多囊卵巢綜合癥

1、多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 艾智華艾智華概念概念vPCOS是一種生殖功能障礙和糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征是一種生殖功能障礙和糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征v育齡期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，發(fā)生率約為育齡期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，發(fā)生率約為5 10%v一類復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，病因尚不清楚一類復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，病因尚不清楚v持續(xù)性無排卵、雄性激素過多、胰島素抵抗是其重要特征持續(xù)性無排卵、雄性激素過多、胰島素抵抗是其重要特征v1935年由年由Stein和和Leventhalin所描

2、述并命名為所描述并命名為Stein-Leventhal綜合征綜合征v內(nèi)分泌紊亂特征：內(nèi)分泌紊亂特征： 雄激素過多雄激素過多 黃體生成素黃體生成素/卵泡刺激素（卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大）比值增大 高胰島素血癥高胰島素血癥危害危害vPCOS可以增加女性不孕，可以增加女性不孕，2型糖尿病，血脂異常，心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險性型糖尿病，血脂異常，心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險性vPCOS患者中卵巢上皮癌增加患者中卵巢上皮癌增加2.5倍倍v目前認(rèn)為目前認(rèn)為PCOS是神經(jīng)、是神經(jīng)、 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)和卵巢局部調(diào)控失衡而出現(xiàn)的疾病內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)和卵巢局部調(diào)控失衡而出現(xiàn)的疾病PCOS的病因的病因

3、v胚胎起源：子宮內(nèi)環(huán)境影響，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親胚胎起源：子宮內(nèi)環(huán)境影響，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、高雄激素等為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、高雄激素等vPCOS遺傳學(xué)理論：遺傳學(xué)理論： 1. PCOS、卵巢多囊樣改變呈家族聚集現(xiàn)象；、卵巢多囊樣改變呈家族聚集現(xiàn)象； 2.高雄激素血癥和高胰島素血癥可能是高雄激素血癥和高胰島素血癥可能是PCOS家族成員的遺傳特征；家族成員的遺傳特征； 3.全基因組掃描發(fā)現(xiàn)大量的全基因組掃描發(fā)現(xiàn)大量的PCOS相關(guān)基因：甾體激素合成相關(guān)基因、雄激素合成調(diào)相關(guān)基因：甾體激素合成相關(guān)基因、雄激素合成調(diào)

4、節(jié)基因、胰島素合成基因、碳水化合物代謝及能節(jié)基因、胰島素合成基因、碳水化合物代謝及能 量平衡的基因、促性腺激素功能及調(diào)量平衡的基因、促性腺激素功能及調(diào)節(jié)基因、脂肪組織相關(guān)的基因以及慢性炎癥相關(guān)基因；節(jié)基因、脂肪組織相關(guān)的基因以及慢性炎癥相關(guān)基因； 4. PCOS遺傳方式不能確定：可能為遺傳方式不能確定：可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。方式。PCOS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)v不同程度的月經(jīng)異常：不同程度的月經(jīng)異常： 月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)稀發(fā)35d-6m 繼發(fā)性閉經(jīng)（繼發(fā)性閉經(jīng)（6月）月） 原發(fā)性閉經(jīng)（原發(fā)性閉經(jīng)（15歲）歲） 不規(guī)則子宮出血不

5、規(guī)則子宮出血v不孕：排卵功能障礙不孕：排卵功能障礙v雄激素過多表現(xiàn)：多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)雄激素過多表現(xiàn)：多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)v肥胖：腹型肥胖、黑棘皮癥肥胖：腹型肥胖、黑棘皮癥Frequency of Signs and SymptomsvHirsuitism（多毛癥）（多毛癥） 60-90%vOligomenorrhea （月經(jīng)過少）（月經(jīng)過少） 50-90%vInfertility（不孕）（不孕） 55-75%vPolycystic ovaries on US（多囊卵巢）（多囊卵巢） 50-75%vObesity（肥胖癥）（肥胖癥） 40-60%vAmenorrhea（閉經(jīng)）（閉經(jīng)）

