安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)doc-安全生產(chǎn)檢測(cè)檢

1、安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)： 申請(qǐng)級(jí)別： 申請(qǐng)日期： 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制申 請(qǐng) 須 知1.本申請(qǐng)書(shū)用計(jì)算機(jī)打印，簽名之處由簽名人簽字。2.本申請(qǐng)書(shū)有關(guān)項(xiàng)目填寫(xiě)頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編第 頁(yè)共 頁(yè)。3.本申請(qǐng)書(shū)所選“”內(nèi)打“”。4.本申請(qǐng)書(shū)須經(jīng)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)蓋章有效。5.本申請(qǐng)書(shū)適用于初次認(rèn)定、增項(xiàng)認(rèn)定、變更認(rèn)定、換證認(rèn)定的申請(qǐng)。6.本申請(qǐng)書(shū)一式二份（一份存受理機(jī)關(guān)，一份存技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)），并提供電子版本。7.本申請(qǐng)書(shū)中的租用設(shè)備是指由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行操作并對(duì)租用的設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，能控制其校準(zhǔn)狀態(tài)。對(duì)于申請(qǐng)機(jī)構(gòu)與設(shè)備出租機(jī)構(gòu)是合作關(guān)系的

2、情況應(yīng)屬于分包。8.技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)：中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究院聯(lián)系地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)惠新西街17號(hào)郵政編碼：100029電 話64941327、6494128264812560傳 真64812560電子信箱：aqjy網(wǎng) 址： 一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)概況名稱地址郵政編碼傳真電話電子信箱網(wǎng)址聯(lián)系人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話主持工作負(fù)責(zé)人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話法定代表人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話主管單位名稱法人執(zhí)照(證書(shū))編號(hào)/組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)資金（萬(wàn)元）初次獲得安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)號(hào)及獲得日期二、申請(qǐng)類(lèi)型及證書(shū)狀況初次增項(xiàng)（原證書(shū)號(hào)：有

3、效期至： ）變更（原證書(shū)號(hào)：有效期至： ）換證（原證書(shū)號(hào)：有效期至： ）三、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本信息申請(qǐng)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)：固定 離開(kāi)固定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng) 臨時(shí) 可移動(dòng)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)參加能力驗(yàn)證計(jì)劃情況：最近3年內(nèi)參加能力驗(yàn)證計(jì)劃共 次，參加檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間比對(duì)共 次。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)人員及設(shè)備設(shè)施：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)始建于 年，現(xiàn)有在編人員 名，其中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 名（高級(jí)職稱 名，中級(jí)職稱 名，注冊(cè)安全工程師 名）。主要儀器設(shè)備 臺(tái)（套），主要設(shè)施 臺(tái)（套），儀器設(shè)備設(shè)施原值 萬(wàn)元。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)技術(shù)能力：申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)領(lǐng)域?yàn)椋?申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶寒a(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別 項(xiàng)申請(qǐng)批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人： （名）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)工

4、作經(jīng)歷：四、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)特殊信息對(duì)檢測(cè)檢驗(yàn)分包項(xiàng)目的說(shuō)明（若有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）：對(duì)檢測(cè)檢驗(yàn)租用設(shè)備的說(shuō)明（若有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)已取得國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或其他檢測(cè)檢驗(yàn)資質(zhì)情況（若有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)多場(chǎng)所情況的說(shuō)明（若有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）： 五、申請(qǐng)書(shū)附表附表1：申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶?共 頁(yè)附表2：申請(qǐng)批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人一覽表 共 頁(yè)附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表 共 頁(yè)附表3：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在編人員一覽表 共 頁(yè)附表4：儀器設(shè)備設(shè)施一覽表 共 頁(yè)附表5：儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表 共 頁(yè)附表6：參加能力驗(yàn)證/檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間比對(duì)一覽表 共 頁(yè)附表7：檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰ψ兏暾?qǐng)表（需要時(shí)填報(bào)） 共 頁(yè)六、隨申請(qǐng)書(shū)提交的有關(guān)資料1.營(yíng)業(yè)執(zhí)

