重點部門管理標(biāo)準與措施匯編

1、山南市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量重點部門管理標(biāo)準與措施一、手術(shù)室管理標(biāo)準和措施（一）標(biāo)準：1、術(shù)前檢查齊全，準備完善。2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論， 制定有較詳細的手術(shù)方案。3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日下午 16: 00之前通知麻醉科，急診手術(shù)提前 30分鐘通知麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診 手術(shù)隨叫隨到。4、麻醉師在擇期手術(shù)前必須查看患者，制定麻醉方案。5、病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準執(zhí)行。6、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)知情同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。7、手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準執(zhí)行。8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)

2、規(guī)定執(zhí)行。9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻10、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）措施：1、嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行 術(shù)前討論。3、做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)知情同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門怕好手術(shù)注備,7、嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。8、麻醉師必須進行術(shù)前、術(shù)后訪視、術(shù)前討論。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病

3、房。9、嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10、嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。11、嚴格查對制定。12、嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。13、及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14、標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。15、麻醉師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 24 小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。16、主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。17、 病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治

4、療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)19、職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、急診室管理標(biāo)準與措施（一） 標(biāo)準：1、急診急救人員相對固定（50），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、 急診科人員24小時待命，接到指令后5 分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救， 待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)

5、診醫(yī)院交接工作。3、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。4、病歷質(zhì)量按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） 標(biāo)準執(zhí)行。5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（二） 措施：1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、 “救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4、遇到重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、加強與病員及家屬的溝通

6、，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救7、職能科室加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、重癥病室安全管理標(biāo)（一） 、標(biāo)準：1、重癥病室應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。2、重癥病室床位12 張。3、執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范圍、 重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準。4、 執(zhí)行 交接班制度、 三級醫(yī)師查房制度、 多學(xué)科聯(lián)合查房制度5、 執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度、ICU探視制度。6、病歷書

7、寫按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） 執(zhí)行。7、 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）、措施：1、嚴格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科ICU管理制度。2、醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會 診和討論，及時處理病情變化。3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴 工作帽，口罩、鞋套。6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。7、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握 儀

8、器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。8、職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核， 并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu) 成犯罪的移交司法部門。內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準與措施一、-1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。3、消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報 告為準。5、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。二、措施1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥，相對禁忌癥，檢查前 必

9、須進行必要的準備，如心理、胃腸道等。應(yīng)爭取先做肝功能、HAV HBV HCVHIV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。2、 HbsAg、 HCV、 HIV 陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒-再清洗 - 滅菌。 每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、 清洗、 酶洗、 沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、 咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生微生物學(xué)監(jiān)測并記錄。3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。4、對個別高危病人必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病人及家屬同意并報有關(guān)部門

10、和領(lǐng)導(dǎo)后進行。5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。6、職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。產(chǎn)房醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準及措施（一） 、標(biāo)準：、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然

11、后送母嬰室。、病歷質(zhì)量按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 年版）執(zhí)行。、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二) 、措施：、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。、 應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和 分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。、 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各