醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理的思考

1、醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理的思考【關(guān)鍵詞】 檔案醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作的系列資料記錄，是醫(yī)療單位檔案的重要組成部分，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策和制訂規(guī)劃的科學(xué)依據(jù)，也是醫(yī)務(wù)人員從事臨床科學(xué)研究的重要憑證。目前醫(yī)院檔案管理普遍存在重視黨政、人事、基建、設(shè)備、財(cái)務(wù)等各類檔案，輕醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理。因此，檔案員抱怨業(yè)務(wù)檔案難收，而職能業(yè)務(wù)部門卻埋怨綜合檔案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院規(guī)定醫(yī)療糾紛實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”以來，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的管理，提高醫(yī)療管理水平，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，應(yīng)列入醫(yī)院業(yè)務(wù)管理建設(shè)重要的議事日程。1 醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理探索1.1 加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理根據(jù)醫(yī)院業(yè)

2、務(wù)改革歸檔范圍：一般醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部均抓質(zhì)量、管理，由于兩個(gè)部門各自獨(dú)立，難以把醫(yī)療業(yè)務(wù)綜合反映。隨著醫(yī)院管理專業(yè)化的要求，綜合業(yè)務(wù)部門走向?qū)I(yè)化之路已成必然趨勢(shì)。為此成立專門質(zhì)量管理部門-質(zhì)量控制部，把質(zhì)量控制的職能從醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部中分離出來，同時(shí)全面監(jiān)控全院的醫(yī)療質(zhì)量，負(fù)責(zé)檢查、督促、改進(jìn)、醫(yī)療糾紛事件的管理等，使質(zhì)量管理工作逐步走向系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療制度的制訂與落實(shí)、進(jìn)修管理、醫(yī)務(wù)人員調(diào)配、各科室業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、資源調(diào)配等日常醫(yī)務(wù)管理工作，管理病案室、院感科，醫(yī)務(wù)部就會(huì)形成較全面的相關(guān)資料。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)、護(hù)理制度的制訂與落實(shí)、流程改造、人力資源調(diào)配、護(hù)理

3、市場(chǎng)拓展、新技術(shù)、新項(xiàng)目開發(fā)等?？平滩控?fù)責(zé)全院科技申報(bào)、報(bào)獎(jiǎng)，帶教工作、繼續(xù)教育管理等工作，主要職能部門形成的資料較全面地反映一家醫(yī)院整體醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理水平。根據(jù)日常工作和職能，職能部門之間需要經(jīng)常溝通了解，及時(shí)變更歸檔范圍。1.2 建立一支高素質(zhì)的專、兼職檔案管理員目前兼職檔案員隊(duì)伍常不穩(wěn)定，行政人員實(shí)行輪崗制，人員一年半載就會(huì)更換。應(yīng)向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)宣傳檔案工作法規(guī)，提高員工的法規(guī)、責(zé)任意識(shí)。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時(shí)了解人員調(diào)動(dòng)情況，并對(duì)新同志進(jìn)行檔案管理培訓(xùn)，每年邀請(qǐng)檔案局老師對(duì)全院兼職檔案員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，鼓勵(lì)檔案員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和外出理論研討交流。職能部門是醫(yī)院管理的主要部門、

4、日常事務(wù)煩瑣，人員少、工作忙，希望把原始材料全部提交綜合檔案室，就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門指導(dǎo)，有計(jì)劃重點(diǎn)幫助整理，從分類、裝訂、整理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。1.3 業(yè)務(wù)檔案的收集、整理、歸檔醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的收集和整理，需要制定醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案歸檔制度，參照文書檔案整理規(guī)則，按照年度問題分類。(1)醫(yī)務(wù)管理主要有：醫(yī)療制度的落實(shí)、進(jìn)修管理、會(huì)診協(xié)議和記錄、病例討論制度及記錄、學(xué)術(shù)委員會(huì)記錄、技術(shù)水平年度考核資料、醫(yī)療隊(duì)衛(wèi)生支農(nóng)工作匯總、下鄉(xiāng)證明、臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率年度報(bào)表、健康教育宣教資料、傳染病報(bào)告記錄、醫(yī)院內(nèi)感染管理措施、監(jiān)測(cè)記錄、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理，以及藥劑、檢驗(yàn)、病理、麻醉、放射的管