6、 25-50%vAcne（痤瘡）（痤瘡） 25%vDysfunctional uterine bleeding（功血）（功血） 30%vNormal menstrual pattern（月經(jīng)正常）（月經(jīng)正常） 22%vVirilization （男性化）（男性化） 0-28%Southern Medical Journal; Feb 2001; vol 94, no 2多毛癥及痤瘡多毛癥及痤瘡v雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮 部部、軀體及四肢），產(chǎn)生終毛，毛長而黑硬。與體表毫、軀體及四肢），產(chǎn)生終毛，毛長而黑硬。與體表毫毛過多有別，后者細(xì)、

7、軟、無色而短毛過多有別，后者細(xì)、軟、無色而短v皮膚毛囊皮脂腺單位皮膚毛囊皮脂腺單位(PSU)的成熟發(fā)育既與雄激素水平的成熟發(fā)育既與雄激素水平有關(guān)、又決定于雄激素受體的敏感性有關(guān)、又決定于雄激素受體的敏感性Ferriman-GallwayFerriman-Gallway毛發(fā)評分法毛發(fā)評分法Ferriman-Gallwey多毛評分標(biāo)準(zhǔn)多毛評分標(biāo)準(zhǔn) 分區(qū)分區(qū) 部位部位 分分 度度 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1 上唇上唇 1 外緣少許毛外緣少許毛 2 外緣少許胡子外緣少許胡子 3 胡子自外緣向內(nèi)達(dá)一半胡子自外緣向內(nèi)達(dá)一半 4 胡子自外緣向內(nèi)達(dá)中線胡子自外緣向內(nèi)達(dá)中線 2 頦頦 1 少許稀疏毛少許稀疏毛 2 稀疏毛發(fā)

8、伴少量濃密毛稀疏毛發(fā)伴少量濃密毛 3，4 完全覆蓋，淡或濃密毛完全覆蓋，淡或濃密毛 3 胸胸 1 乳暈周圍毛乳暈周圍毛 2 乳暈周圍毛，伴中線毛乳暈周圍毛，伴中線毛 3 毛發(fā)融合，覆蓋毛發(fā)融合，覆蓋3/4面積面積 4 完全覆蓋完全覆蓋 4 上背上背 1 少許稀疏毛少許稀疏毛 2 增多仍稀疏增多仍稀疏 3，4 完全覆蓋，淡或濃完全覆蓋，淡或濃 5 下背下背 1 骶部一簇毛骶部一簇毛 2 稍向兩側(cè)伸展稍向兩側(cè)伸展 3 覆蓋覆蓋3/4面積面積 4 完全覆蓋完全覆蓋 6 上腹上腹 1 中線少許毛中線少許毛 2 毛發(fā)增加，仍分布在中線毛發(fā)增加，仍分布在中線 3，4 覆蓋一半或全部覆蓋一半或全部 7 下腹

9、下腹 1 中線少許毛中線少許毛 2 中線毛，呈條狀中線毛，呈條狀 3 中線毛，呈帶狀中線毛，呈帶狀 4 呈倒呈倒V形形 8 上臂上臂 1 稀疏毛，不超過稀疏毛，不超過1/4面積面積 2 超過超過1/4面積，未完全覆蓋面積，未完全覆蓋 3，4 完全覆蓋，淡或濃完全覆蓋，淡或濃 9 下臂下臂 1,2,3,4 完全覆蓋背側(cè)，淡的分完全覆蓋背側(cè)，淡的分2度，濃的分度，濃的分2度度 10 大腿大腿 1,2,3,4 與上臂同與上臂同 11 小腿小腿 1,2,3,4 與上臂同與上臂同 注：注：0度為沒有恒毛。度為沒有恒毛。（摘自：（摘自：Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et

10、al, Hirsutism:implication,etiology and management. Am J Obstet Gynecol, 1981,140:815-830）PCOS的實驗室檢查的實驗室檢查v血雄激素水平升高：睪酮不超過正常上限血雄激素水平升高：睪酮不超過正常上限2倍，雄烯二酮倍，雄烯二酮( 4-A)常升高，雄激素脫氫表常升高，雄激素脫氫表雄酮雄酮(DHEA)、脫氫表雄酮硫化物、脫氫表雄酮硫化物(DHEA-S) 正?；蜉p度升高正?；蜉p度升高v血血LH水平升高，黃體生成素水平升高，黃體生成素/卵泡刺激素（卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大）比值增大(2-3:1) v雌酮（雌酮

