衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材.

1、衛(wèi)生部冠脈介入培訓(xùn)教材第一章 介入診斷和治療中的放射防護(hù)一 放射線損傷 確定效應(yīng) 與所接受的輻射劑量相關(guān)，并存在閾值劑量概念，人體分次接受相當(dāng)于閾值劑量的X線輻射，可不出現(xiàn)確定效應(yīng)；因此確定效應(yīng)的閾值劑量通常指單次電離輻射致放射線損傷的閾值劑量。這一閾值劑量并不適用于累積劑量，即使患者接受多次介入性診斷和治療的累積劑量達(dá)到或超過閾值劑量，可不出現(xiàn)明顯的放射線損傷。皮膚損害、白內(nèi)障等屬于確定效應(yīng)。隨機(jī)效應(yīng)在自然界中呈概率分布，其嚴(yán)重程度與照射劑量并不相關(guān)，不存在閾值劑量的概念。誘發(fā)腫瘤以及可遺傳的基因異常屬于隨機(jī)效應(yīng)。隨機(jī)效應(yīng)出現(xiàn)的概率隨輻射劑量的增加而增加。隨機(jī)效應(yīng)與累積劑量有關(guān)，因此，雖然多

2、次接受相同劑量的電離輻射可以較少確定效應(yīng)，但并不能減少隨機(jī)效應(yīng)。二 放射防護(hù)的基本知識 （一）X線成像原理X線是一種電離輻射，其光子能量約為可見光的5000-7500倍，因此產(chǎn)生與可見光不同的生物學(xué)效應(yīng)。X線光子具有穿透性，可不同程度地穿透人體的不同組織。X線在人體內(nèi)衰減的程度不僅與X線光子的能量有關(guān)，還與人體組織內(nèi)的化學(xué)組成、密度和厚度有關(guān)。X線光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。（二）接入性診斷和操作中X線成像過程1X線的產(chǎn)生 X線管有陰極、陽極；在陰陽電極間電場的作用下，陰極發(fā)射的電子加速向陽極移動并高速撞擊陽極金屬，電子能量的一小部分轉(zhuǎn)換為X線。陰極電流（mA）決

3、定陰極釋放的電子數(shù)量；陰陽極間的電壓（kV）決定電子撞擊陽極的速率。因此陰極電流決定X線光子的數(shù)量，X線管電壓決定X線光子的能量。2X線在人體的衰減及影響成像的因素（1）X線管電壓；（2）X線管電量；（3）X線光束濾過；（4）散射；（5）減少圖像噪聲；三 如何減少）X線對患者和介入人員的放射線損傷（一）設(shè)備參數(shù) 相關(guān)參數(shù)涉及電壓、電流量、記錄幀數(shù)等；現(xiàn)階段使用的X線接受裝置有兩種類型：影像增強(qiáng)器和平板探測器。（1）X線脈沖頻率；（2）控制圖像的放大倍數(shù)；X線成像系統(tǒng)的輻射劑量因放大倍數(shù)的增加而增加。（二）介入人員操作時的可控性因素1減少透視及影像采集時間；2使用遮光器；3控制透視和攝影時的輻射

4、劑量；4調(diào)整X線接收裝置和球管的位置；5控制投照角度；6增加與輻射源之間的距離；7合理應(yīng)用屏蔽；8監(jiān)測患者輻射劑量（三）患者因素患者體重增加，輻射劑量增加，入口處皮膚照射劑量增加；產(chǎn)生散射增加。遵循ALARA原則： As Low As Reasonably Achievable.第二章 冠狀動脈造影一 X線成像以及X線防護(hù)（一）X線成像簡介心血管造影機(jī)分為傳統(tǒng)型心血管造影機(jī)和全數(shù)字式心血管造影機(jī)。所謂減影技術(shù)就是將人體同一部位的兩幀影像相減，從而得出他們的差值部分；不含造影劑的影像稱為掩模像或蒙片，注入造影劑后得到的影像成為造影像或充盈像。廣義地說，掩模像是要去減造影像的影像，而造影像則是被減

5、去的影像，相減后得到的影像是減影像。DSA系統(tǒng)包括X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線管、高壓發(fā)生器、影像增強(qiáng)器、光學(xué)系統(tǒng)、電視攝像機(jī)和監(jiān)視器；機(jī)械系統(tǒng)。包括機(jī)架和檢查床，機(jī)架和床機(jī)架由C、U、雙C等形臂、L+C形臂；影像數(shù)據(jù)采集和存儲系統(tǒng)；計算機(jī)系統(tǒng)；（二）X線防護(hù)X線防護(hù)的原則包括：1.輻射實(shí)踐的正當(dāng)化；2.防護(hù)水平最優(yōu)化；3. 個人劑量限值；X線防護(hù)的的一般方法：1. 縮短受照時間；2. 增大與X線源的距離； 3. 屏蔽防護(hù)；屏蔽就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物，從而減弱或消除X線對人體的危害。（三）導(dǎo)管室的設(shè)備1大型X線心血管造影系統(tǒng)；2生命體征監(jiān)測系統(tǒng)；血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)

6、、心電監(jiān)護(hù)儀、活化凝血時間測定儀等；3輔助檢查設(shè)備：血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等；4冠脈檢查和治療用設(shè)備；包括各種造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、支架、球囊等；5急救設(shè)備：包括搶救藥品、臨時起搏器、心臟除顫器、主動脈球囊反搏；6防護(hù)設(shè)備：鉛衣等；7其他輔助設(shè)備；二 冠狀動脈造影手術(shù)過程（一）冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的主要目的是明確有無冠狀動脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后。有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無效或者通過無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者應(yīng)行冠狀動脈造影術(shù)；對擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者，也應(yīng)新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險因素和不典型心絞痛癥狀的患者；

