直腸癌臨床路徑概要

1、直腸癌臨床路徑一、直腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸癌（ICD-10: C18, D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除、姑息切除術(shù)或造口術(shù) （ICD-9-CM-3: 45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， NCCN：腸癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2009年第一版）1 .便意頻繁、大便習(xí)慣改變、里急后重、排便不盡感，大便變形、變細(xì)，便血 及粘液、膿血便，貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)月中物。2 .大便隱血試驗(yàn)多

2、呈持續(xù)陽(yáng)性。3 .影像學(xué)檢查提示并了解有無(wú)器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4 .纖維結(jié)腸鏡檢查明確月中瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5 .術(shù)前應(yīng)判斷是早期直腸癌還是進(jìn)展期直腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床 分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， NCCNt腸癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2009年第一版）1 .局部切除術(shù)：早期直腸癌。2 .根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹、會(huì)陰直腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期直腸癌，無(wú) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，月中瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的直腸癌患者。3 .腹腔鏡直腸癌根治術(shù)4

3、 .姑息手術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或月中瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的直腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21大。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10: C18, D01.0直腸癌疾病編碼。2 .術(shù)前評(píng)估月中瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可 以進(jìn)入路徑。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道月

4、中瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋼劑灌腸造影、腹盆腔 CT;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí) 行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第07大。1 .麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2 .手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥4 .術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）5 .輸血：視術(shù)中情況而定（九）術(shù)后住院恢復(fù) 15天。

5、1 .術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈 管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道月中瘤標(biāo)志物。3 .術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí) 行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .引流管拔除，傷口無(wú)感染（或門診可以處理）。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延 長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2 .直腸癌切除手術(shù)方式，根據(jù)月中瘤部位、大小、

6、浸潤(rùn)程度等決定，可分局部切除 術(shù)、根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)）、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)、姑息手 術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、造口術(shù)）等。二、直腸癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 直腸癌（ICD-10: C18, D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）（ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8 ）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月日出院日期： 年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21大時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5天（手術(shù)準(zhǔn)備日）詢問病史與體格 口上級(jí)醫(yī)師查房主檢查完成術(shù)前準(zhǔn)備要口完成病歷書寫與術(shù)前評(píng)估診口主管醫(yī)師查房療口向病人及家屬交十待治

7、療程序工作根據(jù)體檢、檢 查等結(jié)果，進(jìn)行 術(shù)前分期，病例 討論，相關(guān)科室 會(huì)診，制訂手術(shù) 方案，確定手術(shù) 日期簽署委托書、 手術(shù)知情同意 書、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意 書麻醉科醫(yī)師看 患者并完成“麻 醉前評(píng)估” 向患者及家屬交 待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:肛腸外科護(hù)理常口外科護(hù)理常規(guī)規(guī) 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理無(wú)法流食重 飲食：（如：安素） 流質(zhì) 半流食 普食 其他治療：患者既 往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必查項(xiàng)目：血常規(guī)患者既往疾病基 礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 結(jié)腸鏡和/或 鋼劑灌腸造影 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 （營(yíng)養(yǎng)不良或消化道梗阻患者） 酚丈4片當(dāng)晚 口服 舒泰清四盒長(zhǎng)期

8、醫(yī)囑： 肛腸外科護(hù)理 常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 無(wú)法流質(zhì)飲食患者既往疾病基 礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日 在全麻或連續(xù)硬 膜外麻醉下行 經(jīng)腹直腸癌根治 術(shù)腹腔鏡下直 腸癌根治術(shù)經(jīng) 腹會(huì)陰直腸癌根 治術(shù)、聯(lián)合臟器 切除術(shù)局部切 除術(shù)直腸癌 姑息切除術(shù)乙 狀結(jié)腸或橫結(jié)腸尿常規(guī)服并大量飲水造口術(shù) 硫酸鎂50g 口 服并飲水2000ml 補(bǔ)液 復(fù)方氯化鈉注 射液500ml 葡萄糖注射液1000ml 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、血 脂、血糖、血生化 血型、 凝血功能、 月中瘤標(biāo)志物(CEA CA199、 感染性疾病篩查 胸片、 心電圖、 B超：肝膽胰脾腎 腹盆腔CT或MR 病理檢查備選檢查項(xiàng)目：肺功能、超

9、聲心動(dòng)圖、 PET-CT動(dòng)態(tài)心電圖 明晨禁食水 明晨留置胃管 備尿管、引流 袋 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 今日舒泰清4 盒口服并大量飲 水 苯巴比妥0.1g im術(shù)前30min 阿托品0.5mgim 術(shù)前 30min口頭抱霉素 皮試抗生素帶 入手術(shù)室 備用頭抱類口頭抱口坐林1g口頭抱替安2g口克林霉素1.6g口生理鹽17K 250ml補(bǔ)液葡萄糖注射液 1000ml 復(fù)方氯化鈉注射液 500ml 其他 備血 備吻合器（強(qiáng) 生：凱途-弧形切割 閉合器、吻合器；或 美外吻合器，國(guó)產(chǎn)閉 合器、吻合器） 術(shù)中所需有關(guān)資 料（X光片、CT片介紹病房環(huán)境及主要護(hù)理相關(guān)制度工作口入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)并協(xié)助患者空腹留取化驗(yàn)實(shí)施

