心臟驟停和心臟性猝死

1、室顫 室速臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期 ：可有可無終末事件期 ：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。典型的表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率加快及室性異位搏動增加最為常見。 心臟驟停：心臟驟停后腦血流量急劇減少可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸呈嘆息樣，隨后停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。 生物學(xué)死亡：心臟驟停后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷 。心臟驟停的處理 1.識別心臟驟停并呼救 突發(fā)意識喪失，

2、伴大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失，心音消失，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。 意識喪失即為危險(xiǎn)狀態(tài)，故必須立即呼救尋求他人幫忙，撥打急救電話明示他人正在進(jìn)行緊急搶救心肺復(fù)蘇初級心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持高級心肺復(fù)蘇：進(jìn)一步生命支持臟器復(fù)蘇：持續(xù)生命支持2.初級心肺復(fù)蘇 （一）開通氣道：可采用仰頭抬頦法 方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的食、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐物，患者義齒松動應(yīng)取下。（二）人工呼吸： 開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。

3、若無上述體征可確定無呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工通氣，判斷及評價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過10秒。 若無呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工通氣。分為口對口呼吸，球囊面罩通氣和氣管內(nèi)插管，其中氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。賽克利手法?？趯诖禋猓看未禋鈶?yīng)持續(xù)2秒以上潮氣量要足以產(chǎn)生明確的胸廓起伏吹氣不可過快過猛，避免吹氣次數(shù)過多或吹入氣量過大口對口人工呼吸在2次通氣之間施救者應(yīng)均勻吸氣而不是深吸氣雙人CPR時(shí)如果建立人工氣道，通氣頻率應(yīng)為8-10次/分，不必考慮通氣與按壓的同步，實(shí)施通氣時(shí)不應(yīng)停止按壓單人及兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇按壓與吹氣比值30：2，交替進(jìn)行。（三）胸外按壓 ：成人胸外心臟按壓定位按壓點(diǎn)位于胸正中線與雙乳頭連線

4、交界處右中、食指沿一側(cè)肋弓向中間滑動至胸骨下端，左手掌跟靠近食指。成人胸外心臟按壓定位于傷病員右側(cè)右手手指向頭側(cè)放在其胸前正中，中指觸及胸骨上凹，然后向外旋轉(zhuǎn)90患者應(yīng)置于水平位。頭部不應(yīng)高于心臟水平，否則由于重力的作用而影響腦血流。下肢可抬高，以促進(jìn)靜脈血回流。在患者背部墊一硬板。正確部位是胸骨中下1/3交界處。使胸骨壓低約35cm，隨后突然松弛，按壓和放松的時(shí)間大致相等。放松時(shí)雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次/分。持續(xù)、不間斷，直到恢復(fù)自主循環(huán)輪換（2分鐘，5秒鐘） 用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部橫軸與胸骨長軸確保方向一致，手指無論是伸展還是交叉

5、在一起，都不要接觸胸壁。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓。 胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨折、心包積血或壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。胸外按壓前，亦可先嘗試拳擊復(fù)律。方法是：從2025cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊12次，若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)拳擊。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于室速且有脈搏的患者。3高級心肺復(fù)蘇 糾正低氧血癥 ：如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣 除顫和復(fù)律 ：終止室顫最有效的方法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵 ，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710。及時(shí)的胸外按壓和人工呼吸后，一旦心電

6、監(jiān)測顯示為心室顫動，應(yīng)立即用360J能量進(jìn)行直流電除顫，若無效可立即進(jìn)行第二次和第三次除顫，能量均為360J。如果連續(xù)3次除顫無效提示預(yù)后不良，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時(shí)給予1mg腎上腺素靜脈注射，隨之再用360J能量除顫一次。如仍未成功，腎上腺素可每隔35分鐘重復(fù)一次，中間可予除顫。同時(shí)改善通氣和矯正血液生化指標(biāo)的異常，以利重建穩(wěn)定的心律 。 藥物治療 ：應(yīng)用腎上腺素并給予直流電復(fù)律后仍存在室速或室顫的患者，在繼續(xù)復(fù)蘇的過程中可通過靜脈給予抗心律失常藥物達(dá)到穩(wěn)定心電的作用。常用藥物為利多卡因，如不能成功除顫，下一步可給予胺碘酮或溴芐銨、鹽酸普魯卡因胺治療 ，對于一些難治性多形性室速、尖

7、端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲（頻率260次/分）及難治性心室顫動，可試用靜脈受體阻斷藥如美托洛爾、艾司洛爾以及硫酸鎂靜脈注射。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10葡萄糖酸鈣靜脈注射。復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳疲粦?yīng)過分積極補(bǔ)充碳酸氫鹽糾正。復(fù)蘇時(shí)間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，最好根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量。 室顫處理步驟心臟驟停或緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素及阿托品靜脈注射，亦可用異丙腎上腺素。上述治療的同時(shí)應(yīng)積極尋找可能

8、存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。 經(jīng)過心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。利多卡因、普魯卡因胺或胺碘酮持續(xù)靜脈滴注，有助于維持心電穩(wěn)定性。兒茶酚胺不僅能較好地穩(wěn)定心臟電活動，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中腎上腺素為首選藥，當(dāng)不需要腎上腺素的變時(shí)效應(yīng)時(shí)，可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺。異丙腎上腺素可用于治療原發(fā)性或電除顫后的心動過緩，以提高心率，增加心排血量。 4復(fù)蘇后處理 心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫

9、、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。 維持有效循環(huán) ：應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價(jià)，仔細(xì)尋找引起心臟驟停的原因，是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并做及時(shí)處理。如果患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，則需要評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能。對危重患者常需放置肺動脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。 維持呼吸：自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣（PEEP）對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助。持續(xù)性低碳酸血癥（低PaCO2）可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療。 防治腦缺氧和腦水腫：亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺

10、復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。主要措施包括：降溫：體溫以3334為宜。脫水：通常選用20甘露醇、25山梨醇，聯(lián)合使用呋塞米、25白蛋白或地塞米松有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”。防治抽搐：可選用氫麥角堿、異丙嗪靜脈滴注；亦可應(yīng)用地西泮靜脈注射。高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者應(yīng)早期應(yīng)用。促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣通道阻滯劑解除腦血管痙攣。 防治急性腎衰竭：防治急性腎衰竭時(shí)應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎有損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時(shí)應(yīng)按急性腎衰竭處理。 其他：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。 ENDThanks