5、照(沒(méi)有變化時(shí)，僅在初次申請(qǐng)和換證申請(qǐng)時(shí)提供)2.組織機(jī)構(gòu)框圖3.平面圖4.現(xiàn)行有效的質(zhì)量手冊(cè)和程序文件（初次申請(qǐng)時(shí)，并提供最近一次內(nèi)審和管理評(píng)審記錄）5.典型項(xiàng)目的檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告6.計(jì)量認(rèn)證合格證書(shū)7.申請(qǐng)機(jī)構(gòu)從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)工作經(jīng)歷證明8.在編人員的技術(shù)職稱、注冊(cè)安全工程師證明9.技術(shù)負(fù)責(zé)人從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)工作經(jīng)歷證明10.其他資料（如分包單位的資質(zhì)證明、租用設(shè)備協(xié)議、已取得國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或其他檢測(cè)檢驗(yàn)資質(zhì)的證明等）（若有請(qǐng)?zhí)峁?有 無(wú)七、申請(qǐng)單位聲明1.本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定；2.本機(jī)構(gòu)同意遵守國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局對(duì)安全

6、生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定；3.本機(jī)構(gòu)愿意提供資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審所需的任何信息和資料，并為資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審工作提供方便；4.不論資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審結(jié)果如何，本機(jī)構(gòu)保證均按規(guī)定向國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局指定的資質(zhì)認(rèn)定技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)交付有關(guān)的技術(shù)服務(wù)費(fèi)用；5.本機(jī)構(gòu)保證本申請(qǐng)書(shū)所填寫(xiě)信息均真實(shí)、準(zhǔn)確。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人（簽名）:日 期： 申請(qǐng)單位（蓋章）：八、安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)、煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)受理或推薦意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日 期： 安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)、煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)（蓋章）：附表1申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶蛱?hào)產(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）項(xiàng)目/參數(shù)限制范圍及說(shuō)明序號(hào)名稱填表說(shuō)明

7、：1.“產(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別”泛指被檢測(cè)對(duì)象，不僅限于產(chǎn)品。2.“項(xiàng)目”指檢測(cè)檢驗(yàn)活動(dòng)所針對(duì)的被檢測(cè)對(duì)象屬性，可包含若干參數(shù)，填表時(shí)可進(jìn)行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化學(xué)性能”及“外形尺寸”等。3.“項(xiàng)目/參數(shù)”欄應(yīng)填寫(xiě)所列依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）中所規(guī)定的全部項(xiàng)目或參數(shù)（安全標(biāo)志檢驗(yàn)除外）。如不能對(duì)標(biāo)準(zhǔn)（方法）要求的某個(gè)項(xiàng)目/參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)，或只能選用其中的部分方法對(duì)某個(gè)項(xiàng)目/參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)在“限制范圍或說(shuō)明”欄內(nèi)注明“不能檢”或“只能用XXX方法”。4當(dāng)方法標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)申報(bào)時(shí)，應(yīng)先列方法標(biāo)準(zhǔn)，再列產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。5必須在現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、租用設(shè)備、分包或其它需說(shuō)明的情況，填寫(xiě)在“限制

8、范圍或說(shuō)明”欄，分包時(shí)，應(yīng)注明分包單位。6換證申請(qǐng)應(yīng)將增項(xiàng)的檢測(cè)檢驗(yàn)范圍在“限制范圍及說(shuō)明”欄用“增項(xiàng)”予以說(shuō)明。7申請(qǐng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)檢測(cè)檢驗(yàn)范圍中涉及其他部門(mén)認(rèn)可或授權(quán)的檢測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，在“項(xiàng)目/參數(shù)”欄以“*”號(hào)標(biāo)注。8.在填制本表時(shí)，本“填表說(shuō)明”應(yīng)刪除。附表2 申請(qǐng)批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人一覽表序號(hào)授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備 注填表說(shuō)明：1. 請(qǐng)列出所有申請(qǐng)批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人；2. 授權(quán)簽字領(lǐng)域請(qǐng)按申請(qǐng)批準(zhǔn)項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域描述；3. 授權(quán)簽字領(lǐng)域中的內(nèi)容應(yīng)與附表2.1中申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域相同；4. 請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒚骶S持、新增或授權(quán)領(lǐng)域變化（指增加或減少授權(quán)領(lǐng)域）等情況（初次申請(qǐng)除外）；5. 每個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域一