7、 不穩(wěn)定心絞痛（UAP）的危險分層高危中危低危至少符合以下一項(xiàng)無高危因素，但符合以下條件無高中危因素，但符合以下條件持續(xù)進(jìn)行性胸痛（>20min）已緩解的持續(xù)（>20min）靜息APAP發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度或持續(xù)時間增加肺水腫靜息AP（>20min，休息或含化TG可緩解）低運(yùn)動負(fù)荷即誘發(fā)的心絞痛靜息AP伴ST段動態(tài)改變>1mm臥位心絞痛住院前2周至2個月內(nèi)新出現(xiàn)的AP伴有新出現(xiàn)的或原有MV反流雜音增強(qiáng)的AP伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無變化伴有S3或新出現(xiàn)的啰音或原有啰音增加的心絞痛2周內(nèi)新出現(xiàn)CCS 或級心絞痛伴有低血壓的心絞痛病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低1mm

8、年齡>65歲（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括：1不能解釋的發(fā)熱；2未治療的感染；3血紅蛋白<80g/L的嚴(yán)重貧血；4嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；5嚴(yán)重活動性出血；6尚未控制的嚴(yán)重高血壓；7洋地黃中毒；8既往有造影劑過敏但事先未使用過糖皮質(zhì)激素治療的患者；9活動性卒中患者；（三）冠脈造影的路徑1股動脈途徑 采用搏動最強(qiáng)側(cè)的股動脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果 股動脈在一周之內(nèi)曾被穿刺過，可選用對側(cè)股動脈；超過一個月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈前壁。穿刺部位位于股總動脈這一點(diǎn)非常重要；解剖標(biāo)志和放射標(biāo)志有助

9、于確定股動脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3交界部位，這個部位的動脈入路通常位于股總動脈處。2橈動脈途徑（1）Allen試驗(yàn) Allen試驗(yàn)用于在橈動脈穿刺前評價手掌是否存在雙重血供及其程度。同時壓迫一只手的橈動脈和尺動脈30-60秒，隨后解除對尺動脈的壓迫，如解除后10秒內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)為正常，表明有良好的雙重血供；經(jīng)橈動脈途徑的禁忌癥絕對禁忌證：Allen試驗(yàn)異常；已知末梢動脈有阻塞性病變；需要大鞘管（>8F）；雷諾現(xiàn)象；Buerger病；橈動脈作為搭橋或透析用血管；相對禁忌癥 對側(cè)IMA移植；（2）橈動脈鞘管植入技術(shù)1手臂外展70°且

10、手腕過伸，充分顯露橈動脈；22%利多卡因局麻。在腕屈側(cè)橫紋近端2-3cm處進(jìn)行橈動脈插管；3采用2cm的21號針頭距莖突1cm呈45°進(jìn)行穿刺；4一旦有搏動性回血，向前送入30-50cm軟頭0.025英寸的直或成角導(dǎo)絲致肱動脈；5采用4-5F擴(kuò)張管預(yù)擴(kuò)張橈動脈；隨后通過0.036英寸的J型導(dǎo)絲植入6-7F動脈鞘；6動脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；（3）橈動脈鞘管拔除和止血 術(shù)后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時后可解除壓力；（四）冠狀動脈解剖以及冠脈造影投照體位1左主干動脈解剖前降支的主要分支為對角支和間隔支。間隔支大約呈90°從前降支分出，不同患者，間隔

11、支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對角支經(jīng)過心臟的前側(cè)面，其數(shù)量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有1-3根對角支，僅有1%的患者沒有對角支；如果在造影中沒有發(fā)現(xiàn)對角支，應(yīng)高度懷疑對角支閉塞。觀察對角支起始部通常選用左肩位（左前斜60°+ 頭位30°）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類患者的右冠狀動脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下經(jīng)過左房間溝斌發(fā)出1-3根鈍緣支，供應(yīng)左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)

12、小?；匦б舶l(fā)出1-2根心房支，這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2右冠狀動脈解剖右冠狀動脈起源于主動脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動脈向下經(jīng)過右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動脈的第一個分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動脈口或開口2-3cm處，并向前、向上經(jīng)過右室流出道朝向前降支。右冠狀動脈第二個分支為竇房結(jié)動脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經(jīng)過，并發(fā)出若干細(xì)小的下

13、間隔支。在房室交叉部附近，右冠狀動脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動脈，并向上供應(yīng)房室結(jié)。3冠狀動脈旁路血管解剖從主動脈至右冠狀動脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈的右前側(cè)壁，距離右冠狀動脈竇上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動脈左前側(cè)壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；左內(nèi)乳動脈起源于左鎖骨下動脈，距左鎖骨下動脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動脈。4冠狀動脈造影的投照體位以充分暴露為原則，即時冠脈造影正常的患者，也應(yīng)該進(jìn)行多角度投照。（五）冠狀動脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管

14、，有些病變可以使用多功能管。在進(jìn)行冠脈造影時，必須確保造影導(dǎo)管內(nèi)沒有任何氣體，以防止空氣栓塞得發(fā)生，同時需要嚴(yán)密觀察冠脈內(nèi)壓力的變化。1Judkins導(dǎo)管 根據(jù)第一彎曲至第二彎曲的長度，分為3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同類項(xiàng)。常用的為Judkins4.0。分為Judkins 左、右；左Judkins導(dǎo)管可自行進(jìn)入或稍作調(diào)整即可進(jìn)入左冠脈開口；右Judkins導(dǎo)管需要放置至右冠竇底部緩慢順時針旋轉(zhuǎn)并回撤而進(jìn)入。在進(jìn)行冠脈造影時，必須嚴(yán)密觀察冠狀動脈內(nèi)壓力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低，必須將造影導(dǎo)管撤離冠脈口。當(dāng)造影導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口時，應(yīng)冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴(yán)重不同軸時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整

15、。在行冠脈造影時，注射造影劑應(yīng)當(dāng)勻速中速注射，在行左冠狀動脈造影時，每次需要4-6mL造影劑，在行右冠狀動脈造影時，每次需要3-5mL，如果右冠細(xì)小，不宜快速注射過多的造影劑，以防室顫的發(fā)生。2Amplatz導(dǎo)管當(dāng)主動脈高度擴(kuò)張或者冠脈開口異常時，Judkins導(dǎo)管不能到位，可選用Amplatz導(dǎo)管。Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動脈根部，因此Amplatz導(dǎo)管可以旋轉(zhuǎn)到360°的任何一點(diǎn)。Amplatz導(dǎo)管可分為左、右兩大類，可分為、等種類。一般多采用Amplatz導(dǎo)管進(jìn)行冠脈造影。步驟：沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動脈，推送導(dǎo)管使之坐在Vals