11、（E1）升高，）升高，E2正?；蜉p度升高，正?；蜉p度升高，E1/ E21v血催乳素：血催乳素：20-35%患者催乳素輕度升高患者催乳素輕度升高v高胰島素血癥和胰島素抵抗，糖脂代謝紊亂高胰島素血癥和胰島素抵抗，糖脂代謝紊亂超聲檢查超聲檢查v檢查時機(jī)：月經(jīng)周期規(guī)則的婦女可于卵泡期早期（經(jīng)期檢查時機(jī)：月經(jīng)周期規(guī)則的婦女可于卵泡期早期（經(jīng)期3-5天）；閉經(jīng)和天）；閉經(jīng)和/或月經(jīng)稀少的或月經(jīng)稀少的婦女可以在其他時間或黃體酮誘導(dǎo)撤藥性出血后的婦女可以在其他時間或黃體酮誘導(dǎo)撤藥性出血后的3-5天行天行B超檢查超檢查v卵巢容量的計算卵巢容量的計算= (0.5lengthwidth thickness) v多囊

12、卵巢（多囊卵巢（PCO）：一側(cè)或雙側(cè)卵巢有）：一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為個以上直徑為2-9mm的卵泡，和的卵泡，和/或卵巢體積或卵巢體積大于大于10ml其他輔助檢查其他輔助檢查v基礎(chǔ)體溫測定基礎(chǔ)體溫測定v篩查代謝并發(fā)癥：肥胖、血糖、血脂、脂肪肝、篩查代謝并發(fā)癥：肥胖、血糖、血脂、脂肪肝、OSA、痛風(fēng)、痛風(fēng)v腹腔鏡檢查：直接看見雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色腹腔鏡檢查：直接看見雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色v子宮內(nèi)膜活檢：子宮內(nèi)膜活檢：35歲以上的患者，應(yīng)作常規(guī)診刮，無排卵性增殖期內(nèi)膜或內(nèi)膜增生過歲以上的患者，應(yīng)作常規(guī)診刮，無排卵性增殖期內(nèi)膜或內(nèi)膜增生過長（腺囊型長（腺囊型

13、/腺瘤型腺瘤型/不典型增生過長），排除內(nèi)膜癌不典型增生過長），排除內(nèi)膜癌v剖腹探查：擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行剖腹探查：擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行PCOS的診斷的診斷2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)v稀發(fā)排卵或無排卵稀發(fā)排卵或無排卵v高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥或高雄激素血癥v超聲表現(xiàn)為多囊卵巢超聲表現(xiàn)為多囊卵巢v上述上述3條中符合條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。v疑似疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是必須條件，再符合下列

14、：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是必須條件，再符合下列2項中的項中的1項：項： 1.高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥 2.超聲表現(xiàn)為多囊卵巢超聲表現(xiàn)為多囊卵巢v排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診2011年中國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)年中國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷v甲狀腺疾病甲狀腺疾病v高泌乳素血癥高泌乳素血癥v非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：21-羥化酶缺乏引起血清羥化酶缺乏引起血清17-羥孕酮（羥孕酮（17-OHP）升高）升高v對于部分閉經(jīng)和嚴(yán)重表現(xiàn)的女性，建議進(jìn)行更

15、加廣泛的檢查：對于部分閉經(jīng)和嚴(yán)重表現(xiàn)的女性，建議進(jìn)行更加廣泛的檢查： 庫欣綜合征和異位庫欣綜合征和異位ACTH腫瘤腫瘤 卵巢男性化腫瘤：門細(xì)胞瘤、類脂質(zhì)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤卵巢男性化腫瘤：門細(xì)胞瘤、類脂質(zhì)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤 腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤 卵泡膜細(xì)胞增生征卵泡膜細(xì)胞增生征 中樞神經(jīng)性因素：腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤中樞神經(jīng)性因素：腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤 妊娠期高雄激素妊娠期高雄激素PCOS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制-1 v下丘腦垂體功能障礙下丘腦垂體功能障礙 PCOS患者對促黃體生成激素釋放激素（患者對促黃體生成激素釋放激素（L