9、般不超過(guò)三個(gè)授權(quán)簽字人。附表2.1 授權(quán)簽字人申請(qǐng)表 姓 名： 性 別： 出生年月： 文化程度： 職 稱： 崗 位： 電 話： 傳 真： 電子郵件： 所在部門(mén)： 申請(qǐng)授權(quán)簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專(zhuān)業(yè)： 受過(guò)何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事檢測(cè)檢驗(yàn)工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人（簽名）： 說(shuō)明（若申請(qǐng)授權(quán)簽字的領(lǐng)域有變更，應(yīng)予以說(shuō)明）：附表3申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在編人員一覽表序號(hào)姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間所在部門(mén)崗位本崗位年限備注填表說(shuō)明：1.“崗位”欄請(qǐng)?zhí)顚?xiě)中心主任、經(jīng)理、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、ÍÍ室主任、檢驗(yàn)員、檔案管理員等。2. 當(dāng)一人多職時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒊鲈撊说钠渌P(guān)鍵

10、崗位，如技術(shù)負(fù)責(zé)人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、意見(jiàn)和解釋人員等。3. 當(dāng)該人為注冊(cè)安全工程師時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒊觥?.在填制本表時(shí)，本“填表說(shuō)明”應(yīng)刪除。附表4 儀器設(shè)備設(shè)施一覽表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量?jī)x器編號(hào)唯一性編號(hào)購(gòu)置年份放置地點(diǎn)原值（萬(wàn)元）備注儀器設(shè)備累計(jì)設(shè)施累計(jì)合計(jì)填表說(shuō)明：1、 儀器設(shè)備和設(shè)施分別按原值金額由大到小的順序填寫(xiě)。2、 唯一性編號(hào)為申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部編號(hào)。3、 “放置地點(diǎn)”應(yīng)盡可能明確。4、 “累計(jì)”及“合計(jì)”僅涉及“數(shù)量”和“原值”。5、 在填制本表時(shí)，本“填表說(shuō)明”應(yīng)刪除。附表5儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表序號(hào)產(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）項(xiàng)目/參

11、數(shù)使用儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)檢測(cè)檢驗(yàn)開(kāi)展日期近3年內(nèi)檢測(cè)檢驗(yàn)次數(shù)備注序號(hào)名稱標(biāo)準(zhǔn)條款名稱型號(hào)規(guī)格唯一性編號(hào)測(cè)量范圍擴(kuò)展不確定度/最大允差/準(zhǔn)確度等級(jí) 溯源方式填表說(shuō)明： 1.本表在順序上應(yīng)與附表1對(duì)應(yīng)。 2. “項(xiàng)目/參數(shù)”欄請(qǐng)將每個(gè)申請(qǐng)批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)中的項(xiàng)目/參數(shù)逐個(gè)填寫(xiě)。 3.當(dāng)產(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別不同而項(xiàng)目/參數(shù)、使用儀器設(shè)備相同時(shí)，只需填寫(xiě)產(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）及項(xiàng)目/參數(shù)欄，并在備注欄內(nèi)填寫(xiě)“同（產(chǎn)品/產(chǎn)品類(lèi)別序號(hào)）（項(xiàng)目/參數(shù)序號(hào)）”字樣即可。 4. 唯一性編號(hào)為申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部編號(hào)。 5.溯源方式欄應(yīng)注明：送校；自校；送檢；自檢；比對(duì)或其他驗(yàn)證方式等。其中送校、送檢是指送到申請(qǐng)機(jī)構(gòu)以外的機(jī)構(gòu)進(jìn)行校準(zhǔn)或檢定，自校、自檢是指在申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行校準(zhǔn)或檢定。 6.凡屬現(xiàn)場(chǎng)、租用設(shè)備、分包檢測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目,在“備注”欄中分別標(biāo)注“現(xiàn)場(chǎng)”、“租用設(shè)備”、“分包”。 7. 在填制本表時(shí)，本“填表說(shuō)明”應(yīng)刪除。附表6 參加能力驗(yàn)證/檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間比對(duì)一覽表序號(hào)參加項(xiàng)目名稱組織方參加檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱參加日期結(jié)果備注填表說(shuō)明：1只需填寫(xiě)最近3年內(nèi)參加的能力驗(yàn)證/檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間比對(duì)項(xiàng)目。2當(dāng)參加比對(duì)的檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量較多時(shí)，最多可列出3家檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的名稱。3“結(jié)果”欄請(qǐng)將滿意、有問(wèn)題、不滿意的項(xiàng)目分開(kāi)填寫(xiě)。附表7檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰ψ兏暾?qǐng)表序號(hào)原批準(zhǔn)內(nèi)容變