2014FY必洛斯心衰患者科室推廣幻燈

1、心力衰竭ARB之間都一樣嗎？從指南到臨床中國(guó)心衰患者和高危人群數(shù)量龐大10個(gè)省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬(wàn)心衰患者如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會(huì)怎樣?高血壓患者2億9240萬(wàn)糖尿病患者200萬(wàn)心肌梗死患者巨大的心衰高危人群心衰發(fā)病率，心衰死亡率中華心血管病雜志.2007;35(12):1076-1095中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(8):614-618中國(guó)心血管病報(bào)告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003:31(1):3-62BLO-SS-1035-2014-3-13Dzau

2、VJ. Hypertension. 2001;37,1047-1052組織RAAS激活是心血管事件鏈共通的發(fā)病機(jī)制心血管事件鏈概念提出十年之后，在眾多研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)而提出“組織RAAS激活是心血管事件鏈共通的發(fā)病機(jī)制”的概念 有臨床癥狀的心衰患者5年生存率與惡性腫瘤相仿; 超過(guò)50%心力衰竭患者半年內(nèi)再入院治療. 3BLO-SS-1035-2014-3-13RASI是否使用是預(yù)測(cè)心衰患者死亡的四大指標(biāo)之一4結(jié)論：B型利鈉肽、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的耗氧峰值(pkVO2)、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)和是否使用ACEI或ARB藥物能夠很好的預(yù)測(cè)晚期男性和女性心衰患者的預(yù)后Circ Heart Fail

3、. 2014;7:88-95BLO-SS-1035-2014-3-13中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014早期使用RASI，構(gòu)成治療的”金三角”A 期B 期C 期D 期心衰高?；颊邿o(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常無(wú)心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀和（或）體征有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病變以往或目前有心衰癥狀和（或）體征有進(jìn)行性心臟病需要特殊干預(yù)早期干預(yù)是減少心衰的根本措施防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病（A-B階段）；防止心衰癥狀和體征（B-C階段）早期使用ACEI/ARB，預(yù)防心衰發(fā)生，降低心衰病死率中華心血管病雜志.2014;42(2):98-1225BLO-SS-1035-2014-3-13推薦藥物治療推薦

4、藥物治療 心衰治療的金三角中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014必洛斯為ARB的首選所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（類，A級(jí)）。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（a類，A級(jí)）基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（類，A級(jí)）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（b類，A級(jí)）。ACEI的適應(yīng)證ARB的適應(yīng)證藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦(必洛斯）4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦2040mg，1次/d80160mg，2次/d氯沙坦25mg，

5、1次/d100150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d2040mg，1次/d中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122表 慢性HF-REF常用的ARB及其劑量注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率6BLO-SS-1035-2014-3-13ACEI 和 ARB 關(guān)系 新指南仍推薦先應(yīng)用 ACEI，不能耐受者可改用ARB，建議是合理的。但我國(guó)心衰患者ACEI 不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生率達(dá) 20%30%，而 ARB 最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，依從性好，對(duì)于一種需

6、長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用的藥物，安全和耐受性更重要黃俊教授美國(guó)心衰診斷與治療指南只推薦3個(gè)ARBFDA批準(zhǔn)的ARB心衰適應(yīng)癥-必洛斯更廣泛ACCE/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327http:/www.atacand- ACCE/AHA心衰診斷與治療指南FAD批準(zhǔn)各ARB的 處方資料顯示：必洛斯是唯一用于常規(guī)心衰治療的ARB，可以降低心衰患者的死亡率！7藥物藥物起始劑量起始劑量最大劑量最大劑量平均目標(biāo)劑量平均目標(biāo)劑量坎地沙坦 （必洛斯）48mg，1次/d32mg，1次/d24mg/d氯沙坦氯沙坦2550mg，1次/d50150mg，1次/d129mg/d纈沙坦纈沙坦2