16、HRH）的反應(yīng)增加，）的反應(yīng)增加，LH值高，值高，F(xiàn)SH值正值正?；蚱?，故常或偏低，故LH/FSH大于大于2-3，導(dǎo)致卵巢合成甾體激素的異常，造成慢性無排卵。，導(dǎo)致卵巢合成甾體激素的異常，造成慢性無排卵。 LH升高可能與少兒時期腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)生成弱雄激素過多，經(jīng)外周組織芳香化升高可能與少兒時期腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)生成弱雄激素過多，經(jīng)外周組織芳香化酶轉(zhuǎn)化成過多的雌激素（雌酮酶轉(zhuǎn)化成過多的雌激素（雌酮E1）持續(xù)干擾下丘腦垂體功能，引起）持續(xù)干擾下丘腦垂體功能，引起LH與卵巢雄激素與卵巢雄激素分泌過多。分泌過多。v卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機(jī)制異常卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機(jī)制異常 PCOS患者卵泡

17、內(nèi)某些物質(zhì)，如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子及抑制素等，抑制了患者卵泡內(nèi)某些物質(zhì)，如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子及抑制素等，抑制了顆粒細(xì)胞對顆粒細(xì)胞對FSH的敏感性，阻礙了優(yōu)勢卵泡的選擇和進(jìn)一步發(fā)育。的敏感性，阻礙了優(yōu)勢卵泡的選擇和進(jìn)一步發(fā)育。PCOS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 -2v腎上腺皮質(zhì)功能異常腎上腺皮質(zhì)功能異常 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)P450C17酶的復(fù)合物調(diào)節(jié)失常，部分酶的復(fù)合物調(diào)節(jié)失常，部分PCOS患者腎上腺分泌雄激素升高?；颊吣I上腺分泌雄激素升高。v遺傳因素遺傳因素 有研究者認(rèn)為有研究者認(rèn)為PCOS是遺傳性疾病，可能是伴性顯性遺傳。是遺傳性疾病，可能是伴性顯性遺傳。v高泌乳素高泌乳素 PCO

18、S中有中有20-30%患者伴有高泌乳素血癥。研究者認(rèn)為患者伴有高泌乳素血癥。研究者認(rèn)為PRL能刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)能刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素。胞分泌雄激素。PCOS的胰島素抵抗的胰島素抵抗vIR及高胰島素血癥是及高胰島素血癥是PCOS患者的基本特征患者的基本特征vPCOS患者的糖耐量減低的總發(fā)生率達(dá)患者的糖耐量減低的總發(fā)生率達(dá)20%40%vPCOS患者患者IR的臨床特點：的臨床特點： (1)生殖功能障礙的程度與生殖功能障礙的程度與IR程度相關(guān)。月經(jīng)稀發(fā)及無排卵患者程度相關(guān)。月經(jīng)稀發(fā)及無排卵患者IR嚴(yán)重于部分月經(jīng)正常嚴(yán)重于部分月經(jīng)正常及有排卵患者；及有排卵患者； (2)青春期患者常先表現(xiàn)為青春期

19、患者常先表現(xiàn)為IR及高胰島素血癥，后表現(xiàn)雄激素過多及無排卵等生殖功能障及高胰島素血癥，后表現(xiàn)雄激素過多及無排卵等生殖功能障礙，即礙，即IR與生殖功能障礙在時間上存在先后次序與生殖功能障礙在時間上存在先后次序雄激素與胰島素抵抗雄激素與胰島素抵抗 v雄激素對雄激素對IR影響主要表現(xiàn)在肝臟對胰島素清除及外周組織降解有抑制作用，還表現(xiàn)在影響主要表現(xiàn)在肝臟對胰島素清除及外周組織降解有抑制作用，還表現(xiàn)在人為使用雄激素使胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取下降人為使用雄激素使胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取下降1/3。v藥物及手術(shù)治療藥物及手術(shù)治療PCOS的雄激素過多，可改善高胰島素血癥及的雄激素過多，可改善高胰島素血癥及IR。v有關(guān)

