機構代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負責人)申請日期 年 月 日批準文號 字( )第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構變更登記注冊時專用。2醫(yī)療機構代碼為22位碼。3批準文號：由省、市（地）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號填寫。4登記號：即醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上的登記號。5申請日期：即此表填寫完畢報登記機關進行變更的日期。6醫(yī)療機構變更名稱、地址、法定代表人或主要負責人、經(jīng)營性質(zhì)、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）、特殊診療項目、業(yè)務科室中的任何一項時

2、，都必須向登記機關申請?zhí)顚戓t(yī)療機構申請變更登記注冊書。7申請變更登記事項：原核準登記事項必須逐項填寫，不可有空；申請變更登記事項只填寫變更事項。8申請變更登記提交如下文件：醫(yī)療機構申請變更登記注冊書。原醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及副本、凡變更項目都需提供相對應的有效力的變更證明文件，并將所提供的文件、證件逐項列于此欄中。如：變更法定代表人（主要負責人）：需提供A原法定代表人（主要負責人）的免職證明；B現(xiàn)任法定代表人（主要負責人）的任職證明。此二項證明由該醫(yī)療機構的上級主管部門出具；變更診療科目：要出具新開展科目的設備情況和管理技術人員名錄及有關資格證書復印件。9填寫變更登記理由：填寫所變更的項目即可。

3、10上級主管部門簽署意見：由設置單位填寫。11受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記和核準變更登記事項由縣（市、區(qū)）以上衛(wèi)生行政部門填寫。12核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時，由領證人填寫本表中領證人簽字，領證日期、聯(lián)系地址、電話欄，其余各項由發(fā)證人填寫。服務提供過程記錄受理意見簽名： 日期： 承辦意見上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：審核意見醫(yī)政科長上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：分管副局長上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：局

4、 長批 準上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)類 別服 務 對 象服 務 方 式診療科目一床位(牙椅)備注提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1醫(yī)療機構申請變更登記注冊書 2申請變更登記報告 3醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或使用證明(含房屋建筑平面圖)4驗資證明、資產(chǎn)評估報告 5醫(yī)療機構規(guī)章制度、技術操作規(guī)程 6醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人以及科室負責人名錄和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件 7. 變更法定代表人需提供擬任醫(yī)療機構法定代表

5、人任職證明、醫(yī)療機構法定代表人（或主要負責人）簽字表 8合伙辦醫(yī)合同書 9、股份制醫(yī)療機構組織章程 申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機構地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）核準變更登記事項登記號： 核 準 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)類別服務對象服務方式診療科目床位(牙椅)備注:核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號（醫(yī)療機構代碼）核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機構登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字: 年 月 日備 注附件1醫(yī)療機構法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機構管理條例實施細則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：特此證明人事主管部門（章） 上級主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件附件2醫(yī)療機構法定代表人（或主要負責人）簽字表姓 名性別出生年月專業(yè)職務最高學歷職