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1、附表 8 8批準(zhǔn)文號(hào):字()第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:xxxxxx 醫(yī)院(蓋章)登記號(hào):(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 法定代表人(章)xxxxxx(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期:xxxx 年 x x 月 x x 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表 8 8 1 12(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱Xxx醫(yī)院地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)xxx所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)合計(jì):合計(jì):固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目01床位(牙椅)附表 8 8 1 13備注:附表 8 8 1 14(二)提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證 件增設(shè)申請(qǐng)醫(yī)師
2、資格證書等等申請(qǐng)變更登記理由法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)簽字:xxx年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:x郵編:0聯(lián)系人:x電話:x上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn)(公章)年 月日附表 8-8- 3-13-15(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào):簽字:年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見(jiàn)簽字:年 月 日附表 8-8- 3-13-16(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))登記號(hào):核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人 意見(jiàn)簽字:年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字:年 月 日局長(zhǎng)核批簽字:年 月 日附表 8 8 4 47(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)(醫(yī)療 機(jī)構(gòu)代碼)口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、 證 件、資料歸檔 情況檔案管理人
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