16、alva竇內(nèi)，然后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進(jìn)入左或右冠狀動脈口；撤離Amplatz導(dǎo)管時，應(yīng)當(dāng)注意：推送Amplatz導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝下并有深插進(jìn)入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導(dǎo)管時，應(yīng)有稍向前推送的動作，然后緩慢小角度旋轉(zhuǎn)Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。3橋血管造影（1）大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動脈的側(cè)壁，左前降支靜脈旁路的開口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時通常采用右前斜30°位置，將右Judkins導(dǎo)管的尖端順鐘

17、向轉(zhuǎn)向升主動脈的前側(cè)方，導(dǎo)管的尖端指向圖像的右側(cè)，上下移動導(dǎo)管，便可以進(jìn)入大隱靜脈橋血管-左前降支或者大隱靜脈橋血管-回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影：當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進(jìn)入升主動脈時很容易自動跳入靜脈橋血管，此時術(shù)者感覺到導(dǎo)管被卡在升主動脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左前斜45°，將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動脈的前壁，順升主動脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠靜脈橋血管。（2）內(nèi)乳動脈造影左內(nèi)乳動脈造影分為兩個步驟：首先將導(dǎo)管送入左鎖骨下動脈；然后將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳動脈。右Judkins是最常用的導(dǎo)管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導(dǎo)管行內(nèi)乳動脈造影，第一步：取

18、小角度右前斜或后前位。將右Judkins導(dǎo)管置于主動脈弓處，其尖端朝下，然后逆時針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管彈入左鎖骨下動脈；第二步：如果沒有阻力，可在小角度左前斜或后前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動脈開口，順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端向下，再將導(dǎo)管回撤，回撤過程中導(dǎo)管的頭端便可落入左內(nèi)乳動脈的開口。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動脈的可能，建議在導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲送至腋動脈，然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動脈的開口便注射造影劑，同時迅速移動造影床，緊跟左內(nèi)乳動脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導(dǎo)管找不到左內(nèi)乳動脈，可選用左右Judkins導(dǎo)

19、管，此導(dǎo)管的尖端呈90°，可鉤住內(nèi)乳動脈。在行內(nèi)乳動脈造影時，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內(nèi)消失。4左室造影常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進(jìn)行左室造影；一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影；在右前斜30°將豬尾導(dǎo)管推送至主動脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈向上，然后輕輕推送導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室。有時豬尾巴導(dǎo)管無法進(jìn)入左室，可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至主動脈根部，并使圈彎向上，后撤導(dǎo)引鋼絲，造影管也可以跳進(jìn)左心室。也可以先將導(dǎo)引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。體位：（1）右前斜30°：觀察高側(cè)壁、前臂、心尖部和下壁室壁運(yùn)動； （2）左前斜45°-60

20、°加頭位20°-30°:觀察側(cè)壁和室間隔室壁運(yùn)動。 左前斜45°加頭位30°：四腔心，可觀察室間隔后1/3處的室壁運(yùn)動。 左前斜60°加頭位30°：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。左室室壁運(yùn)動異?？煞譃槭冶谶\(yùn)動低下、室壁運(yùn)動消失、室壁瘤、反常室壁運(yùn)動和室壁運(yùn)動不同步。室壁運(yùn)動低下：左室壁某一壁段的運(yùn)動減弱但沒有完全消失，又稱收縮無力或收縮低下；室壁運(yùn)動消失：左室壁某一壁段的運(yùn)動完全消失；反常室壁運(yùn)動：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；左室造影的并發(fā)癥：心律失常 室速室顫；心肌染色 多為一過性；空氣栓塞；三、冠脈

21、造影病變分析（一）冠狀動脈狹窄狹窄的評估可以通過肉眼、量化冠狀動脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進(jìn)行。冠狀動脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來表示。肉眼評估時多用直徑減少百分比表示；直徑狹窄50%，相當(dāng)于面積狹窄75%；大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通常可以認(rèn)為在運(yùn)動中誘發(fā)血流下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時血流下降；如果一根血管有數(shù)個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應(yīng)。如在前降支只有一個50%的狹窄，可能沒有很多臨床癥狀，但如果有兩個以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數(shù)個不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn)。如果狹窄程度相同

22、，長管狀狹窄對血流的影響大于局限性病變。 根據(jù)ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為B1、B2型（僅符合一項(xiàng)B型病變的為B1型，符合2項(xiàng)或以上的B型病變特征的為B2型）。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性病變（<10mm）長管狀病變（1020mm）彌漫性病變（>20mm）向心型病變離心型病變近段血管過度扭曲的病變非成角病變（<45°）近段血管中度扭曲病變嚴(yán)重成角病變（>90°）較少或無鈣化病變中度成角病變（>45°90°）大于3個月的閉塞病變和（或）出現(xiàn)橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至

23、重度鈣化病變非開口病變小于3個月的閉塞病變無法對主要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變主要分支血管未受累病變開口病變非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變（二）鈣化 冠狀動脈造影對鈣化的識別低于IVUS。一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走形的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度；（三）潰瘍 多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其造影表現(xiàn)為“龕影”；（四）瘤樣擴(kuò)張 冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張和冠狀動脈粥樣硬化一樣也是動脈粥樣硬化的結(jié)果，但也見于冠狀動脈炎。在冠狀動脈造影時表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。（五）夾層自發(fā)性夾層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預(yù)擴(kuò)張病變時，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾層。有時在造影時也會發(fā)生

24、冠脈夾層。根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)；B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。（六）血栓 血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對較小血栓的識別敏感性較低；（七）心肌橋 心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟的收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復(fù)正?；蚴軌撼潭?/p>

25、減輕。與冠狀動脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會更加明顯。心肌橋多見于前降支中段，但是在對角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。（八）冠狀動脈痙攣 在冠脈造影過程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，同時伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀，原因多為造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致。當(dāng)懷疑冠脈痙攣時，應(yīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照體位進(jìn)行冠脈造影；（九）冠狀動脈瘺 大部分冠狀動脈瘺患者無任何臨床癥狀。但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動脈瘺破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠狀動脈瘺引流入右心室，26%引流入右心房，1

