基于循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

1、二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持抗生素抗生素輸血技術(shù)輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控免疫調(diào)控體外循環(huán)體外循環(huán)Sabiston Textbook of SurgerySabiston Textbook of Surgery臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1710例，例，27個(gè)關(guān)于并發(fā)癥和個(gè)關(guān)于并發(fā)癥和3250例，例，30個(gè)關(guān)于死亡率個(gè)關(guān)于死亡率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析 神經(jīng)科，消化科，肝病，惡性腫瘤，老年人，腹部手神經(jīng)科，消化科，肝病，惡性腫瘤，老年人，腹部手術(shù)，骨科，重癥，燒傷術(shù)，骨科，重癥，燒傷1) P 0.001; 2)10 RCTs onlySt

2、ratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CABI Publishing 2003營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良(Malnutrition)(Malnutrition): :因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（營養(yǎng)不足（UndernutritionUndernutrition）：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritional R

3、iskNutritional Risk）：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局營養(yǎng)評(píng)定（營養(yǎng)評(píng)定（Nutritional Assessment) 由營養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念與定義的概念與定義H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

4、Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 什么是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)什么是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-由于營養(yǎng)的因素，影響患者的結(jié)局由于營養(yǎng)的因素，影響患者的結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率生存率和死亡率生存率和死亡率平均住院日平均住院日 (LOS)治療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)治療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)營養(yǎng)篩查營養(yǎng)篩查與平日的體重相比，與平日的體重相比，6個(gè)月內(nèi)體重自個(gè)月內(nèi)體重自然增減然增減 10%或或1個(gè)月個(gè)月 5%經(jīng)口攝入不足經(jīng)口攝入不足Barrocas e

5、t al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 病史及飲食史采集病史及飲食史采集 體格檢查體格檢查 人體測量及人體成分測定人體測量及人體成分測定 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查生化及實(shí)驗(yàn)室檢查(subjective global assessment) 主要基于病史主要基于病史(包括體重改變包括體重改變, 飲食攝入改變飲食攝入改變, 持續(xù)持續(xù)兩周以來的消化道癥狀兩周以來的消化道癥狀)和體檢和體檢(體表脂肪組織的體表脂肪組織的喪失喪失,肌肉消耗肌肉消耗, 踝關(guān)節(jié)和骶骨水腫、腹水踝關(guān)節(jié)和骶骨水腫、腹水)的結(jié)果的結(jié)果 SGA已作為營養(yǎng)評(píng)測理想的方法已作為營養(yǎng)

6、評(píng)測理想的方法,并有助于預(yù)測不并有助于預(yù)測不同群體病人的并發(fā)癥同群體病人的并發(fā)癥 SGA與一系列客觀指標(biāo)與一系列客觀指標(biāo), 感染發(fā)生率，住院日長感染發(fā)生率，住院日長短短,以及生活質(zhì)量相關(guān)，并有較高可重復(fù)性以及生活質(zhì)量相關(guān)，并有較高可重復(fù)性 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：SGA對(duì)短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察對(duì)短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性缺乏敏感性AllanS.Detsky,John R.Mclaughlin,Jeffrey P.Baker.What is subjective global assessment of Nutritional Status?JPEN,1987,11(1)8-13. 2

7、008年年ASPEN 指南推薦；指南推薦；2009ESPEN指南腸外危重癥推薦指南腸外危重癥推薦13結(jié)果判斷結(jié)果判斷 綜合評(píng)定：綜合評(píng)定： 級(jí)營養(yǎng)正常級(jí)營養(yǎng)正常 級(jí)級(jí) 輕度或中度的營養(yǎng)不良輕度或中度的營養(yǎng)不良 級(jí)嚴(yán)重營養(yǎng)不良級(jí)嚴(yán)重營養(yǎng)不良 MUST(Malnutritional Universal Screening Tool) 15體重指數(shù)18.5總淋巴細(xì)胞數(shù)量血漿白蛋白30g/LSGA C級(jí)急重癥急重癥 術(shù)前患者術(shù)前患者16營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的比較營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的比較Ursula G,Comparison of tools for nutritional assessment and sc

