職工職業(yè)健康體檢表

1、職工職業(yè)健康體檢表業(yè)健康體檢表（工傷保險(xiǎn)用）體檢單位：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：個(gè)人社保編號(hào)：姓名： 性 別:身份證號(hào)碼： 婚姻狀況: 工 種： 工 齡:毒害種類和名稱：受檢人簽名用人單位簽章一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時(shí)間匚作單位車間廠.種有害因素防護(hù)措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初期停經(jīng)時(shí)間）周期六、生育史：現(xiàn)有子女 人,流產(chǎn) 次,早產(chǎn) 次,死產(chǎn) 次，異常胎 次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共 年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒 mL/日、共 年：1 / 1職工職業(yè)健康體檢表八、癥狀（有以下癥狀用“+”表示，無癥狀用“

2、一”表示）項(xiàng)目年 月 日項(xiàng)目年 月 日1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5 .瞌睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動(dòng)42 .心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚瘙癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.

3、脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)作不靈活30.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31刷牙出血65.32.口腔異味66.33. 口腔潰瘍67.34.牙痛醫(yī)生簽名1 /1職工職業(yè)健康體檢表九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注般 情 況一般情況脈率次/分血壓mmHg五 官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左有鼻口腔咽喉內(nèi) 科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外 科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神 經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常三顫病理反射其 它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng) 目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注iflL白細(xì)胞X10,中性與淋巴%單核%紅細(xì)胞X io'"血紅蛋白g/L血小板X1O7L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝 功 能ALTHBsAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛神鎘缽氟Ifll：鉛尿：6 一氨基乙酰丙酸血：鋅原嚇咻尿：B2一微球蛋白全血:膽堿酯酶（u）肺 功 能FVC %FEV1