20、有關(guān)PCOS的的IR與雄激素過多之間的關(guān)系尚未闡明，但兩者之間很可能是互為因果關(guān)系與雄激素過多之間的關(guān)系尚未闡明，但兩者之間很可能是互為因果關(guān)系。不過，雄激素誘導(dǎo)的。不過，雄激素誘導(dǎo)的IR較為輕微較為輕微 。高胰島素血癥引起雄激素過多高胰島素血癥引起雄激素過多 1.直接作用：直接作用于卵泡膜細(xì)胞，引起雄激素過多。對正常卵巢無類似作用，表明直接作用：直接作用于卵泡膜細(xì)胞，引起雄激素過多。對正常卵巢無類似作用，表明PCOS存在卵巢細(xì)胞色素存在卵巢細(xì)胞色素P450C17酶失調(diào)固有缺陷。酶失調(diào)固有缺陷。 2.間接作用：加重垂體促性腺激素的不協(xié)調(diào)分泌。間接作用：加重垂體促性腺激素的不協(xié)調(diào)分泌。LH對于對

21、于PCOS患者胰島素介導(dǎo)卵巢雄激患者胰島素介導(dǎo)卵巢雄激素過多仍起決定性作用。素過多仍起決定性作用。3.生物利用度升高：抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（生物利用度升高：抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），致游離性激素水平升高。），致游離性激素水平升高。4.腎上腺因素：約腎上腺因素：約50% PCOS的硫酸脫氫表雄酮的硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)濃度升高，細(xì)胞色素濃度升高，細(xì)胞色素P450C17活活性在高胰島素血癥作用下升高，卵巢雄激素過多可誘導(dǎo)腎上腺雄激素過多，即卵巢性在高胰島素血癥作用下升高，卵巢雄激素過多可誘導(dǎo)腎上腺雄激素過多，即卵巢-腎腎上腺相互作用。上腺相互作用。 PCOS雄激素過

22、多主要是胰島素協(xié)同雄激素過多主要是胰島素協(xié)同LH作用于卵泡膜細(xì)胞的結(jié)果作用于卵泡膜細(xì)胞的結(jié)果 PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙患者的卵泡發(fā)育障礙 v正常卵泡發(fā)育經(jīng)歷募集、選擇、優(yōu)勢化及排卵等一系列生理過程。正常卵泡發(fā)育經(jīng)歷募集、選擇、優(yōu)勢化及排卵等一系列生理過程。vPCOS患者卵泡發(fā)育障礙基本表現(xiàn)是卵泡募集數(shù)量較多、卵泡選擇及優(yōu)勢化受阻、卵泡患者卵泡發(fā)育障礙基本表現(xiàn)是卵泡募集數(shù)量較多、卵泡選擇及優(yōu)勢化受阻、卵泡發(fā)育停滯及無排卵發(fā)生。發(fā)育停滯及無排卵發(fā)生。 v卵泡發(fā)育障礙與卵泡對促性腺激素的敏感性過高有關(guān)卵泡發(fā)育障礙與卵泡對促性腺激素的敏感性過高有關(guān) (1)促性腺激素敏感性過高的卵泡，可能使顆粒細(xì)胞合

23、成過多雌二醇促性腺激素敏感性過高的卵泡，可能使顆粒細(xì)胞合成過多雌二醇(E2)，卵泡期垂體，卵泡期垂體FSH的分泌處于的分泌處于E2嚴(yán)格的負(fù)反饋調(diào)節(jié)之中，而嚴(yán)格的負(fù)反饋調(diào)節(jié)之中，而LH則不如此則不如此 (2)過多的過多的E2使使FSH水平下降，不足以誘導(dǎo)其他正常卵泡發(fā)育，即異常卵泡也干擾正常卵水平下降，不足以誘導(dǎo)其他正常卵泡發(fā)育，即異常卵泡也干擾正常卵泡發(fā)育，優(yōu)勢卵泡選擇受阻。泡發(fā)育，優(yōu)勢卵泡選擇受阻。高胰島素血癥與卵泡發(fā)育障礙的關(guān)系高胰島素血癥與卵泡發(fā)育障礙的關(guān)系v卵巢組織上存在胰島素受體，胰島素刺激顆粒細(xì)胞分泌孕酮，使黃素化并誘導(dǎo)卵巢組織上存在胰島素受體，胰島素刺激顆粒細(xì)胞分泌孕酮，使黃素化