8、reening at hospital admission: A population study, Clinical Nutrition (2006) 25, 409417NRS（2002） 首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 是否BMI20.5 近3個(gè)月是否有體重下降 過去一周是否有攝食減少 是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療） 如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次則每周重復(fù)篩查一次第二次篩查第二次篩查NRS NRS 總評(píng)分總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分年齡評(píng)分（若年齡評(píng)

9、分（若70歲以上加歲以上加1分）分）總評(píng)分總評(píng)分評(píng)分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)評(píng)分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加營養(yǎng)需要量增加沒有：沒有：0 0分分正常營養(yǎng)量正常營養(yǎng)量輕度：輕度：1 1分分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者病、一般腫瘤患者中度：中度：2 2分分營養(yǎng)量中度增加：營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)腹部大手術(shù)、腦卒中、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：重度：3 3分分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓

10、移植、大于大于APACHE10APACHE10分的分的ICUICU患者患者NRS對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0分分正常營養(yǎng)狀態(tài)正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（輕度（1分）分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為或食物攝入為正常需要量的正常需要量的5075中度（中度（2分）分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物或前一周食物攝入為正常需要量的攝入為正常需要量的2550 或或BMI18.5-20.5伴有一般情況差伴有一般情況差重度（重度（3分）分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重個(gè)月內(nèi)體重下降下降15）或）或BMI 18.5 并伴有一并伴有一般情況差或者

11、前一周食物攝入為正般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的常需要量的025 3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)總評(píng)分與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系總評(píng)分與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 總評(píng)分總評(píng)分 3 3者重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良可能，即者重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持應(yīng)該使用營養(yǎng)支持 分值分值33分：每周復(fù)查營養(yǎng)評(píng)定分：每周復(fù)查營養(yǎng)評(píng)定 以后復(fù)查的結(jié)果以后復(fù)查的結(jié)果 3 3分，即制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃分，即制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃 例如患者進(jìn)行例如患者進(jìn)行腹部大手術(shù)腹部大手術(shù)，就在手術(shù)后評(píng)定，就在手術(shù)后評(píng)定時(shí)按照新的分值（時(shí)按照新的分值（2 2分）

12、評(píng)分，并按新的總評(píng)分）評(píng)分，并按新的總評(píng)分決定是否需要營養(yǎng)支持（分決定是否需要營養(yǎng)支持（ 3 3分）分） Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336圖圖1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床結(jié)局營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床結(jié)局以不同疾病為亞組時(shí)，以不同疾病為亞組時(shí)， 3分有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的分有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的循證基礎(chǔ)循證基

13、礎(chǔ)灰色柱：營養(yǎng)支持有效灰色柱：營養(yǎng)支持有效黑色柱：營養(yǎng)支持無影響黑色柱：營養(yǎng)支持無影響注： 20052006年全國營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查表（需 所在單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)）（供參考）。 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表（20052005年版年版 ） 患者知情同意參加患者知情同意參加 （ 是是 否否 ） 北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（S054S054 ） C C登記（登記（ NCT002893NCT0028938080 ） 單位名稱單位名稱 科室名稱科室名稱 病歷號(hào)病歷號(hào) _ 適用對(duì)象

14、適用對(duì)象: : 18 18 9090 歲，歲， 住院住院1 1 天天 以上以上 , ,次日次日8 8 時(shí)前未行手術(shù)者，時(shí)前未行手術(shù)者，神志清神志清 者者 （ 是是 否否 ） 不適用對(duì)象：不適用對(duì)象：1818 歲以下歲以下 , , 9090 歲以上，住院不過夜，歲以上，住院不過夜，次日次日8 8 時(shí)前行手術(shù)者時(shí)前行手術(shù)者, , 神志不清者神志不清者 入院日期入院日期 _ _ 病房病房 _ _ 病床病床 _ _ 姓名姓名 _ _ 性別性別 _ _ 年齡年齡 _ 歲歲 聯(lián)系電話聯(lián)系電話_ （ 一一 ） 疾病診斷：疾病診斷：_ _ 如果患有以下疾病請(qǐng)?jiān)谌绻加幸韵录膊≌?qǐng)?jiān)诖虼颉?”，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分

