循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及心衰講稿（鄒旭）

1、 循環(huán)系統(tǒng)總論廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 郭力恒主任醫(yī)師1.總論循環(huán)系統(tǒng)疾病分類：病因、病理、病生診斷防治中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)心力衰竭一、定義和流行病學(xué)心力衰竭（heart failure）又稱充血性心力衰竭(congestive heart failure，chf)，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。由于心臟功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現(xiàn)異常水、鈉潴留和周圍灌注不足的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為心排血量減少和體、肺循環(huán)淤血。心力衰竭已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。二、病因（一）基本病因1.原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害 冠心病特別是心肌梗死是引起心力衰竭的最常見(jiàn)的原因之一。2）心肌炎和

2、心肌病 各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)。3）心肌代謝障礙性疾病 如糖尿病性心肌病、維生素b1缺乏及心肌淀粉樣變性等。2.心臟負(fù)荷異常1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重 如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重 主要有三種情況：一是心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；二是左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；三是伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如長(zhǎng)期貧血、甲亢等。3）前負(fù)荷不足 見(jiàn)于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性

3、心包填塞或慢性心包縮窄等。（二）誘因1 感染 呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。2 心律失常 心房顫動(dòng)最常見(jiàn)，各種類型的快速性心律失常和嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)。3 血容量增加 攝鈉鹽過(guò)多或輸液過(guò)多過(guò)快4 過(guò)度的體力勞累或情緒激動(dòng)5.藥物治療不當(dāng) 如洋地黃類藥物用量不足或過(guò)量；不適當(dāng)?shù)耐Ｋ?。?病理生理1 血液動(dòng)力學(xué)改變：frank-starling定律2 神經(jīng)體液機(jī)制1）交感兒茶酚胺系統(tǒng)2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ras）3）心鈉素4）血管加壓素（抗利尿激素）5）緩激肽3 心肌重構(gòu)四、臨床類型1 按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類分為急性和慢性心力衰竭2 按心力衰竭發(fā)生的部位分類分為左心、右心和

4、全心衰竭3 按收縮及舒張功能障礙分類分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。五、心功能分級(jí)紐約心臟病學(xué)會(huì)(new york heart association，簡(jiǎn)稱nyha)心功能分級(jí)是按照患者能夠勝任的體力活動(dòng)范圍而將其心臟功能分為四級(jí)，心力衰竭分為三度:級(jí)心功能 體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣促或心絞痛等癥狀，亦稱心功能代償期。級(jí)心功能 輕度體力活動(dòng)受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但低于日?；顒?dòng)量即可引起上述癥狀，亦稱度或輕度心力衰竭。級(jí)心功能 體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，但低于日?；顒?dòng)量即可引起上述癥狀，亦稱度或中度心力衰竭。級(jí)心功能 不能無(wú)癥狀地從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥

5、狀，任何體力活動(dòng)后都加重不適，亦稱度或重度心力衰竭。1994年對(duì)原來(lái)的分級(jí)方法進(jìn)行了修訂，除了根據(jù)主觀癥狀仍將心臟的功能狀態(tài)分為4級(jí)外，增加了心臟患者的第二類分級(jí)方法，即根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、x線檢查、超聲心動(dòng)圖和放射學(xué)顯像技術(shù)等的檢查結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)分級(jí)。a級(jí)：五心血管疾病的客觀依據(jù)b級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病c級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。d級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】一、慢性左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主（一）癥狀1.呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2.咳嗽、咳痰、喀血3.乏力、疲倦、頭暈、心慌4.其他

6、：乏力、疲倦、頭暈、心慌。（二）體征1.肺部體征：兩肺部可聞及濕性啰音2.心臟體征：心臟固有體征，p2亢進(jìn)、舒張期奔馬律、交替脈。二 右心衰竭以體循環(huán)淤血為主（一）癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛。（二）體征：1.心臟體征 基礎(chǔ)體征，右室擴(kuò)大形成三尖瓣關(guān)閉不全雜音2.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性3.肝臟腫大4.下垂部位凹陷性水腫5.胸水或者腹水。6.紫紺三、全心衰竭左、右心力衰竭均存在【輔助檢查】1.x線檢查2.心電圖3.超聲心動(dòng)圖4.放射性核素檢查5.血流動(dòng)力學(xué)檢查【診斷與鑒別診斷水腫】一、診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病診斷。二、鑒別診斷1.心源性哮喘與支