24、并誘導(dǎo)LH受體受體合成。合成。vPCOS患者體外培養(yǎng)卵巢組織的研究表明：患者體外培養(yǎng)卵巢組織的研究表明： (1)單個顆粒細(xì)胞的單個顆粒細(xì)胞的E2合成量大于正常相應(yīng)細(xì)胞，其中無排卵患者合成量大于正常相應(yīng)細(xì)胞，其中無排卵患者FSH誘導(dǎo)誘導(dǎo)E2合成量是合成量是正常細(xì)胞的正常細(xì)胞的610倍；倍； (2)顆粒細(xì)胞經(jīng)胰島素培養(yǎng)后，其顆粒細(xì)胞經(jīng)胰島素培養(yǎng)后，其LH誘導(dǎo)其性激素合成大大增強(qiáng)；誘導(dǎo)其性激素合成大大增強(qiáng)；v如下臨床現(xiàn)象提示高胰島素血癥與卵巢多囊性改變的形成：如下臨床現(xiàn)象提示高胰島素血癥與卵巢多囊性改變的形成： (1)青春期婦女青春期婦女IR及高胰島素血癥，卵巢多囊性改變是一種常見超聲征象；及高胰島

25、素血癥，卵巢多囊性改變是一種常見超聲征象； (2)胰島素可協(xié)同人絨毛膜促性腺激素致大鼠無排卵及多囊性卵巢動物模型；胰島素可協(xié)同人絨毛膜促性腺激素致大鼠無排卵及多囊性卵巢動物模型； PCOS的卵泡發(fā)育障礙主要是胰島素協(xié)同的卵泡發(fā)育障礙主要是胰島素協(xié)同F(xiàn)SH作用于顆粒細(xì)胞的結(jié)果。作用于顆粒細(xì)胞的結(jié)果。IR對對PCOS患者代謝異常的影響患者代謝異常的影響 (1)高胰島素血癥及糖耐量減低：高胰島素血癥及糖耐量減低： 糖耐量減低、糖尿病、肥胖糖耐量減低、糖尿病、肥胖 (2)血脂異常血脂異常 ： TG及及LDL-C上升，上升，HDL-C水平下降。水平下降。(3)心血管系統(tǒng)異常：心血管系統(tǒng)異常： 血壓升高，

26、動脈粥樣硬化，纖溶酶原激活抑制因子血壓升高，動脈粥樣硬化，纖溶酶原激活抑制因子-1升高升高胰島素抵抗的影響胰島素抵抗的影響PCOS的治療的治療 v近期治療目的：調(diào)整月經(jīng)周期，改善多毛、痤瘡，促進(jìn)生殖功能，控制體重近期治療目的：調(diào)整月經(jīng)周期，改善多毛、痤瘡，促進(jìn)生殖功能，控制體重v遠(yuǎn)期目的：是防治代謝綜合征，預(yù)防心血管事件，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌遠(yuǎn)期目的：是防治代謝綜合征，預(yù)防心血管事件，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌 調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育促進(jìn)生育防治防代謝綜合征和子宮癌防治防代謝綜合征和子宮癌生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)v生活方式干預(yù)是治療生活方式干預(yù)是治療PCOS伴肥胖患者的首要措施伴肥胖患者的首要措施 患

27、者體重下降患者體重下降7%15%，即可改善，即可改善IR并使糖耐量低減好轉(zhuǎn)并使糖耐量低減好轉(zhuǎn) 部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng) 甚至有甚至有30患者排卵受孕患者排卵受孕v部分患者可考慮減肥藥物部分患者可考慮減肥藥物激素類避孕藥激素類避孕藥（hormonal contraceptives，HCs）vHCs（如口服避孕藥、貼片或陰道環(huán)）作為月經(jīng)異常和多毛癥（如口服避孕藥、貼片或陰道環(huán)）作為月經(jīng)異常和多毛癥/痤瘡的痤瘡的PCOS 首選治療首選治療藥物，有助同時解決這些問題。通常痤瘡，脂溢性皮炎對治療反應(yīng)要早于多毛癥和脫藥物，有助同時解決這些問題。通常痤瘡，脂溢性皮炎對治療反應(yīng)要早于多毛癥