7、040mg，2次/d160mg，2次/d254mg/dBLO-SS-1035-2014-3-13歐洲心衰診斷與治療指南只推薦3個(gè)ARB英國(guó)批準(zhǔn)的ARB心衰適應(yīng)癥-必洛斯更廣泛b指高劑量的藥物與同樣的低劑量藥物相比，可降低發(fā)病率和死亡率，但是缺少大量的隨機(jī)化安慰劑對(duì)照研究資料，而且尚不確定最優(yōu)的藥物劑量c指此治療并未顯示可以降低心衰或急性心梗患者的心血管或全因死亡率（或療效不低于現(xiàn)有治療）藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦（必洛斯）48mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦40mg，2次/d160mg，2次/d氯沙坦b,c50mg，1次/d150mg，1次/dESC.Eur Hea

8、rt J.2012;33(14):1787-847www.slcsn.nhs.uk/files/prescribing/arbs-in-heart-failure.pdf藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦（必洛斯）4mg，1次/d32mg，1次/d氯沙坦12.5mg，1次/d150mg，1次/d纈沙坦40mg，2次/d160mg，2次/d*纈沙坦輕到中度肝損傷且無(wú)膽汁淤積患者每天最大劑量為80mg纈沙坦被批準(zhǔn)用于不能使用ACEI的癥狀性心衰患者或當(dāng)受體阻滯劑不能使用時(shí)作為ACEI的輔助治療纈沙坦在這一適應(yīng)癥中屬于黑三角藥物，因此在藥品和保健管理局的密切監(jiān)測(cè)之下氯沙坦屬于治療心衰的

9、黑三角藥物，因此在藥品和保健管理局的密切監(jiān)測(cè)之下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物和代謝產(chǎn)物8BLO-SS-1035-2014-3-132012年ESC心力衰竭診治指南英國(guó)NHS批準(zhǔn)的氯沙坦、纈沙坦治療心衰為黑三角警告藥物 1.ARB優(yōu)于安慰劑？2.ARB優(yōu)于ACEI?3.ARB與ACEI（?）聯(lián)合是否比單一效果更好?4.對(duì)于EF40%的心衰患者ARB是否有效?5. ARB之間比較哪一個(gè)更好？ CHARM臨床研究ARB類藥物治療心衰的幾個(gè)基本問(wèn)題 ValHeFT、CHARM、 I-PRESERVE、TRANSCEND ELITE-2Real-LIFE ValHeFT、CHARM指南的推薦是基于臨床循證研究而產(chǎn)生的9

10、BLO-SS-1035-2014-3-13Cohn et al. New Engl J Med. 2001; 345: 1667Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67 主要終點(diǎn): 全因死亡率隨機(jī)后時(shí)間(月)1.0 p = 0.80生存率 (%)0369122118152427纈沙坦安慰劑Val-HeFT月累計(jì)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)40 -0 -10 -20 -30 -061218243642304860542067 1929 1812 1730 16401513 1291156910884978162061

11、 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776有危險(xiǎn)的患者數(shù)厄貝沙坦安慰劑HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)Log-rank安慰劑厄貝沙坦 P=0.35主要終點(diǎn)(死亡或特定的心血管原因住院)研究共入選4128例60歲以上具有心力衰竭癥狀且LVEF45的患者，隨機(jī)接受厄貝沙坦或安慰劑聯(lián)合其他抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪4.5年。I-PRESERVE 與安慰劑組相比纈沙坦治療不能降低全因死亡率與安慰劑組相比厄貝沙坦治療不能降低死亡率和住院率 Q1：ARB優(yōu)于安慰劑？10BLO-SS-1035-2014-3-13TRANSCEND I

12、nvestigators. Lancet. 2008 Aug 29 Pfeffer, M. A. et al. Lancet 2003, 362: 759-66在降低心衰風(fēng)險(xiǎn)方面替米沙坦不優(yōu)于安慰劑 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56個(gè)月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg6.5%6.6%心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=2972）替米沙坦（n=2954）0TRANSCEND研究入選7601例心衰患者，

13、隨機(jī)分為必洛斯或安慰劑組，平均隨訪38個(gè)月，比較必洛斯治療心衰的療效，共分3個(gè)平行研究組（替代組、合用組、維持組）CHARM必洛斯降低心衰患者全因死亡率達(dá)10% Q1：ARB優(yōu)于安慰劑？11BLO-SS-1035-2014-3-13Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587研究納入來(lái)自45個(gè)國(guó)家288個(gè)研究中心的3152例(60 歲)心衰患者,試驗(yàn)是證明氯沙坦優(yōu)于卡托普利的優(yōu)效設(shè)計(jì).隨訪（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復(fù)蘇卡托普利氯沙坦存活概率1.00.20.01.00.20.01.00.