15、，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分( (無下列疾病為無下列疾病為 0 0 分分 ) ) 評(píng)分評(píng)分1 1 分，營養(yǎng)需要量輕度增加分，營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折 慢性疾病有并發(fā)癥者 COPD 血液透析 肝硬化 一般惡性腫瘤患者 評(píng)分評(píng)分2 2 分，營養(yǎng)需要量中度增加分，營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù) 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤 評(píng)分評(píng)分3 3 分，營養(yǎng)需要量重度增加分，營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU 患者 * * 小結(jié)：小結(jié)： 疾病有關(guān)評(píng)分：疾病有關(guān)評(píng)分： 0 0 分分 1 1 分分 2 2 分分 3 3 分分 （二）（二） 營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)狀態(tài)： 1 1、人體測量：身

16、高（經(jīng)過校正的標(biāo)尺）、人體測量：身高（經(jīng)過校正的標(biāo)尺）_ (M_ (M，精度到，精度到0.5cm) 0.5cm) （免鞋）（免鞋） 實(shí)際體重（經(jīng)過校正的磅秤）實(shí)際體重（經(jīng)過校正的磅秤）_ (kg,_ (kg,精度到精度到0.5Kg) (0.5Kg) (空腹、病房衣服、免鞋）空腹、病房衣服、免鞋） BMI _ Kg/MBMI _ Kg/M2 2 (18.5,3 (18.5,3分分 ) ) * * * 小結(jié)：小結(jié)： 分分 注注 : :因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMIBMI 值時(shí)值時(shí) 用白蛋白來替代（用白蛋白來替代（按按 ESPENESPEN 20062006

17、） _(g/L) (30 g/L ,3_(g/L) (5% 5% 是在是在 3 3 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) (1(1 分分 ) ) 2 2 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) (2(2 分分 ) ) 1 1 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) (3(3 分分 ) ) * * * 小結(jié)：小結(jié)： 分分 3 3、一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？、一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？ （是（是 否否 ） 如果是，較從前減少如果是，較從前減少 2525 - -50% (150% (1分分 ) ) 5050 - -75% (275% (2分分 ) ) 7575 - -100100 (3 (3 分分 ) ) * * * 小結(jié)：小結(jié)： 分分 * * * 綜合：綜合： 營養(yǎng)受損評(píng)分營養(yǎng)受

18、損評(píng)分 0 0 分分 1 1 分分 2 2 分分 3 3 分分 ( (注：上述注：上述3 3 個(gè)個(gè) * * * 小結(jié)評(píng)分小結(jié)評(píng)分中中 取取 1 1 個(gè)個(gè) 最高值最高值 ) ) * * * * 年齡評(píng)分：年齡評(píng)分：超過超過7070 歲為歲為1 1 分，否則為分，否則為0 0 分。分。 * * * * * （三）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（指與疾病結(jié)局有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)）總評(píng)分：（三）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（指與疾病結(jié)局有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)）總評(píng)分： 分分 （疾病有關(guān)評(píng)分（疾病有關(guān)評(píng)分+ +營養(yǎng)受損評(píng)分營養(yǎng)受損評(píng)分+ +年齡評(píng)分）年齡評(píng)分） * * * * * * （四）（四） 應(yīng)用營養(yǎng)支持情況調(diào)查（入院應(yīng)用營養(yǎng)支持情況調(diào)查（入院2 2 周時(shí)或周

19、時(shí)或2 2 周內(nèi)出院時(shí)）周內(nèi)出院時(shí)） A A 經(jīng)口普通膳食（是經(jīng)口普通膳食（是 否否 ） 經(jīng)口勻漿膳經(jīng)口勻漿膳 ( ( 是是 否否 ） B B 輸注葡萄糖（鹽）水（輸液處理）輸注葡萄糖（鹽）水（輸液處理） （是（是 否否 ） C C 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) （是（是 否否 ） 脂肪乳劑脂肪乳劑 _ _瓶瓶 / /天天 x_x_ 天天 （是（是 否否 ） 氨基酸氨基酸 _ _瓶瓶 / /天天 x_x_ 天天 （是（是 否否 ） 全合一全合一 x_ x_ 天天 ( ( 是是 否否 ) ) 預(yù)裝脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（預(yù)裝脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2 2 腔或腔或3 3 腔）腔） x_x_天天 ( ( 是是 否