26、7%引流入肺動脈，3%引流入左心室，1%引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實(shí)冠狀動脈瘺的唯一方法。（十）冠狀動脈起源異常冠狀動脈起源異常在總?cè)巳旱陌l(fā)生率為0.6%1.3%，包括左冠狀動脈起源于肺動脈，做冠狀動脈開口于右冠狀竇，右冠狀動脈起源于左冠狀竇，回旋支起源于右冠狀竇；左冠脈起源于肺動脈的患者大多數(shù)在早期即出現(xiàn)心肌缺血癥狀，僅有約25%患者可以存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭，主動脈造影可以發(fā)現(xiàn)粗大的右冠狀動脈，同時發(fā)出側(cè)枝供應(yīng)左冠狀動脈。左冠狀動脈開口于右冠狀竇在冠脈開口異常的患者中所占比例為1.3%，是最常見的冠脈起源異常類型之一，其可導(dǎo)致心源性猝死、心肌缺血和充

27、血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四種：1. 沿前壁走行。左冠狀動脈在右室流出道之前轉(zhuǎn)向前壁行走；2. 動脈間行走。左冠狀動脈走行于大血管、主動脈、肺動脈間，該類型的預(yù)后最差，猝死發(fā)生率最高（大于50%）；3. 沿室間隔走行；4. 沿后壁走行。左冠狀動脈在主動脈之后沿后下方走行。四 冠狀動脈造影的并發(fā)癥及其防治（一）穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。其中出血和血腫是最常見的穿刺并發(fā)癥；穿刺部位不當(dāng)是其最常見的原因，尤其是穿刺部位過高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腹膜后血腫。當(dāng)周圍組織的血腫與動脈有異常的溝通，即形成假性動

28、脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動性腫塊，聽診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時穿透股動脈和股靜脈，則形成動靜脈瘺。大多數(shù)動靜脈瘺可以在穿刺部聽到血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈之間有交通的通道即可確診。為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行股動脈穿刺。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時，應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。極個別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。如果出現(xiàn)假性動脈瘤，可以在血管多普勒超聲引導(dǎo)下，壓迫假性動脈瘤頸部。當(dāng)穿刺點(diǎn)無血液流動信號

29、時，加壓包扎24-48小時。損失較小的動靜脈瘺，其處理方式與假性動脈瘤類似，對于較大的動靜脈瘺，局部壓迫往往不能使動靜脈瘺閉合，可行血管外科手術(shù)治療。（二）栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。造影導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲都是異物，其表面可能形成血栓，血栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器的栓塞，其中以腦栓塞最為常見。另外由于腹主動脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當(dāng)操作不當(dāng)，使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞?？諝馑ㄈl(fā)癥略為常見。多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致。少量氣栓患者可能不出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者可能出現(xiàn)一過性胸悶，但是當(dāng)氣體量超過1mL時，氣栓可能會阻斷血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)

30、致惡性心律失常，甚至死亡。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，造影前應(yīng)充分肝素化（常規(guī)經(jīng)股動脈給與肝素2000-3000U），如造影時間超過1小時，應(yīng)追加2000U。必須在X線透視下小心輕柔的送入器械，如遇到阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入導(dǎo)絲前，必須認(rèn)真擦洗，食用后將其浸泡在肝素鹽水中。在造影劑注射前，必須確保整個造影系統(tǒng)中充分排氣。（三）冠狀動脈開口夾層冠狀動脈開口夾層多是由于操作不當(dāng)所致（如造影導(dǎo)管與冠狀動脈未同軸、暴力操作造影器械等），造影導(dǎo)管或在極個別情況下導(dǎo)引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜，可出現(xiàn)冠脈開口夾層，甚至導(dǎo)致血管急性閉塞。在行冠狀動脈造影時，應(yīng)該密切觀察冠脈壓力，當(dāng)出現(xiàn)“

31、左室化”壓力或壓力明顯下降，說明導(dǎo)管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S性不好，此時不宜注射造影劑，以防夾層或心律失常的發(fā)生。這時應(yīng)撤出導(dǎo)管，重新調(diào)整造影導(dǎo)管尖端的德位置，使其與冠脈同軸。（四）造影劑相關(guān)并發(fā)癥造影劑并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、心功能不全和造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）。由于近年來非離子型造影劑的廣泛使用，過敏反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。由于CIN（血清肌酐增加>25%或者其絕對值增加超過0.5mg/dL）明顯增加住院期間和隨訪期間不良事件。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率<1%，但是既往有腎功能不全的患者其發(fā)生率為5.5%，而腎功能不全同

32、時合并糖尿病者，其發(fā)病率為5。CIN的預(yù)后不佳：住院期間死亡率為10%-15%，隨訪期間死亡率為50%-70%。造影劑腎病通常在給予造影劑后24-48小時發(fā)生，血清肌酐57天后達(dá)到峰值，大多數(shù)患者于710天恢復(fù)正常。最近，Mehran對CIN的預(yù)測因子進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析，制定了CIN的危險積分，當(dāng)積分>16分時，發(fā)生CIN的危險為57.3%，透析的危險增加12.6%。表現(xiàn)得分 累計危險積分CIN危險透析危險低血壓5分IABP5分5分7.5%0.04%CHF5分年齡>75歲5分610分14%0.12%貧血4分糖尿病3分11-16分26.1%1.09%造影劑用量每100ml記1分血清Cr

33、>1.5mg/dL4分16分57.3%累計12.6%或eGFR < 60ml/(min*1.73m2)2分：40-604分：20-406分：<20目前預(yù)防CIN的措施包括：1. 充分水化（0.9%或0.45%氯化鈉，0.5-1ml/Kg/h，術(shù)前3-6小時開始靜脈滴注，并在術(shù)后6-12小時繼續(xù)），或者是用碳酸氫鈉；2. 口服N-乙酰半胱氨酸；3. 使用等滲造影劑（碘克沙醇）。第三章 血管內(nèi)超聲及其他冠脈顯影技術(shù)冠脈造影技術(shù)利用對比劑充填的管腔輪廓的改變間接反應(yīng)冠狀動脈壁上的病變，對管腔狹窄程度的判斷依賴鄰近正常的參照血管，而動脈粥樣硬化病變常為彌漫性，被作為參照的血管節(jié)段的冠