7、氣管哮喘相鑒別年齡、病史、癥狀、體征以及治療反應(yīng)2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒別?！局委煛恳?、治療原則和目的 緩解癥狀，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活。提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。二、治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因特別是呼吸道感染。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入。（三）藥物治療：1.利尿劑的應(yīng)用所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑一般應(yīng)與ace抑制劑和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。排出水鈉，減輕周圍和內(nèi)臟水腫，減少血容量，

8、減輕心臟前負(fù)荷。 使用原則：間斷用藥；保鉀與排鉀利尿劑合用。單用排鉀利尿劑時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。輕癥用噻嗪類口服，中度用袢利尿劑及聯(lián)合使用。腎功能不全時(shí)使用袢利尿劑。根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。2.acei和arb的應(yīng)用acei主要通過(guò)2個(gè)機(jī)制：抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(ras)；作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。(1)適應(yīng)癥：所有左心室收縮功能不全(lvef40%的患者，均可應(yīng)用ace抑制劑，無(wú)癥狀的左室收縮功能不全(nyha心功能i級(jí))患者亦應(yīng)使用。適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長(zhǎng)期治療，不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者，只有長(zhǎng)期治療才能降

9、低病死率。(2)禁忌癥或慎用：對(duì)acei曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ace抑制劑。以下情況須慎用：雙側(cè)腎功脈狹窄，血肌酐水平顯著升高225.2mol/l(3mg/dl)，高血鉀癥(5.5mmol/l)，低血壓(收縮壓90mmhg)。 正性肌力藥物洋地黃類藥物作用機(jī)制：正性肌力 抑制na+-k + atp酶；抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，提高心房、交界區(qū)、心室自律性；迷走神經(jīng)興奮。適應(yīng)癥a.心腔擴(kuò)大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征。b.代謝異常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。c.肺心病效果欠佳。禁忌癥慎用：急性心肌梗塞

10、早期出現(xiàn)心力衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則大多不用洋地黃。肺心病伴急性呼吸功能衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則不用洋地黃治療。洋地黃易致心律失常，對(duì)紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速的療效不佳。嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴竇性心律并發(fā)肺水腫者，洋地黃不能緩解癥狀，還可通過(guò)增強(qiáng)右室排血，加重肺淤血。禁用：洋地黃過(guò)量或中毒。肥厚梗阻型心肌病并發(fā)的心力衰竭。二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。洋地黃毒性反應(yīng)常見(jiàn)的洋地黃中毒表現(xiàn)有：胃腸道反應(yīng)。納差、惡心、嘔吐，應(yīng)與心力衰竭本身或藥物(如氯化鉀、氨茶堿、氨苯蝶啶等)引起的胃腸道反應(yīng)鑒別。心律失常。對(duì)洋地黃中毒具有診斷價(jià)值的特征性心律失常為：室早，多為二聯(lián)

11、律、三聯(lián)律或多形性者，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房早、房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，房顫、室性心動(dòng)過(guò)速，也可見(jiàn)緩慢性心律失常如竇房傳導(dǎo)阻滯等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?？捎蓄^痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯(cuò)亂。視覺(jué)改變?？沙霈F(xiàn)黃視或綠視。毒性反應(yīng)的處理：一旦作出毒性反應(yīng)的診斷，應(yīng)立即停藥。輕度毒性反應(yīng)如胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和視覺(jué)癥狀、度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩和偶發(fā)室早等心律失常表現(xiàn)，停藥后均可自行緩解。地高辛中毒癥狀大多在24小時(shí)內(nèi)消失。應(yīng)仔細(xì)尋找并去除中毒的誘因，如低血鉀誘發(fā)的心律失常，除補(bǔ)充鉀鹽外，應(yīng)立即停用排鉀利尿藥。洋地黃中毒所致心律失常的特殊藥物治療包括：苯妥英鈉，鉀鹽，其他：維拉帕米、普萘洛爾、利多卡因，

