2020射頻消融法選擇性減胎術后短期流產的臨床特點分析

1、2020射頻消融法選擇性減胎術后短期流產的臨床特點分析目的通過總結射頻消融法（RFA）選擇性減5臺術后短期（2周內）流產的臨床方法回顧性分析2015年9月至2020年1月在深圳市人民醫(yī)院接受RFA選擇性 減胎術后短期流產的單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA ）雙胎妊娠病例的臨床經 過、實驗室檢查及病理檢查結果。結果共有30例MCDA雙胎孕婦接受了 RFA選擇性減5臺術，有5例發(fā)生減胎 術后短期流產；保留胎存活率為83% （ 25/30 ） o流產時保留胎均心率正 常，羊水清亮無異味；除1例為術后當天流產外，其余4例流產距離RFA減 胎術超過7 d ;流產前孕婦血常規(guī)WBC不高、均低于15X109/L;

2、除了 2例發(fā) 熱以外,其余3例中性粒細胞比例、降鈣素原（PCT ）和C反應蛋白（CRP） 水平均無明顯升高；僅1例血培養(yǎng)糞腸球菌陽性（+ ） ; 4例取經陰道流 出的羊水進行培養(yǎng)，其中2例解腺支原體（+ ）、2例無菌生長；胎膜病理 檢查表現(xiàn)有局灶性中性粒細胞浸潤、嚴重程度以減除胎為中心漸變的中性粒 細胞浸潤、羊膜壞死但無中性粒細胞浸潤等。結論RFA選擇性減胎術后短期流產的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理改變與典型 的絨毛膜羊膜炎不同，提示可能有不同的流產發(fā)生機制。討論降低RFA減胎術后短期流產率是提高保留胎存活率的重要舉措。Nobili等2 報道的2例RFA減胎術后流產均發(fā)生于術后2周內，而Kuma

3、r等8 回 顧性分析100例RFA減胎術后的6例流產患者中,3例發(fā)生于術后2周內。這些文獻報道中均未描述RFA減胎術后短期流產的臨床特點。RFA減胎術后保留胎的存活率在不同文獻中差異很大，不同減胎指征的保留 胎存活率差異也很大，但TTTS進行RFA減胎術的保留胎存活率晉遍不高， 文獻報道在63.0%71.4%之間5,7-8。本研究中，也是TTTS指征的術 后短期（2周內）保留胎存活率最低，僅9/14。本研究報道的5例減胎術后短期流產有以下特點：手術指征均為TTTS ,且 均以供血胎為目標減除胎；多數(shù)流產距離RFA減胎術的時間超過1周；流 產時保留胎的胎心率正常、羊水清亮無異味；4例中2例羊水培

4、養(yǎng)無致病 菌（例1和例4） ; 5例流產前血常規(guī)WBC均低于15x109/L, 3例未 發(fā) 熱病例的中性粒細胞比例、CRP和PCT均正常（例35）；減除胎和 保 留胎的臍帶均無炎癥性的病理改變,1例PPROM病例的羊膜無中性粒 細胞 浸潤（例4） , 3例胎膜的中性粒細胞局灶性浸潤（例1、2、5）。盡管94%的孕2124周終止妊娠的孕婦有急性絨毛膜羊膜炎12,而本文 中的多數(shù)病例與典型的急性絨毛膜羊膜炎的臨床特征13和病理特彳 14嚇符合提示RFA減胎術后短期流產可能存在其他發(fā)病機制15 L胎膜的完整性下降是分娩發(fā)動的機制之一。本組4例有胎盤病理檢查結果的 流產病例中，3例表現(xiàn)為胎膜損傷、部分

5、羊膜上皮細胞壞死或炎癥改變。熱 傳導所致胎膜受損有可能是TTTS減胎術后流產率較高的原因之一，例2胎 膜的中性粒細胞分布以減除胎附著處為中心向外呈漸變減輕改變,與常見的 感染導致的絨毛膜羊膜炎時均勻分布不同。例4 RFA減胎術時僅穿刺1次， 2個循壞都在胎體內完成,而羊膜間隔卻呈現(xiàn)多個孔洞,不符合穿刺造成的胎 膜改變；羊水培養(yǎng)無菌生長；病理檢查羊膜表現(xiàn)為壞死改變而無中性粒細胞 漫潤，不符合感染性的改變。從臨床癥狀、病理改變及手術至流產間隔時間 較長等特點，例25的流產更符合胎膜組織壞死后觸發(fā) 炎癥因子啟動分娩 的機制。本研究更傾向認為是由于RFA減胎術時產生的熱效應損傷胎膜導致流產。 RFA減

6、胎術的原理是使用高頻電流使組織離子震動產熱,溫度升高致蛋白質 變性及組織凝固壞死。TTTS供血胎羊水幾近無,胎膜直接貼附于胎體表面， 且供血胎大多發(fā)育受限而腹圍較小，位于減除胎臍血管腹腔段的射頻消融針 針傘更貼近于胎體表面,而貼附于胎體表面的胎膜有可能受到熱傳導而損傷。Tollenaar等16 報道了 1例RFA減胎術后11周+ 1保留胎死亡的病例, 引產后病理檢查發(fā)現(xiàn)術后TTTS雙胎羊膜間隔破損，形成功能性單絨毛膜單 羊膜囊（MCMA），雙胎臍帶相互纏繞致保留胎死亡。推測該例是由于RFA 減胎術時羊膜間隔受熱損傷后，逐漸壞死，導致功能性MCMAo不僅胎膜 可在RFA減胎術中受損，子宮及保留胎

7、也可能自身受損8 o因此，RFA 減胎術時要注意操作細節(jié),減少或避免熱損傷。本研究中，例1是唯一具典型絨毛膜羊膜炎臨床特征的病例。RFA減胎術后 發(fā)熱寒戰(zhàn)，當天流產，血培養(yǎng)見糞腸球菌，但羊水清亮、培養(yǎng)陰性，病理檢 查見中性粒細胞在絨毛膜板分布較多，偶見于羊膜，臍帶未見中性粒細胞浸 潤，這種方向性分布提示絨毛膜羊膜炎為母源性菌血癥導致，并非來源于宮 內的介入操作。糞腸球菌定植于腸道，并非皮膚定植菌，該細菌屬條件致病 菌，當機體免疫功能低下時，正常菌群經腸道進入組織或血液擴散而引起感 染癥狀。孕婦免疫力低下，合并急性TTTS ,羊水短時間內增多，孕婦精神 緊張' 睡眠差，增加了菌群失調的風險。文獻報道，減除胎靠近子宮頸時，流產及早產的風險更高3 。本研究的 5例減胎術后短期流產病例中，2例減除胎為F1.3例減除胎為F2 ,暫不能證 實減除胎的宮內位置與減胎術后短期流產有密切關系。例1及例5減胎術前子宮頸管長度均短于25 mm ,術前子宮頸管縮短可 能 是流產的危險因素之一。本研究對RFA選擇性減胎術后短期流產病例的臨床特點進行歸納分析。RFA減胎術后短期流產的機制是多方面的,減除胎局部熱效應對胎膜造成的損傷、孕婦免疫力低下、術前子宮頸管縮短等均可能是術后短期流產的原因。減胎術前除認真評估