慢病分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐

1、1天津市第一中心醫(yī)院 徐彥貴 王春革 朱立勤234分級護(hù)理的啟發(fā)？分級護(hù)理的啟發(fā)？56臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布會78分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定9中期推動、實施效果1011分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)實施情況p天津市二、三級五十余家醫(yī)院全部參加實踐。p普通科室p慢病科室pICUp1213不同病房藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)感染科呼吸科內(nèi)分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作環(huán)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)藥學(xué)問診藥學(xué)查房醫(yī)學(xué)查房住院患者用藥教育出院指導(dǎo)等等工作記錄藥學(xué)問診記錄藥學(xué)查房記錄用藥教育記錄醫(yī)囑審核出院用藥指導(dǎo)14工作調(diào)研確定代表科室SOP方案SOP方案實施培訓(xùn)臨床藥師實施SOPSOP實施的監(jiān)管SOP修訂慢病臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)慢病臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2、一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)15一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群 1.符合以下任意標(biāo)準(zhǔn)的患者：年齡80歲或6歲；嚴(yán)重腎功能不全（Clcr30ml/min）或接受血液凈化治療的患者；嚴(yán)重肝功能不全（生化指標(biāo)ALT或AST5ULN或ALP5ULN或BIL3ULN）或CTP評分10分者；4) 新診斷的慢性疾病患者（使用作用相似藥物3種以上）；5) 獨居老人、嚴(yán)重精神疾病患者、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者、酗酒、特殊飲食習(xí)慣患者；16一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群2. 符合以下任意診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）高血壓危象、急性冠脈綜合征2）甲狀腺危象、甲狀腺功能減退危象3）其他專業(yè)根據(jù)各自特點分別列出3-8種該專業(yè)內(nèi)的嚴(yán)重疾病17一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群

3、3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾病：1）鮑曼不動桿菌（PDR-AB、MDR-AB）；2）銅綠假單胞菌PDR-PA、MDR-PA）；3）耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）；4）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；5）MRSA；6）引起侵襲性感染的真菌：曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌；18一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群 4. 同時應(yīng)用藥物超過15種的患者（包含使用特殊使用方法、特殊給藥裝置、特殊給藥時間、治療窗窄、可能誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物）；5.需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的患者或出現(xiàn)嚴(yán)重ADR者；6 .原接受一般藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情或用藥發(fā)生變化，需進(jìn)行重點藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者。19一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點 1.患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診及依從性

4、評估，對初始治療方案進(jìn)行評估，并根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。2.每日參與醫(yī)學(xué)查房，完成查房記錄。查房記錄應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。3.每日進(jìn)行藥學(xué)查房，查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避光、配伍等）。了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項。204. 每日完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本生命體征及重要化驗結(jié)果、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調(diào)整、藥師干預(yù)內(nèi)容以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃調(diào)整。5.每日對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)

5、6.患者出院時對患者或其家屬進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)。7.選擇重點患者完成藥歷。21二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群1. 符合以下任意標(biāo)準(zhǔn)的患者：1）70歲年齡80歲或年齡18歲，妊娠期婦女；2）中度腎功能不全（30ml/min 2-4ULN或ALP2-4ULN或BIL2-3ULN）或 CTP評分7-9分者；4）既往明確藥物過敏史、上消化道出血史、癲癇病史22二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群2符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）合并新發(fā)心肌梗塞、新發(fā)腦卒中2）合并凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)危急值者3) 妊娠4）合并反復(fù)泌尿系感染、糖尿病足合并感染23二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群 3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾?。?1)產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌；(2)

6、白色念珠菌；(3)腸球菌；24二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群4.使用胰島素、強(qiáng)心苷類藥物、華法林、抗心律失常藥、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、甲狀腺疾病治療藥物調(diào)整期（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲狀腺素片）、長期使用質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、2種抗血小板聚集藥（阿司匹林、氫氯吡格雷）聯(lián)合、免疫抑制劑、高危藥品、抗精神病藥物、中藥注射劑、抗組胺藥、3種以上聯(lián)合口服降壓藥、長期使用非甾體抗炎藥、造影劑 ；5 .接受靜脈輸液泵入給藥、經(jīng)胃食管給藥的患者。6 . 依從性評估差的患者（依從性評估表見附件2）；7 .同時應(yīng)用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者。8 . 原接受三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情或用藥發(fā)生變化，需進(jìn)

7、行二級監(jiān)護(hù)的患者。25二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點1. 患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。2. 至少每周參與醫(yī)學(xué)查房2次，完成查房記錄。查房內(nèi)容應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。3. 至少每周進(jìn)行藥學(xué)查房2次，查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應(yīng)用的合理性。對護(hù)士進(jìn)行特殊給藥方式用藥指導(dǎo)。對患者或家屬進(jìn)行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意

8、事項。264.當(dāng)患者生命體征及生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案進(jìn)行重大調(diào)整后、藥師進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄并相應(yīng)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。5.每周三次對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。6. 患者出院時進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)。7.選擇重點患者完成藥歷。27三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)人群 1.不存在前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的特殊情況者；2.藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過10種，未應(yīng)用前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。28三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點1. 患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診，了解患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)情況，至少每周參與醫(yī)學(xué)查房1次，查房內(nèi)容應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、化驗檢查結(jié)果、診療方案調(diào)整情況，評估患者用藥依從性。2.根據(jù)藥學(xué)問診情況確定患者需要的用藥指導(dǎo)。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。3.治療方案發(fā)生變化時進(jìn)行醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。4.患者出院時進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)。292、藥學(xué)查房審核記錄干預(yù)記錄監(jiān)護(hù)記錄藥歷用藥教育記錄出院