34、脈往往存在粥樣硬化病變，加上在病變的發(fā)生發(fā)展過程中血管本身常以重構(gòu)的方式發(fā)生擴(kuò)大（正性重構(gòu)）或攣縮（負(fù)性重構(gòu)），因此冠狀動脈造影技術(shù)無論在定性還是定量評價冠狀動脈粥樣硬化病變方面均存在方法學(xué)上的局限性。冠狀動脈內(nèi)超聲（coronary intravascular ultrasound,IVUS）是近年來發(fā)展起來的新型的超聲顯像技術(shù)，其研究始于20世紀(jì)60年代直到80年代中期才取得較大進(jìn)展，90年代初應(yīng)用于臨床，解決了常規(guī)冠狀動脈造影的不足,它對冠狀動脈血管可360°橫截面顯像，研究表明，冠狀動脈內(nèi)超聲可以清晰顯示血管腔形態(tài)、血管壁及粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征；可以精確測量血管腔徑及截面積

35、；了解粥樣斑塊形態(tài)及性質(zhì)比冠狀動脈造影具有明顯的優(yōu)越性，離體及在體研究均顯示IVUS評價管壁斑塊的組成成分與病理組織學(xué)組成高度一致性。首次實(shí)現(xiàn)在活體上對冠狀動脈進(jìn)行定性、定量顯像。其特點(diǎn)為直觀、準(zhǔn)確，被認(rèn)為是診斷冠心病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一 血管內(nèi)超聲顯像（一）儀器和成像原理 冠脈內(nèi)超聲主要由帶微型換能器探頭的導(dǎo)管和成像系統(tǒng)組成，超聲導(dǎo)管主要有兩種設(shè)計類型，即機(jī)械旋轉(zhuǎn)型和相控陣型，機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管缺點(diǎn)是如果在彎曲的血管段，驅(qū)動軸的不均勻轉(zhuǎn)動將導(dǎo)致圖像的變形以及連接晶體的導(dǎo)線產(chǎn)生的聲影引起圖像回聲的失落。相控陣型缺點(diǎn)圖像分辨率較機(jī)械探頭稍差，在導(dǎo)管周邊存在超聲的死區(qū)。IVUS導(dǎo)管頂端帶有微型化的壓電晶

36、體超聲換能器，即探頭（probe），當(dāng)受到交變電場激發(fā)時快速振動發(fā)出超聲波。超聲波在超聲介質(zhì)中呈束狀傳播，當(dāng)遇到具有不同聲阻抗（acoustic impedance）的兩種介質(zhì)的界面時它會產(chǎn)生散射（scattering）和反射（reflection），反射的超聲波碰擊壓電晶體時產(chǎn)生電信號，傳遞到圖像處理系統(tǒng)。根據(jù)超聲波在探頭與界面之間的往返時間和在介質(zhì)中的傳播速度可以計算出探頭與反射界面的距離。由于組織的性質(zhì)不同，對超聲的吸收和反射不同，不同組織之間存在聲學(xué)的界面，因此可以根據(jù)接收到的超聲信號的強(qiáng)弱以不同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度，這是IVUS二維超聲顯像的基本原理

37、。由于單一的換能器發(fā)出的超聲呈扇形，因此需要多個環(huán)形排列的換能器才能進(jìn)行360°的圖像成像，另一種方法是旋轉(zhuǎn)換能器或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頂端的反射鏡（圖1-2）。血管內(nèi)超聲多普勒檢查則是利用多普勒原理計算超聲波回聲的頻率變化（即頻移）來探測移動物體如血流的速度。 目前所用的IVUS儀器基本結(jié)構(gòu)相似，由IVUS超聲導(dǎo)管（ultrasound catheter）、導(dǎo)管回撤系統(tǒng)（pullback system）和超聲主機(jī)（imaging console）三部分構(gòu)成。 超聲導(dǎo)管  IVUS導(dǎo)管的種類有很多，一般可以根據(jù)靶血管來選擇超聲導(dǎo)管的外徑和頻率。超

38、聲導(dǎo)管直徑多為2.63.5F（0.871.17mm）適合于冠狀動脈或周圍血管(如腹主動脈)的成像需要，用于冠狀動脈內(nèi)的超聲導(dǎo)管直徑多為2.63.2F（0.871.07mm）。超聲導(dǎo)管的核心部件是安裝于導(dǎo)管頂端的壓電晶體換能器。一般來說，換能器發(fā)放的超聲頻率越高，其分辨力（resolution）越高，但穿透力（penetration）就越低。用于冠狀動脈內(nèi)顯像的超聲探頭的頻率較高（2045MHz），適合于近距離成像。軸向（axial）和側(cè)向（lateral）的分辨力（resolution）分別約為100120m和200250m，探測深度為820 mm，其分辨力和穿透力取得較好的平衡，能

39、對冠狀動脈病變提供高質(zhì)量的圖象。頻率過高時血液中紅細(xì)胞的大量散射可能產(chǎn)生較多的偽差，同時聲束的穿透力減低；而頻率較低的晶體其分辨力隨之下降，一般只用于心腔內(nèi)和主動脈內(nèi)的超聲顯像(9MHz）)。 根據(jù)超聲導(dǎo)管晶體換能器的構(gòu)成不同，IVUS導(dǎo)管主要分為兩種：機(jī)械旋轉(zhuǎn)型mechanically rotating transducer和電子相控陣型electronically  switched multi-element array transducer（圖1-1）。 圖1-1 IVUS導(dǎo)管模式圖 A 機(jī)械旋轉(zhuǎn)陣型；B 電子相控陣

