心力衰竭病人的護(hù)理

1、心力衰竭病人的護(hù)理講授目的和要求 了解心力衰竭的病因，發(fā)病機(jī)理和病理生理，實(shí)驗(yàn)室檢查。 熟悉心力衰竭的臨床類型，治療要點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，護(hù)理評(píng)估。 掌握心力衰竭的概念，臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 掌握急性左心衰的搶救要點(diǎn)。授課的主要內(nèi)容 定義定義 病因 病生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查 處理要點(diǎn) 護(hù)理評(píng)估及常見的護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估及常見的護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施 急性左心衰急性左心衰 解剖圖體循環(huán)與肺循環(huán)o1.體循環(huán)： 左心室主動(dòng)脈各級(jí)動(dòng)脈毛細(xì)血管 各級(jí)靜脈上下腔靜脈 右心房 o2.肺循環(huán)：右心室 肺動(dòng)脈 肺部毛細(xì)血管肺靜脈左心房 o心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰。是各種心臟

2、疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起的心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合征。定義 特征 心排出量不足 組織供血量減少 肺循環(huán)淤血和體循 環(huán)淤血 又稱為充血性心力衰竭心臟.swf 按發(fā)生過程分為急性和慢性 分類 按發(fā)生部位分為左、右 、全心衰 按機(jī)理分為收縮性和舒張 性 病因【一】基本病因 1：原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病 【一】基本病因 2：心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷） 原發(fā)性心肌損害：缺血性害如冠心病、心 肌梗死 心肌

3、收縮力 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙：糖尿病瓣膜關(guān)閉不全 心肌病等房、室間隔缺損，嚴(yán)重貧血，甲亢等 高血壓、瓣膜狹窄 前負(fù)荷 心排血量 后負(fù)荷 舒張期容量 射血阻抗 心率 【二】誘因o感染o心律失常o血容量增加o過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)o 嚴(yán)重貧血、甲亢、不當(dāng)停用洋地黃藥物或降壓藥等。病理生理 心臟發(fā)展心功能障礙 代償反應(yīng) 在一定時(shí)間心功能維持正常水平一代償變化o1.Frank-Starling定律（針對(duì)前負(fù)荷增加） 心臟收縮釋放的能量(作功)是心肌纖維長(zhǎng)度（心室舒張末期容積，EDV）的函數(shù)，即Frank-Starling（FS）心臟定律。也可以說心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度（舒張

4、末期心室的容積越大拉伸程度越大）成正相關(guān)。 心功能障礙時(shí) 心輸出量減少回心血量未減少 心舒張期末殘留血液增加，即舒張末期心 房、心室容積增加（一定高度時(shí)出現(xiàn)肺充 血、靜脈系統(tǒng)充血） 受FS定律影響心輸出量增加以滿足機(jī) 體需要而起到代償作用。 一代償變化o2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加） 心肌肥厚時(shí)心肌纖維增多 心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力 心排血量在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持正常 一代償變化o3.神經(jīng)體液代償機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活o4.心鈉肽和腦鈉肽、精氨酸加壓素、緩激肽等液體因子也參與了心衰的發(fā)生和發(fā)展。二心肌收縮力減弱o收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞o心肌能量代謝紊

5、亂o心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙o心室重構(gòu)三心室舒張功能不全o1.心肌主動(dòng)舒張異常o2.心室順應(yīng)性下降臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭 （二）右心衰竭 （三）全心衰竭 一左心衰竭 表現(xiàn)為肺淤血和心排血量降低1.癥狀 呼吸困難呼吸困難 ：左心衰最重要和最常見的癥狀：左心衰最重要和最常見的癥狀勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困夜間陣發(fā)性呼吸困難難 端坐呼吸端坐呼吸 肺水腫肺水腫一左心衰竭1.癥狀 咳嗽、咳痰與咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致一左心衰竭1.癥狀 疲勞、乏力、頭暈、心悸 心排血量降低，器官、 組織灌注不足及代償 性心率增快所致一左心衰竭1.癥狀 少尿及腎功能損害 腎血流量較少 少尿 肌酐尿素氮

