交叉韌帶損傷大病歷入院記錄

1、精品文檔XXX已婚女性XXX35 歲無農(nóng)民2013-02-26，10 :10漢族2013-02-26，15 :00河北邯鄲患者本人右膝摔傷、行走不穩(wěn)伴關(guān)節(jié)絞鎖約 30 余年，加重 2 年?；颊呒s于 30 年前活動(dòng)時(shí)摔倒，傷及右膝關(guān)節(jié)，右膝部腫痛，自述未予 特殊治療（具體不詳），繼續(xù)日?；顒?dòng)與生活?；颊咦杂X右膝行走時(shí)不適、行走 不穩(wěn)，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，活動(dòng)后能自行解鎖。近2 年右膝不適癥狀加重，為進(jìn)一步診治來我院，行 MRI 檢查示，右膝交叉韌帶未見，膝關(guān)節(jié) 對(duì)位不良，右膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂。門診查體后以：“右膝交叉韌帶損傷”收 入院。患者自受傷以來，一般情況良好，飲食及大小便未見明

2、顯異常。以上病史是否屬實(shí)：既往史：體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病病史；無肝炎、結(jié)核等傳染 病史；無其他外傷史及手術(shù)史，無藥物過敏史。無異常出血史及輸血史。個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)兀吹竭^疫區(qū)、牧區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無性病及冶游史。5-7月經(jīng)婚育史：15，末次月經(jīng) 2013-02-12，孕 1 產(chǎn) 1,丈夫及 1 兒子28-30 均體健。精品文檔家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。體格檢查T: 36.5 CP： 72 次/ 分R: 18 次/ 分 BP: 126/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜未見明顯黃染 及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。頭顱無畸形，

3、眼瞼無浮腫，結(jié)膜無 充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無畸形，無異常 分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟無抵抗，未見異 常頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓外觀未 見明顯畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，未及胸膜摩擦感；雙肺叩診清音，肺肝濁音 界位于右鎖骨中線第 5 肋間，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前 區(qū)未見異常隆起，未觸及震顫，心界不大；心率 72 次/分，心律齊，心音有力， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng) 波。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及明確包塊；肝、脾未觸及腫 大，全腹

4、叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），聽診腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器 未見明顯異常。脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突及棘旁無壓痛及叩擊痛， 活動(dòng)正常。雙上肢及左下肢未見明顯畸形，活動(dòng)未見明顯異常（右下肢詳見專 科檢查）。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在，雙側(cè)跟腱反射存在，腹壁反射存在。 雙側(cè)巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。專科檢查右膝外翻，未見明顯腫脹，皮膚完整，皮溫正常，右膝無明顯壓痛，右膝 活動(dòng)度 0 -0 -120。，浮髕試驗(yàn)（-），壓髕試驗(yàn)（-），研髕試驗(yàn)（-），內(nèi)翻 應(yīng)力試驗(yàn)（-），外翻應(yīng)力試驗(yàn)（士），Lachman 試驗(yàn)（+），抽屜試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)?征（+） ,搖擺試驗(yàn)（+）。右足趾活動(dòng)及末梢血運(yùn)正常，感覺正常。右髖、踝關(guān) 節(jié)未見明顯異常。右膝 MRI 片(2011-06-06 ; 9056922)示右膝諸骨未見著變；內(nèi)側(cè)半月板 后角、精品文檔外側(cè)半月板前后角內(nèi)可見高信號(hào)；前、后交叉韌帶未見到，內(nèi)外側(cè)副韌 帶形態(tài)、信號(hào)未見異常；右膝關(guān)節(jié)腔、髕