40、型圖1-2波科IVUS導(dǎo)管（Atlantis SR Pro）外形圖圖1-3波科IVUS導(dǎo)管（Atlantis SR Pro）頂端放大圖1. 機(jī)械旋轉(zhuǎn)型：機(jī)械旋轉(zhuǎn)探頭利用外置的馬達(dá)和驅(qū)動軸旋轉(zhuǎn)安裝于導(dǎo)管頂端的單一壓電晶體換能器，旋轉(zhuǎn)速度通常為1800轉(zhuǎn)/分，可以每秒30幀的速度成像。目前所應(yīng)用的機(jī)械旋轉(zhuǎn)型超聲儀器主要為美國波士頓科學(xué)（Boston Scientific）公司的ClearView 和GALAXY 2系統(tǒng)，很快將會推出iLAB系統(tǒng)，操作更方便（圖1-2至圖1-4）。帶有超聲換能器的導(dǎo)管在保護(hù)鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可避免對血管的損傷，進(jìn)行檢查時，保護(hù)鞘保留在血管腔內(nèi)，啟動馬達(dá)旋

41、轉(zhuǎn)和回撤保護(hù)鞘內(nèi)的超聲導(dǎo)管。在將機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管送入體內(nèi)之前，一定要排除導(dǎo)管保護(hù)鞘內(nèi)的空氣，否則空氣會影響聲波的傳導(dǎo)而導(dǎo)致圖象質(zhì)量的明顯下降甚至圖像無法產(chǎn)生。目前所用的導(dǎo)管均采用單軌形式，經(jīng)0.014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲送入需要成像的節(jié)段。導(dǎo)管前端的單軌部分較短，導(dǎo)管也較柔軟，因此通過扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的能力相對較差，此時可因?qū)Ч艿牟痪鶆蛐D(zhuǎn)而產(chǎn)生圖像的變形，即不均勻旋轉(zhuǎn)偽像（non-uniform rotational distortion, NURD）；位于超聲探頭周圍的導(dǎo)絲也可被成像，即導(dǎo)絲偽像（guide-wire artifact），對這兩種情況應(yīng)加以識別。 2. 電子相控陣型：電子相控陣型

42、探頭采用環(huán)行安置于導(dǎo)管頂端的64個換能器，導(dǎo)引導(dǎo)絲的軌道作用較好，導(dǎo)管的推送能力較優(yōu)。目前由美國VALCANO公司(原為Endosonics公司)生產(chǎn)（圖1-5）。由于沒有活動的部分，電子相控陣型超聲導(dǎo)管不會產(chǎn)生NURD，但可能產(chǎn)生明顯的環(huán)暈偽像（ring-down artifact），需在導(dǎo)管探頭送出指引導(dǎo)管但在剛進(jìn)入冠狀動脈時加以去除此偽像。新一代的電子相控陣型血管內(nèi)超聲圖像質(zhì)量已有明顯的提高，與機(jī)械旋轉(zhuǎn)型無顯著的差別。利用相控陣型IVUS成像系統(tǒng)，還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同，標(biāo)上各種顏色，分別代表不同性質(zhì)的病變，即虛擬組織學(xué)成像（Virtual Histology，VH），可

43、進(jìn)一步明確斑塊的組織學(xué)成分，幫助識別不穩(wěn)定的病變。圖像處理系統(tǒng)負(fù)責(zé)將接收到的超聲信號處理后在熒光屏上實(shí)時顯示圖像，隨著技術(shù)的改進(jìn)，目前所用的圖像處理系統(tǒng)均有血管實(shí)時三維重建功能。要實(shí)現(xiàn)此功能，需要采用經(jīng)馬達(dá)控制的自動回撤系統(tǒng)，以0.51.0mm/s速度勻速回撤導(dǎo)管以采集系列的圖象，圖象處理系統(tǒng)可進(jìn)行不同矢狀面的血管縱軸成像，用于判斷病變的長度、累及范圍和與分支血管的關(guān)系。 回撤系統(tǒng)：隨著技術(shù)的改進(jìn)，目前所用的圖像處理系統(tǒng)均可以使用自動回撤系統(tǒng)（圖1-5）。設(shè)置基準(zhǔn)點(diǎn)（如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物）后自動回撤，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：1有助于日后回顧時能夠清楚地知道探頭所在位置；2便于序列研究時的前后

44、對比；3使用IVUS測量病變長度指導(dǎo)介入治療時，自動回撤系統(tǒng)是唯一準(zhǔn)確和可重復(fù)的方法。但自動回撤系統(tǒng)也有其局限性，尤其是冠狀動脈開口和分叉病變，狹窄最嚴(yán)重的部位往往只有0.5-2 mm。這種情況下，進(jìn)行機(jī)械自動回撤以后還需要對嚴(yán)重狹窄部位進(jìn)行手工回撤檢查以便仔細(xì)觀察。通過恒速馬達(dá)勻速回撤導(dǎo)管，行進(jìn)速度可控制在0.51.0 mm/s之間，多數(shù)使用0.5 mm/s。對采集到的系列圖像進(jìn)行處理，并實(shí)時進(jìn)行血管三維重建。 超聲主機(jī)：通過電子線路控制超聲導(dǎo)管頂端的晶體發(fā)射和接收超聲信號，并對接收到的超聲信號進(jìn)行處理，在熒光屏上實(shí)時顯示血管的橫斷面超聲圖像（圖1-7

45、和圖1-8）。通過成像主機(jī)可以選擇超聲導(dǎo)管的類型、頻率和測量深度，并由鍵盤輸入病人的有關(guān)信息，還可以進(jìn)行二維圖像定量分析，測量血管的直徑和面積。所有圖像可采用錄像帶和數(shù)字化光盤進(jìn)行記錄和保存，以便回放分析，均配備打印設(shè)備。（二）操作方法（1） IVUS導(dǎo)管推送過程通過0.014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲（guidewire）將IVUS導(dǎo)管送至靶病變部位的遠(yuǎn)端，操作方法與快速交換PTCA球囊導(dǎo)管基本相同。（2）圖像方位的確定進(jìn)行序列檢查（serial studies），軸向標(biāo)志物的選擇非常重要，軸向標(biāo)志物可以選擇在血管內(nèi)，也可以選擇在血管周圍（如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物）。Hausmann等人通過對2