6、一左心衰竭2.體征 肺部濕性羅音 原有心臟病體征，心率增快，心臟擴(kuò)大 舒張期奔馬律 第二心音亢進(jìn) 心律失常二右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血1.癥狀 胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹 便秘及上腹疼痛等癥狀。二右心衰竭1.癥狀 尿量減少，夜尿增多原因 呼吸困難 二右心衰竭2.體征 水腫：下肢、全身、 胸腔、腹腔 頸靜脈充盈，怒張 肝大和壓痛 心臟體征： 發(fā)紺三全心衰竭 有左心衰和右心衰的癥狀和體征 在右心衰竭時(shí)左心衰的癥狀可以緩解 四心功能分級(jí) NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 心臟病變的嚴(yán)重程度級(jí)：病人有心臟病，日常活動(dòng)不受限 A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)（ 疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛）級(jí)：體力

7、活動(dòng)稍受限制，一般體力活 B級(jí)：客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病動(dòng)會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸困難、或心絞痛休息后很快緩解。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，一般輕體力活 C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)動(dòng)會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸困難、或心絞痛休息較長(zhǎng)時(shí)間緩解。級(jí)：病人有心臟病，體力活動(dòng)完全喪 D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)失，休息時(shí)仍可存在心力衰竭或心絞痛，進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重 輔助檢查o1.X線檢查： 心臟的大小，形態(tài)異常，肺淤血o2.心臟彩超：反應(yīng)各心腔大小及瓣膜功能變化oMRI檢查o血流動(dòng)力學(xué)：PCWP正常值為612mmHgo運(yùn)動(dòng)耐量及運(yùn)動(dòng)峰耗氧量試驗(yàn) 處理要點(diǎn) 病因治療 預(yù)防治療基本病因：如控制高

8、血壓、應(yīng)用藥物、介入、或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血、手術(shù)治療心臟瓣膜病。 消除誘發(fā)因素：及時(shí)去除感染病灶，迅速控制心率，糾正電解質(zhì)紊亂等。 藥物治療1.利尿劑 機(jī)制 降低心臟前負(fù)荷 分類 排鉀和保鉀類見表1 注意電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）注意電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等） 藥物治療2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 常用藥物：卡托普利12.5mg25mg每日2次，福辛普利5mg10mg每日1次。 使用注意：慢性心功能不全首選，高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。 副作用：干咳、高鉀 藥物治療3.洋地黃類藥物（正性肌力作用） 適應(yīng)癥：心功能不全，室上性快速性心律失常房

9、顫。 禁忌癥：預(yù)激綜合征合并房顫；二度或完全房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚型梗阻性心肌?。欢獍戟M窄呈竇性心率；低鉀血癥；急性心梗伴心衰。 藥物治療3.洋地黃制劑及其應(yīng)用法：分類代表藥 用法適應(yīng)癥速效西地蘭 0.20.4mg緩慢 注射 急性心衰或慢性心衰加重時(shí)中效地高辛 0.25mg每日1次 口服中度心衰維持慢效洋地黃 臨床上已少用毒苷 藥物治療4.非洋地黃類正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑：安力農(nóng)、米力農(nóng)。 藥物治療5.受體阻滯劑：抑制交感神經(jīng)過度興奮 常用藥：美托洛爾12.5mg，比索洛爾1.25mg每日2次。 禁用：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度以及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。 副作用

10、：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 藥物治療6.醛固酮受體拮抗劑 常用藥：螺內(nèi)酯20mg每日12次口服 作用：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。 副作用：血鉀升高，尤其是與ACEI類合用時(shí)護(hù)理評(píng)估o有無(wú)心臟病史，心率、心律、血壓、水腫的表現(xiàn)，對(duì)日常生活的影響。o誘因o心力衰竭的癥狀與體征o輔助檢查判斷有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)o心理評(píng)估護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 氣體交換受損 與肺淤血有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與心排出量下降有關(guān) 體液過多 與體循環(huán)淤血、水鈉儲(chǔ)留及腎血 流量減少有關(guān) 焦慮 與病程漫長(zhǎng)，病情反復(fù)擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)o呼吸困難減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，