5、理。質(zhì)量控制管理主要有：醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記報(bào)告處理、醫(yī)療安全報(bào)告措施效果評(píng)價(jià)，安全教育內(nèi)容會(huì)議記錄、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織、病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控考核方法、年及季度監(jiān)控匯總。護(hù)理管理制度落實(shí)檢查記錄、護(hù)理查房記錄、護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)記錄、護(hù)士技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)記錄、護(hù)理書寫質(zhì)量考核。(2)專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)檔案的收集整理：為全面反映員工的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)，對(duì)每一位專業(yè)技術(shù)人員建立業(yè)務(wù)檔案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門說明要提供的材料范圍，讓他們平時(shí)有意識(shí)地積累資料。向多部門收集，需要較好的溝通協(xié)調(diào)能力。各部門提供的材料較瑣碎且數(shù)量大，每年由各部門派人一起整理。專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)檔案包括

6、四方面主要內(nèi)容：基礎(chǔ)材料：個(gè)人基本情況，包括個(gè)人簡(jiǎn)歷、工作經(jīng)歷；有關(guān)學(xué)歷、學(xué)位證明、證書；從事專項(xiàng)技術(shù)工作的年限證明材料；參加各種專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的證明、證書、鑒定、成績(jī)單；參加支農(nóng)和衛(wèi)生下鄉(xiāng)等醫(yī)療工作情況。從事衛(wèi)生技術(shù)工作的成果材料：著作專題研究報(bào)告；學(xué)術(shù)論文；專業(yè)技術(shù)新成果鑒定書；其他具有備案價(jià)值的各種技術(shù)工作成績(jī)的證明。專業(yè)技術(shù)任職、技術(shù)資格評(píng)聘材料：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格申請(qǐng)表、申報(bào)表、考評(píng)表、審批表、證書復(fù)印件、聘任合同、任命書。其他材料：三基考核材料、先進(jìn)工作者證書、獎(jiǎng)狀；對(duì)外合作攻關(guān)成果材料；參加專業(yè)學(xué)會(huì)的證明；工作失誤差錯(cuò)材料。(3)完善的病歷檔案：病歷檔案對(duì)醫(yī)院有著特殊意義，它是醫(yī)

7、療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。病歷檔案是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，教學(xué)的極佳教案，科研的良好素材，而且也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)，同時(shí)又是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院舉證的重要依據(jù)。特別是近年來，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險(xiǎn)等服務(wù)方面發(fā)揮了主要作用。病歷檔案保管完好，能及時(shí)地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，使用方便，為臨床研究發(fā)揮了很大的作用。1.4 重視利用，加強(qiáng)編研為臨床服務(wù)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的需要，檔案管理人員在各部門調(diào)研溝通的基礎(chǔ)上，編輯出：醫(yī)院管理制度匯編、各部門崗位職責(zé)和人員職責(zé)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯編、病歷書寫指南、常用藥物手

8、冊(cè)、醫(yī)學(xué)論文匯編、疾病病種索引等十余種匯編材料，為醫(yī)務(wù)人員在平時(shí)工作參考提供方便。其中病歷書寫指南、常用藥物手冊(cè)對(duì)每位醫(yī)生來說都非常重要。2 加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理的建議 醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是醫(yī)療單位管理工作的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。結(jié)合本院工作實(shí)踐，作者認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理要從以下三個(gè)環(huán)節(jié)入手。（1）領(lǐng)導(dǎo)支持：要通過各種形式向領(lǐng)導(dǎo)（院領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)）宣傳檔案法和有關(guān)檔案工作法規(guī)，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的重要性，提高領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案工作重要性的認(rèn)識(shí)。爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的支持，把檔案工作列入議事日程，納入管理規(guī)劃，做到經(jīng)常研究檔案管理，及時(shí)解決檔案工作問題，為提高檔案管理水平創(chuàng)造條件。（2）用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工作：保證醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確。嚴(yán)把收集關(guān)是醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的基礎(chǔ)，只有做好收集工作，才能保證完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。因此要進(jìn)一步明確醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍。對(duì)歸檔不齊全的檔案材料進(jìn)行復(fù)制，對(duì)不符合要求的文件材料，不予簽收，保證提高檔案基礎(chǔ)材料的質(zhì)量。提高全體醫(yī)務(wù)人員的檔案意識(shí)，在各個(gè)工作環(huán)節(jié)形成的文件材料，要及時(shí)收集登記，由兼職檔案員收集整理，最后移交檔案室。（3）完善醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理制度：逐步實(shí)施電腦檔案管理，便于儲(chǔ)存、檢索、開發(fā)、利用。醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案工作要列入各有關(guān)科室的部門職責(zé)、