20、否 ） 大約平均每天總熱卡大約平均每天總熱卡( (糖糖 + +脂脂 ) Kcal/day ) Kcal/day 大約平均每天總氨基酸（單瓶或全合一或大約平均每天總氨基酸（單瓶或全合一或3L3L 袋）袋） g/day g/day 靜脈輸注膠體溶液靜脈輸注膠體溶液 （是（是 否否 ） 白蛋白白蛋白10g/20g x_10g/20g x_天天 血漿血漿x_x_天天 D D 腸內(nèi)營養(yǎng)通用名腸內(nèi)營養(yǎng)通用名+ +商品名商品名 ( (粉劑或液體粉劑或液體) ) _ _ 瓶瓶 (50(50 0ml)/0ml)/ 天天 x_x_天天 ( ( 是是 否否 ） 大約平均每天總熱卡大約平均每天總熱卡( (糖糖 + +

21、脂脂 ) Kcal/day ) Kcal/day 大約平均每天總大約平均每天總蛋白質(zhì)（氨基酸蛋白質(zhì)（氨基酸/ /短肽）短肽） g/day g/day 營養(yǎng)篩查的結(jié)果營養(yǎng)篩查的結(jié)果 當(dāng)時(shí)不存在營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能，需要定期進(jìn)行復(fù)查，比如在住院期間每周1次 具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院常規(guī)設(shè)計(jì)并實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃 具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但因代謝性或功能性因素?zé)o法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)計(jì)劃或者對(duì)是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在疑問 應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員（臨床營養(yǎng)科）對(duì)患者進(jìn)行詳應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員（臨床營養(yǎng)科）對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的細(xì)的營養(yǎng)評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定 病例分享病例分享 患者：王患者：王XX，70歲，住院號(hào)：歲，住院號(hào)：13

22、75149主訴：中上腹不適主訴：中上腹不適2+月，加重月，加重6天天 自患病以來體重降低自患病以來體重降低4kg(5%)。查體：查體：W 70kg， H 1.67cm ，BMI 25 全身淺表淋巴結(jié)未捫及，黃疸（全身淺表淋巴結(jié)未捫及，黃疸（ ），全腹部軟，無壓痛，腹塊），全腹部軟，無壓痛，腹塊（ ）。肛檢（）。肛檢（ ）。）。胃鏡：胃底胃鏡：胃底3X4cm潰瘍。潰瘍。病理：低分化腺癌。病理：低分化腺癌。CT：賁門胃底增厚。：賁門胃底增厚。診斷：胃底癌診斷：胃底癌術(shù)后術(shù)后NRS評(píng)分評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 腹部大手術(shù)腹部大手術(shù) 2分分營養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分 3個(gè)月體重減低個(gè)

23、月體重減低4kg(5%) 1分分年齡評(píng)分（若年齡評(píng)分（若70歲以上加歲以上加1分）分） 年齡：年齡：70歲，歲，1分分總評(píng)分總評(píng)分 4分分術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前評(píng)術(shù)前評(píng)分分2分分TPN 全量（全量（1400Kcal）ONS Ensure 50ml/次，次， 2小時(shí)一次，小時(shí)一次，6次次D3 排氣排氣D4 無腹無腹瀉腹脹瀉腹脹TPN 半量（半量（70Kcal）ONS Ensure 100ml/次，次， 2小時(shí)一次，小時(shí)一次，7次次D5 無腹無腹瀉腹脹瀉腹脹TPN 停用停用ONS Ensure 150ml/次，次， 2小時(shí)一次，小時(shí)一次，8次次D8 出院出院我國東、中、西部大城市醫(yī)院的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用實(shí)況：