28、和脫發(fā)發(fā)vHCs的種類不做推薦，常用的種類不做推薦，常用OC達(dá)英達(dá)英35（炔炔雌醇雌醇30ug和醋酸環(huán)丙孕酮和醋酸環(huán)丙孕酮2mg）v醋酸環(huán)丙孕酮是雄激素受體競爭性拮抗劑，并通過抗促性腺效應(yīng)降低雄激素的合成，醋酸環(huán)丙孕酮是雄激素受體競爭性拮抗劑，并通過抗促性腺效應(yīng)降低雄激素的合成，炔雌醇增強(qiáng)其效應(yīng)，炔雌醇還上調(diào)了炔雌醇增強(qiáng)其效應(yīng)，炔雌醇還上調(diào)了SHBG的合成，使游離的雄激素減少的合成，使游離的雄激素減少v對對HC 禁忌癥進(jìn)行篩查，禁忌癥進(jìn)行篩查，包括超過包括超過160100 mmHg 的高血壓；病程超過的高血壓；病程超過20 年的糖尿病年的糖尿??；存在神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變；抽煙超過每天

29、；存在神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變；抽煙超過每天15支支v孕激素：對無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現(xiàn)，且無明顯胰島素抵抗的無排孕激素：對無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現(xiàn)，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)卵患者，可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)多毛癥及其他抗雄激素治療多毛癥及其他抗雄激素治療v非藥物治療：非藥物治療： 剃毛、電凝是安全的剃毛、電凝是安全的 化學(xué)性脫毛價廉，但可引起皮膚過敏化學(xué)性脫毛價廉，但可引起皮膚過敏 激光治療可能有較好的效果激光治療可能有較好的效果v抗雄激素藥物：安體舒通可抑

30、制睪酮合成，亦可與雄激素受體競爭性結(jié)合，降低睪酮抗雄激素藥物：安體舒通可抑制睪酮合成，亦可與雄激素受體競爭性結(jié)合，降低睪酮效應(yīng)，效應(yīng)，30-50mg bidv每晚服用地塞米松每晚服用地塞米松0.25mg，抑制腎上腺分泌雄激素，但效果不理想，抑制腎上腺分泌雄激素，但效果不理想v促性腺激素釋放激素激動劑（促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）可抑制垂體）可抑制垂體LH、FSH釋放及卵巢雄激素的合釋放及卵巢雄激素的合成，每天皮下注射成，每天皮下注射500g -1000g，持續(xù)，持續(xù)6個月個月二甲雙胍的使用二甲雙胍的使用v合并合并T2DM 或或IGT 的的PCOS 患者，若生活方式調(diào)整并未得到改善，

31、則建議使用二甲雙患者，若生活方式調(diào)整并未得到改善，則建議使用二甲雙胍胍v反對二甲雙胍作為皮膚病變、預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥或肥胖的首選藥物反對二甲雙胍作為皮膚病變、預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥或肥胖的首選藥物v無法使用或不能耐受無法使用或不能耐受HCs 的的PCOS 合并月經(jīng)不調(diào)患者，二甲雙胍作為二線治療方案合并月經(jīng)不調(diào)患者，二甲雙胍作為二線治療方案Metabolism, vol 43, no 5; 1994Percent changes after 8 weeks on Metformin therapy其他藥物治療其他藥物治療v胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物(TZD)：通過直接作用于卵巢或間接作用于垂體的胰：通過直接作用于卵巢或間接作用于垂體的胰島素受體，使島素受體，使LH的分泌下降，雄激素的合成也減少。出于安全考慮，不建議使用胰的分泌下降，雄激素的合成也減少。出于安全考慮，不建議使用胰島素增敏劑（如肌醇，并無獲益）或噻唑烷二酮。島素增敏劑（如肌醇，并無獲益）或噻唑烷二酮。v不建議使用他汀類治療不建議使用他汀類治療PCOS 患者的高雄激素血癥和停止排卵患者的高雄激素血癥和停止