10、相應(yīng)級(jí)別 護(hù)理手術(shù)前皮膚準(zhǔn) 備、配血、抗菌 藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)到相關(guān)科室進(jìn)行檢 查告知患者檢查日晨 禁食水 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合 及用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者腸道 準(zhǔn)備備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏 導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知 識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨 禁食水病情無(wú)口有，原因:變異1.記錄2.無(wú)口有，原因:1.無(wú)口有，原因:1.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）時(shí)間 術(shù)中分期，根 據(jù)分期決定手術(shù)范 圍 確定有無(wú)麻醉 并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查 房，對(duì)手術(shù)及手 術(shù)切口進(jìn)行評(píng) 估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和手術(shù) 切口有無(wú)積液， 腹腔引流情況 上級(jí)醫(yī)師查 房，確定

11、有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和手術(shù) 切口感染 完成術(shù)后病程 記錄和上級(jí)醫(yī)師 查房記錄根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果 調(diào)整輸液量、種 類、注意水電平 衡完成上級(jí)醫(yī)師 查房記錄完成術(shù)后首次病程 記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前霧化吸入BID臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液 根據(jù)情況行胸 片、腹部超聲、 CT檢查并行引流 等相應(yīng)處理 抗菌藥物：根 據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 結(jié)果進(jìn)行調(diào)整根據(jù)情況決定是 否需要復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖等療口確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥工向患者及其家屬交作待手術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸外科術(shù)后 長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)同前 一級(jí)護(hù)理 平臥6小時(shí)改重平臥位臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)禁食水口補(bǔ)液醫(yī)口持續(xù)心電監(jiān)護(hù)口抗菌藥物囑持續(xù)吸氧口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血

12、 持續(xù)胃腸減壓常規(guī)、肝腎功接負(fù)壓吸引能、電解質(zhì)、血糖等 記出入量止痛（必要時(shí)）腹腔或躺前引流管接無(wú)菌袋口持續(xù)尿管口切口換藥口靜脈輸液（選用口 0.9% 氯化鈉 500ml口復(fù)方氯化鈉500ml口 5%|萄糖氯化鈉500ml 口10%! 萄糖500ml口葡萄糖注射液500ml口維生素C 2 g口維生素B6 0.2g口胰島素8u口氯化鉀10ml口復(fù)方苦參注射液30ml（選用口抗生素應(yīng)用口頭抱類口頭抱座林1g口頭抱替安2g口生理鹽水250ml口甲硝座（選用）口奧硝座（選用）口生理鹽水250ml口克林霉素1.6g 口生理鹽水250ml口其他用藥口深靜脈置管護(hù)理常規(guī) 口其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查

13、 復(fù)查血常規(guī)、 血生化、 肝腎功 血糖 術(shù)日晨完成術(shù) 前常規(guī)準(zhǔn)備 置胃管， 術(shù)前半小時(shí)靜 脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品主準(zhǔn)備要口執(zhí)行一級(jí)護(hù)理護(hù)口觀察患者情況理口書寫重癥護(hù)理記錄工 準(zhǔn)確記錄出入 執(zhí)行一級(jí)護(hù)理 禁食水 半臥位 觀察患者病情 變化 書寫重癥護(hù)理 記錄 準(zhǔn)確記錄出入各種引流管的 觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上 活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕 動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并 發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治 療指導(dǎo) 各種引流管的 觀察與護(hù)理 腹壁造口患者 執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評(píng)估患者疼痛等 級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 禁食水 觀察患者病情 變化 書寫重癥護(hù)理 記錄 準(zhǔn)確記錄出入 量 各種引流管的 觀察與護(hù)理 協(xié)助患者床上 活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕

14、 動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并 發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治 療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活 護(hù)理有，原因： 無(wú) 有，原因:1.2.病情口無(wú)有，原因：口無(wú)變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第13-18天（術(shù)后第8-12大）上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng) 估根據(jù)引流情況決定拔除引流管住院第9-12天時(shí)間（術(shù)后第3-7天）主要 口上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和診療 手術(shù)切口感染工作 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：口外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)口飲食或半流食口停腹腔或躺前引流臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖等口切口換藥口拆線口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長(zhǎng)期醫(yī)囑：

15、口肛腸外科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口禁食水或流質(zhì)飲食口生理鹽水500ml膀胱沖洗Qd口鍛煉膀胱功能口抗菌藥物口補(bǔ)液重口其他治療點(diǎn)口停持續(xù)胃腸減壓醫(yī)口停持續(xù)導(dǎo)尿囑口停計(jì)出入量口計(jì)引流量口停腹腔或躺前引流臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減 少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完全停止）口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT 檢查并行引流等相應(yīng)處理口抗菌藥物治療（酌情）口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等切口換藥口執(zhí)行級(jí)別護(hù)理口飲食指導(dǎo)口觀察患者病情變化口準(zhǔn)確記錄出入量口協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口觀察患者排便情況口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)口執(zhí)行級(jí)別護(hù)理口飲食指導(dǎo)口觀察患者病情變化口協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口觀察患者排便情況口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理口心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情口無(wú)口有，原因：變異1.記錄2.住院第19-2