休克的臨床表現(xiàn)及處理之歐陽家百創(chuàng)編

1、休克歐陽家百（2021.03.07）概念：休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳 減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細胞 受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。休克發(fā) 病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可 發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、病因及分類引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染 性原因引起。休克的分類方法也很多，比如按病因、始動因素和 血流動力學變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。 其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。（）低血容

2、量性休克 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導 致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休 克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術引起ft液和血漿的 同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂 出血。（二）感染性休克主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以 釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急 性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及收血癥 等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。（三）心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。（四）神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛.脊髓損傷.麻醉平過 高或創(chuàng)傷等引起。（五）過敏性休克

3、 常由接觸、進食或注射某些致敏物質(zhì)，如 油漆、花粉、藥物（青霉素）.血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等 而引起。三. 臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過 程為：休克前期、休克期、休克晩期。-）休克前期 失血量低于20% （ 800ml）。由于機體的代償 作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊 張，煩躁不安，色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100 次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小 4.0kPa（30mmHg）,尿量正常或減少（25一30ml/h）。若處 理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā) 展，很快進入休克期。（二）休克期 失血量達20%

4、40% （8001600ml）。病人表情 淡漠、反應遲鈍；皮膚黏膜發(fā)組或花斑、四肢冰冷，脈搏 細速（120次/分），呼吸淺促，血壓進行性下降（收縮 壓90一70mmHg,脈壓差20mmHg）;尿量減少，淺靜 脈萎陷.毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒 的癥狀。(三) 休克晚期 失血量超過40% (> 1600ml) o病人意識模糊 或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)組，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀 斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī) 貝II、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、 內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)逬行性呼吸困難、煩躁、發(fā)綃，雖給 予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫

5、綜合征。此 期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。四、處理原則盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復 組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙 綜合征。失血性休克的處理原則是補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出 UDo感染性休克應首先進行病因治療，原則是在抗休克的同時抗 感染。(-)急救1、處理原發(fā)傷、病，對大出血的病人，立即采取措 施控制大出血，如加壓包扎、扎止U帶、上血管鉗等，必要時可 使用抗休克褲。2、保持呼吸道通暢：為病人松解領等，解除 氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通 暢。早期以鼻導管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，改善組織缺 氧

6、狀態(tài)。嚴重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸 機人工輔助呼吸。3、取休克體位：頭和軀干抬高20° 一30。， 下肢抬高15° 一20。,以增加回心血量及減輕呼吸困難。4、注 意保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應用止痛劑。（-）補充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也杲糾正 休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關鍵。原則是及時、快速、 足量。在連續(xù)監(jiān)測BP、CVP和尿量的基礎上，判斷補液量。輸 液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴容作用迅速 的晶體液，再輸入擴容作用持久的膠體液，必要時進行成分輸血 或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%一7.5%的高滲鹽溶

7、液在抗休克 中也有良好的擴容和減輕組織細胞腫脹的作用，可用于休克復蘇 治療。（三）積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術 處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急 性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應在盡快恢 復有效循環(huán)血量后及時手術處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。 有時甚至需要在積極抗休克的同時施行手術，以贏得搶救時機。 故應在抗休克的同時積極做好術前準備。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)處理酸中毒的根本措施杲快速補充血 容量，改善組織灌注，適時和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒 的病人，隨擴容治療時輸入平衡鹽溶液所帶入的一定量的堿性物 質(zhì)和組織灌流的改善，無需應用

8、堿性藥物即可得到緩解。但對酸 中毒明顯.經(jīng)擴容治療不能糾正者，人需應用碩性藥物，如5% 碳酸氫鈉溶液糾正。（五）應用血管活性藥物輔助擴容治療。理想的血管活性藥物 既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器 官的組織灌注。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物三 類。血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血 壓，但可加重組織缺氧，應慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有 多巴胺.去甲腎上腺素和間輕胺等。血管擴張劑可解除小動脈痙 攣，關閉動-靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴大、血 容量相對不足而致血壓下降，故只能在血容量己基本補足而病人 發(fā)組、四肢厥冷、毛細血管充

9、盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時才考 慮使用。常用的血管擴張劑有酚妥拉明、酚茉明、阿托品、三良 君碩等。對于有心功能不全的病人，可給予強心藥物以增強心肌 收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚 丁胺和毛花昔C （西地蘭）等。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑和擴張 劑聯(lián)合使用。（六）改善微循環(huán)休克發(fā)展到Die階段，需應用肝素抗凝治 療，用量為1.0mg/kg,每6hl次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng) 機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板 粘附和聚集的阿司匹林、雙囉達莫（潘生?。┖偷头肿佑倚酋?等。(七) 控制感染包括處理原發(fā)感染灶和應用抗菌藥。原發(fā)感染 灶的存在是引起休克的主要原因，應盡早處理才能徹底糾正休克 和鞏固療效。對病原菌未確定這，可根據(jù)臨床判斷應用抗菌藥； 對已知致病菌者，則應針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效 果和減少耐藥性。(A)應用皮質(zhì)類固醇 對于嚴重休克及感染性休克的病人可使 用皮質(zhì)類固酹治療。其主要作用是：1、阻斷僅受體興奮作用，擴張血管，降低外周血管阻力，改善 微