14、0.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低總死亡率或心源性猝死療效不優(yōu)于ACEIELITE IIQ2：ARB優(yōu)于ACE-I?12BLO-SS-1035-2014-3-13纈沙坦聯(lián)合ACEI（B）死亡率顯著升高Cohn et al. New Engl J Med. 2001; 345: 1667McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71發(fā)病率ACEI+ BB 3,034ACEI+ BB+ 1,610ACEI BB 226ACEI BB+ 140死亡率ACEI+ BB

15、 3,034ACEI+ BB+ 1,610ACEI BB 226ACEI BB+ 140有利于纈沙坦 有利于安慰劑0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9Cox回歸模型Val-HeFT (p=0.009)(p=0.10)-阻滯劑 Yes 223/702274/711 No260/574264/561ACEI Yes232/643275/648 No251/633263/624全部患者 483/1276538/1272坎地沙坦安慰劑1.21.4交互檢驗(yàn)P值0.140.26坎地沙

16、坦 更好風(fēng)險(xiǎn)比值安慰劑更好必洛斯聯(lián)合ACEI（B）進(jìn)一步降低心血管死亡或心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)CHARMQ3：ARB與ACEI（B）聯(lián)合是否比單一效果更好?13BLO-SS-1035-2014-3-13必洛斯降低心血管死亡和CHF住院0123years3.5010203051525風(fēng)險(xiǎn)比值 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比值 0.86, p=0.051 %366 (24.3%)333 (22.0%)1 年 HR 0.86n.s.心血管死亡或心衰住院的比例(%)有危險(xiǎn)的例數(shù)必洛斯 1514 1458 1377 833 182安慰劑 1509 1441 1359

17、 824 195安慰劑必洛斯CV 死亡, CHF住院 333 366- CV 死亡170170 - CHF住院 241276CV死亡, CHF住院, 365399 MI CV死亡,CHF住院, 388429 MI, 卒中 CV死亡,CHF住院, 460497 MI, 卒中, 冠脈重構(gòu)術(shù) 必洛斯更好風(fēng)險(xiǎn)比值安慰劑更好0.81.01.2協(xié)方校正的p-值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯安慰劑0.890.990.850.900.880.91CHARMQ4：對(duì)于EF40%的心衰患者ARB是否有效?14BLO-SS-1035-2014-3-13McMurray, J. J.

18、 V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71必洛斯 降低多個(gè)終點(diǎn)事件，優(yōu)于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯氯沙坦累積事件 (%)時(shí)間(月)-35.9% p=0.0004Kjeldsen et al. Journal of Human Hypertension. 2010; 24: 263273Q5：ARB之間比較哪一個(gè)更好？15BLO-SS-1035-2014-3-130510152025%利尿劑地高辛ACE-抑制劑利尿劑地高辛ACE-抑制劑 blocker利尿劑地高辛ACE-抑制劑 blockerARB(必洛斯）MERIT-HF (1999)RRR 32%CHARM-Added (受體阻滯劑組)RRR 34%改善心衰的預(yù)后1 年CV 死亡的危險(xiǎn)或CHF住院率利尿劑地高辛ACE-抑制劑 blocker16BLO-SS-1035-2014-3-13ARB（必洛斯 ）在心衰治療領(lǐng)域的應(yīng)用和地位指南推薦ARB可用于A/B/C各期患者必洛斯是目前唯一被證實(shí)能夠降低心衰患者全因死亡率的ARB必洛斯是目前唯一被證實(shí)和ACEI、受體阻滯劑聯(lián)合治療，顯著降低心衰患者心血管死亡、心衰住院和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的ARB 強(qiáng)效、持久降壓 減少新發(fā)