46、207例IVUS檢查的分析認(rèn)為，IVUS導(dǎo)管經(jīng)由左主干（LM）進(jìn)入前降支（LAD）或回旋支（LCX）之前就應(yīng)確定圖像的方位。進(jìn)入LAD，LCX應(yīng)位于9點(diǎn)的位置；進(jìn)入LCX，LAD應(yīng)位于3點(diǎn)的位置。根據(jù)這個定位，進(jìn)入LAD，對角支應(yīng)位于圖像左邊8-12點(diǎn)之間，間隔支應(yīng)位于圖像下方2-8點(diǎn)的位置；進(jìn)入LCX，鈍緣支應(yīng)位于圖像右邊12-6點(diǎn)的位置。圖像方位確定以后將IVUS導(dǎo)管送入靶病變遠(yuǎn)端，圖像質(zhì)量調(diào)整到最佳，然后開始錄像。（3） IVUS導(dǎo)管回撤過程一般采用從遠(yuǎn)端往近端以一定的速度連續(xù)回撤（手動或自動）的方法進(jìn)行檢查，然后對感興趣的部位再進(jìn)行手動重點(diǎn)檢查，尤其是在使用自動回撤裝置時中間不要隨意停

47、頓，否則會影響重建的圖像的準(zhǔn)確性，將圖像記錄在光盤或錄像帶上，可供事后分析。通過自動回撤（速度一般為0.5-1 mm/s）裝置，可計算測量觀察血管段的長度。    通過上述操作過程可以觀察到血管內(nèi)及血管壁的情況，進(jìn)行一系列的定性和定量分析，明確冠狀動脈硬化斑塊的特性，測量血管和斑塊的徑線，計算血管狹窄程度和觀察血管段長度。 （三）操作過程中的注意事項(xiàng)由于IVUS導(dǎo)管本身具有一定的直徑，在冠脈狹窄病變嚴(yán)重時會明顯加重或誘發(fā)心肌缺血，在檢查時需要注意檢測患者的病情包括壓力、心電圖和癥狀等，尤其是左主干或開口部位病變嚴(yán)重時需要控制檢查時間，防止冠脈堵塞造成嚴(yán)重后果。機(jī)械

48、旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管排出空氣的操作必須在體外進(jìn)行?；爻穼?dǎo)管過程中Y形止血閥不宜旋的過緊，需要注意保持指引導(dǎo)絲位置的固定，尤其是回撤相控陣型IVUS導(dǎo)管時。冠脈內(nèi)注射200ug硝酸甘油可以減少導(dǎo)管刺激可能誘發(fā)的血管痙攣。加用3000u肝素可預(yù)防血栓的形成。1. IVUS導(dǎo)管外徑比多數(shù)PTCA球囊導(dǎo)管大，因此對扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的通過能力較差，因此在操作過程中導(dǎo)引導(dǎo)管需要保持相對固定以提供較好的支撐力；2. 導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端需置于靶病變遠(yuǎn)端，而IVUS導(dǎo)管不能載于導(dǎo)引導(dǎo)絲軟垂的尖端向前推送，而且為便于IVUS導(dǎo)管通過扭曲和狹窄病變，應(yīng)選用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲；3. 為了避免血管損傷，IVUS導(dǎo)管應(yīng)該盡量避免送入細(xì)小

49、血管的遠(yuǎn)端；4. 進(jìn)行支架測量時動作需輕柔，避免損傷支架。（四）IVUS圖像判斷1正常冠脈 冠狀動脈在超聲下往往是三層結(jié)構(gòu)，但與組織學(xué)上的內(nèi)、中、外膜不完全對應(yīng)，三層結(jié)構(gòu)代表的是不同的聲學(xué)界面（圖1-1）。圖1-1 正常血管的三層結(jié)構(gòu)紅箭頭指向內(nèi)膜，黃箭頭指向中膜，綠箭頭指向外膜。 1. 最內(nèi)層包括內(nèi)膜（intima）和內(nèi)彈力膜（internal elastic membrane），在病變血管還包括動脈粥樣硬化斑塊（atheroma）。相對于管腔和中膜，內(nèi)層增厚或有斑塊時回聲相對較強(qiáng)。2. 第二層是中膜（media），超聲下多顯示為無回聲層。在某些病例，由于內(nèi)膜或外彈力膜（external e

50、lastic membrane, EEM）強(qiáng)反射的影響，中膜圖像可能看不到。而在另一些病例，由于信號衰減及內(nèi)彈力膜弱反射的緣故，中膜圖像看起來有點(diǎn)兒比較厚。3. 最外層包含外膜（adventitia）和外膜周圍組織（periadventitial tissues），由于二者回聲強(qiáng)度相近，超聲下往往無法鑒別，可呈特征性的“洋蔥皮”樣表現(xiàn)。尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，人體冠狀動脈內(nèi)膜厚度從嬰兒到5歲平均為60 m，30歲為220 m，40歲平均為250 m，而中膜的厚度隨年齡增長一般保持不變，約200 m。目前的IVUS導(dǎo)管分辨力不足以充分顯示厚度小于100 m的內(nèi)膜，因此年輕人或來自年輕供體移植心臟的冠狀

51、動脈可能看不到三層結(jié)構(gòu)（大約50%）。2冠脈粥樣硬化病變冠狀動脈粥樣硬化病變在IVUS上表現(xiàn)為管壁上 不同程度的斑塊形成，內(nèi)膜和內(nèi)膜下組織明顯增厚，占據(jù)部分管腔。IVUS可評價動脈粥樣硬化病變的分布范圍、嚴(yán)重程度和病變的組成成分。（1）IVUS圖像的定性分析IVUS圖像根據(jù)所顯像組織的回聲特性進(jìn)行定性判斷。回聲的特性與纖維的含量有關(guān)，纖維含量越多，斑塊的回聲越強(qiáng)，鈣化病變的回聲最強(qiáng)。IVUS對病變組織特性的確定和病理檢查結(jié)果有良好的相關(guān)性。其中對鈣化病變判斷的敏感性和特異性均很高，但I(xiàn)VUS對檢測血栓性病變的敏感性較低，不如血管內(nèi)鏡。IVUS圖像上通常將斑塊內(nèi)的回聲與血管周圍代表外膜或周圍組織