11、水腫、腹水減輕，焦慮減輕，治療疾病的信心增強(qiáng)，無(wú)洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂發(fā)生，一旦發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。護(hù)理措施【一】一般護(hù)理 休息與活動(dòng)-心功能分級(jí)、病情輕重安排 飲食 低鹽、低脂、低熱量、高纖維素 排便的護(hù)理-預(yù)防便秘護(hù)理措施【二】病情觀察 呼吸困難有無(wú)緩解或減輕 水腫變化情況 給氧后發(fā)紺有無(wú)改善 準(zhǔn)確記錄出入量 控制輸液速度護(hù)理措施【三】吸氧 24L/min,隨時(shí)清除口腔分泌物，觀察病人呼吸情況。作好記錄。護(hù)理措施【四】用藥護(hù)理 洋地黃： 讓病人了解洋地黃中毒的表現(xiàn)及治療的必要性 給藥前檢查心率、心律情況60次/分 靜脈給藥緩慢1015分鐘 毒性反應(yīng)的觀察與護(hù)理中毒表現(xiàn) 洋地黃中毒的處理處

12、理護(hù)理措施【四】用藥護(hù)理 利尿劑： 給藥前測(cè)體重 利尿（早晨或日間） 記錄出入量 效果 觀察各類利尿劑的副作用護(hù)理措施【四】用藥護(hù)理 受體阻滯劑 監(jiān)測(cè)病人的心率、心律和呼吸，定期查血 糖血脂 ACEI：可出現(xiàn)低血壓、高血鉀、干咳、 腎功能減退等，嚴(yán)密觀察，異常及時(shí)處理護(hù)理措施【五】心理護(hù)理 鼓勵(lì)說出自己的感受 與病人溝通 良好的護(hù)患關(guān)系 指導(dǎo)病人自我調(diào)整 保持心情愉快護(hù)理措施【六】健康指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 自我檢測(cè)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)急性心力衰竭病人的護(hù)理o急性心力衰竭的定義： 是指由于急性心臟病變引起心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合癥，以左

13、心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者伴有心源性休克。病因 急性彌漫性的心肌損害:急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎等引起的收縮乏力。 急性心臟后負(fù)荷增加：高血壓危象，嚴(yán)重的瓣膜狹窄等 急性心臟前負(fù)荷增加：急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害等。 心律失常：心率180次/分、心率35次/分o突發(fā)的呼吸困難：呼吸頻率30-40次/分。o端坐呼吸o面色蒼白、大汗淋漓、極度煩躁o咳大量白色或粉紅色泡沫痰o有一過性血壓升高，病情如不緩解可有血壓下降或休克o雙肺布滿濕羅音及哮鳴音o奔馬律臨床表現(xiàn)搶救措施o體位：端坐臥位，雙腿下垂o吸氧：6-8L/min，50%酒精濕化給氧o嗎啡：3mg或5mg靜脈注射o快速利尿：2分鐘內(nèi)靜脈注射20-40mg呋塞米，緩解肺水腫o血管擴(kuò)張劑：硝普鈉（現(xiàn)用現(xiàn)配，避光，控制速度） 硝酸甘油，酚妥拉明o速效洋地黃制劑：西地蘭搶救措施o氨茶堿：強(qiáng)心、利尿、平喘、降低肺動(dòng)脈壓o其他：四肢輪流結(jié)扎止血帶，靜脈放血，減輕心排血量、改善心功能。o病因治療：緊急對(duì)癥處理的同時(shí)針對(duì)病因及誘因進(jìn)行治療o(wú)病情觀察：心率、心律、呼吸情況、痰液情況、意識(shí)變化情況等o心理護(hù)理o健康指導(dǎo)：講解急性左心衰的病因及誘因，積極治療避免誘發(fā)因素思考題 男性病人，有長(zhǎng)期高血壓史，最近6個(gè)月經(jīng)常