12、洋地黃特異性抗體。非洋地黃類正性肌力藥a)腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺b)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)4受體阻滯劑受體阻滯劑通過(guò)封閉受體，減少由于長(zhǎng)期交感遞質(zhì)過(guò)度刺激引起的受體失活，達(dá)到提高受體密度、恢復(fù)受體儲(chǔ)備的作用。受體阻滯劑對(duì)擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病的心衰有改善心功能，提高遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。(1)適應(yīng)癥 所有nyha心功能、級(jí)患者病情穩(wěn)定，lvef40%者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在acei和利尿劑的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，病情不穩(wěn)定的或nyha心功能iv級(jí)的心力衰竭患者，一般不用受體阻滯劑。但nyha心功能iv級(jí)患者，如病情已穩(wěn)定，無(wú)液體潴留，體重恒定，且

13、不需要靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。(2)禁忌癥 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率60次/分)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。(3)臨床應(yīng)用注意點(diǎn)1)需從極低劑量開(kāi)始，如美托洛爾緩釋片12.5mg每天1次，比索洛爾1.25mg每天1次，卡維地洛3.125mg每天2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔24周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。2)必須監(jiān)測(cè)以下情況：低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的2448h內(nèi)發(fā)生。心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率55次/分或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將減量或停用

14、。此外，應(yīng)注意藥物相互作用的可能性。5.醛固酮受體拮抗劑6.血管擴(kuò)張劑三、中醫(yī)治療辯證論治：（1） 氣虛血瘀：保元湯合桃花飲（2） 氣陰兩虛：生脈飲合血府逐瘀湯（3） 陽(yáng)虛水泛：參附湯、五苓散合葶藶大棗泄肺湯（4） 痰飲阻肺：苓桂術(shù)甘湯常用中藥制劑： 芪藶強(qiáng)心膠囊急性心力衰竭【概念】指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰竭常見(jiàn)?！静∫颉?.急性彌漫性心肌損害 如急性廣泛前壁心肌梗死、急性心肌炎、乳頭肌梗死斷裂等2.急起的機(jī)械性阻塞如嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出梗阻等。3.心臟容量負(fù)荷突然加重4.急劇的心臟后負(fù)荷增加 如高血壓心臟病高血壓

15、急劇升高。5.嚴(yán)重的心律失常 如快速性心律失常。【病理生理】心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少 左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓升高急性肺水腫。【臨床表現(xiàn)】癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，30-40次/分，強(qiáng)迫端坐位、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時(shí)重者腦缺氧而神志模糊。 體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。【診斷與鑒別診斷】診斷：根據(jù)典型癥狀和體征，不難做出診斷。鑒別診斷：支氣管哮喘【治療】1.治療原則：降低左房壓和(或)左室充盈壓；增加左室心搏量；

16、減少循環(huán)血量；減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。2.具體措施1)使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。2)給氧 面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過(guò)增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時(shí)靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。3)鎮(zhèn)靜 靜脈注射35mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排血量。4) 利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg，通過(guò)擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后1530min尿

17、量開(kāi)始增多，60min達(dá)高峰，大量利尿減少血容量，可進(jìn)一步使左房壓下降。對(duì)血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主動(dòng)脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用，以免引起低血壓或休克。5) 血管擴(kuò)張劑 舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，但有引起低血壓可能。確定收縮壓在100mmhg或以上后，舌下首劑0.3mg，5分鐘后復(fù)查血壓，再給0.30.6mg，5分鐘后再次測(cè)血壓。如收縮壓降低至90mmhg或以下，應(yīng)停止給藥。靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量為10g/min，在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)下，每5分鐘增加510g，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmhg或以下。繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后