52、的回聲進(jìn)行比較，以確定斑塊的軟硬程度?！败洝卑邏K指斑塊的回聲較周圍組織要低，代表斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量較多，然而破裂的斑塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、斑塊內(nèi)出血、壁內(nèi)血腫或斑塊上的血栓或壞死組織也可以表現(xiàn)為低回聲，結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷。纖維化斑塊的回聲強(qiáng)度中等，回聲密度介于軟斑塊和鈣化斑塊之間，而與外膜以及外膜周圍組織的回聲相似；鈣化病變回聲最強(qiáng)，并伴有下方的聲影，鈣化組織引起的聲影往往影響其下方結(jié)構(gòu)的顯影和定量測量的準(zhǔn)確性。鈣化病變可分為表淺和深部鈣化。纖維斑塊和鈣化斑塊一般稱為硬斑塊?；旌闲园邏K是指斑塊含有一種以上回聲特性的組織，也有將其描述為纖維鈣化斑塊或纖維脂質(zhì)斑塊。血栓性病變在IVUS上表現(xiàn)為管

53、腔內(nèi)的團(tuán)塊，可表現(xiàn)為分層、分葉，通?；芈暡痪鶆颍邪唿c(diǎn)狀或閃爍狀回聲，血栓組織可呈分層現(xiàn)象，兩者的回聲密度可有明顯差異。根據(jù)斑塊在管壁上的分布，IVUS圖像上將病變分為偏心性和向心性，如斑塊最厚部分的厚度超過最薄部分的兩倍，或存在無斑塊的管腔，則視為偏心性斑塊，否則就為向心性斑塊，早期的動脈粥樣硬化病變以偏心性多見。還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同，標(biāo)上四種顏色，分別代表四種不同性質(zhì)的病變：深綠色代表纖維斑塊，淺綠色代表纖維-脂質(zhì)斑塊，白色代表鈣化性病變，紅色代表壞死組織，即虛擬組織學(xué)成像（Virtual Histology，VH），與病理研究相比，二者具有良好的相關(guān)性?？蛇M(jìn)一步明確斑塊

54、的組織學(xué)成分，幫助識別不穩(wěn)定的病變。（2）IVUS圖像的定量測定IVUS圖像上有兩個非常清晰的聲學(xué)界面：一是內(nèi)膜和管腔之間，另一個為中層和外膜之間，代表外彈力膜（External Elastic Membrane，EEM），這兩個分界線是測量時的主要參考。管腔（橫截）面積（Lumen Crosssectional Area，LCSA）：內(nèi)膜表面所包含的面積。血管面積（External Elastic Membrane Crosssectional Area， EEM CSA）：外彈力膜包含的面積。由于IVUS圖像上很難確定內(nèi)彈力膜的位置，因此無法測定組織學(xué)上斑塊的面積（即以內(nèi)膜表面和內(nèi)彈力膜為

55、邊界的面積）常利用EEM CSA和LCSA計算得到的面積（斑塊+中膜）來代替斑塊面積，由于中膜面積在其中占的比例很小，因此對實(shí)際斑塊面積的測定值影響很小。最小和最大管腔直徑分別指經(jīng)管腔中心測定直徑的最小值和最大值；最小和最大血管直徑分別指經(jīng)管腔中心測定的以EEM為界的直徑的最小值和最大值。 常用的計算公式包括：斑塊與中膜面積=EEM CSA-LCSA管腔面積狹窄率=（參照節(jié)段EEM CSA - 最小LCSA）/參照節(jié)段EEM CSA斑塊負(fù)荷(Plaque burden) = 斑塊與中膜面積/EEM CSA*100%斑塊負(fù)荷與管腔的面積狹窄率有所不同，前者指同一截面上斑塊在血管面積（EEM CS

56、A）中所占的比例；而后者指與參考節(jié)段比較得出的管腔狹窄程度。當(dāng)病變部位發(fā)生明顯的正性重構(gòu)，即血管發(fā)生代償性擴(kuò)張時，通過IVUS測定得到的斑塊負(fù)荷要大于管腔面積狹窄率（？）。重構(gòu)指數(shù)（Remodeling Index，RI）：病變處EEM CSA與參照下血管EEM CSA之比。一般將病變處近端和遠(yuǎn)端10mm內(nèi)最接正常的部位（管腔面積最大處）作為近端和遠(yuǎn)端參照血管，病變處和參照血管之間沒有大的分支血管匯入，參照血管平均面積為近端參照血管EEM CSA和遠(yuǎn)端參照血管EEM CSA之和的平均數(shù)。RI> 1為正性重構(gòu)，RI<1為負(fù)性重構(gòu)。對鈣化病變可依據(jù)鈣化組織在周長上占的象限進(jìn)行半定量測定

57、。鈣化分度：0度為無鈣化；度為1-90°的范圍；度為91-180°范圍；度為181-270°范圍；度為271-360°范圍。3心肌橋的IVUS圖像心肌橋是比較常見的先天性冠脈解剖病變，它是指冠脈及其分支的某個節(jié)段走行與室壁心肌纖維之間，在心臟收縮期出現(xiàn)暫時性的管腔狹窄甚至閉塞，舒張期冠脈的受壓減輕或消失，造影上呈現(xiàn)擠奶現(xiàn)象。行走于心肌下的冠脈稱為壁冠狀動脈，其上方的心肌成為心肌橋。心肌橋的IVUS特征：壁冠狀動脈管腔收縮期管腔縮小，舒張期增加，且心肌橋在IVUS圖像上均有特征性的圍繞壁冠狀動脈一側(cè)的半月形地回聲區(qū)或無回聲區(qū)，該回聲區(qū)具有高度特異性和敏感性，存在于幾乎所有的心肌橋的部位，成為半月現(xiàn)象。進(jìn)一步的定量測量發(fā)現(xiàn)，大部分的壁冠狀動脈直徑和面積即使在舒張期仍小于其遠(yuǎn)端的參照節(jié)段。4IVUS圖像的偽像 常見的偽像包括：環(huán)暈偽像，導(dǎo)絲偽像、不均勻旋轉(zhuǎn)偽像、血液回聲、圖像的幾何扭曲；（五）臨床應(yīng)用1診斷方面的應(yīng)用 IVUS圖像可以提供精確的定性和定量診斷 （1）早期病變的檢出 冠狀動脈粥樣硬化病變形成早期出現(xiàn)代償性擴(kuò)張即正性重構(gòu)，直到管腔面積狹窄40