放射診療許可審批申報資料示范文本

1、放射診療許可審批申報資料示范文本 申請材料1 放射診療許可申請表 申請編號 ( )( )第 號 放射診療許可申請表 申請項目 _ 申請單位(蓋坦 _ 申請日期 _ 安徽省衛(wèi)生廳制 填寫說明 一、 申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。 二、 申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。 三、 表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人 的單位，則填寫主要負責人姓名。 四、 凡文字后有 口者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 V 五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X射線機的電流()和電壓 ()、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。 六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，

2、 工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當按照有 關(guān)標準計算得出。 放射診療許可申請表 醫(yī)療機構(gòu)名稱 負責人 地址 郵編 聯(lián)系人 電話 傳真 機構(gòu)總?cè)藬?shù) 放射工作人員數(shù) 法人身份證號 組織機構(gòu) 代碼證號 放射治療口 立體定向（丫刀、X X 刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口 質(zhì)子等重粒子治療口 鉆- -6060 機治療口 后裝治療口 深部 X X 射線機治療口 敷貼治療 其他放射治療項目口 核醫(yī)學(xué)口 影像診斷 影像診斷 丫相機影像診斷 骨密度測量口 籽粒插植治療口 放射性藥物治療口 其他核醫(yī)學(xué)診療項目 介入放射學(xué)口 介入放射診療 其他影像設(shè)備

3、介入放射診療 口 X射線影像診斷口 X X 射線影像診斷 、影像診斷 牙科 X X 射線影像診斷口 乳腺 X X 射線影像診斷 普通 X X 射線機影像診斷口 其它 X X 射線影像診斷口申請 許 可 項1、 放射診療許可現(xiàn)場審查表； 2、 放射診療設(shè)備活單； 3、 放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格證書及注冊證書（復(fù)印件）及一覽表； 4、 省衛(wèi)生廳發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的 放射工作人員放射防護知識培訓(xùn)、資質(zhì)機構(gòu)體檢合格證明，六個 月內(nèi)個人受照劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個人劑量 檢測單位出具的開展證明）； 5、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)

4、置醫(yī)療機構(gòu)批準書 （復(fù)印件）、 6、 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件或批準文件）； 7、 新建放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件（衛(wèi)生行政部 門對職業(yè)病危害放射防護評價報告書（表）的批復(fù)）； 8、 本單位放射防護管理機構(gòu)及放射防護專（兼）職管理人員名 單； 9、 放射防護規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 10、 有效期內(nèi)放射診療設(shè)備性能及防護檢測報告（復(fù)印件）； 11、 復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請單位公章； 12、 申請表、專業(yè)技術(shù)人員一覽表、放射診療設(shè)備活單同時報 電子文檔_份或（發(fā)送郵件至2002163 ）。提交資料 醫(yī)療機構(gòu)保證書 本申請表所申報的內(nèi)容和所附的資料均真實、合法；如

5、有不 實之處，我單位愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此造成的一切后 果。 醫(yī)療機構(gòu) (蓋章) 法定代表人 (簽字) 年 月 日 年 月 日 射線裝置 裝 置 名 稱 型號 生產(chǎn) 廠家 設(shè)備 編號 主要參 數(shù) 所在 場所 非密封型放射 性同位素 核素 名稱 用途 物理 狀態(tài) 最大年操 作量() 最大日操 作量() 操作 場所 工作場所 級別(個 數(shù)) 甲級 口 () 乙級 口 () 丙級 口 () 密封型 放射性 同位素 核素 名稱 活度 () 活度測 量日期 生產(chǎn) 廠家 所在 場所 含密封源裝置 編 號 裝置 名稱 型號 生產(chǎn) 廠家 放射源 所在 場所 核素 名稱 活度 () 活度 測量 日期 申

6、請材料2. 放射診療許可現(xiàn)場審核表。 審核表由省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局放射監(jiān)管處 2名以上監(jiān)督員到醫(yī) 療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查提出審核意見，并簽字確認。 審核表的審核內(nèi)容由衛(wèi)生部制定，主要審核放射診療基本條件； 放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷的人員、設(shè)備和防 護用品、警示標志、安全防護與質(zhì)量保證。審核結(jié)論為：建議批準、 建議整改、建議不批準。 放射診療許可現(xiàn)場審核表 醫(yī)療機構(gòu) 名 稱 醫(yī)院 負責 人 聯(lián)系人 電 手機 審核怠見 審核項目岸 告 審核內(nèi)容 基本符合 不符合 不適用 1* 有符合國家相美標準 和規(guī)定的放射診療場 所 有質(zhì)量控制與安全防 護專（兼）職管理人員 制定了質(zhì)量控制與安 全

7、防護管理制度 基本條件 工作人員接受防護知 4*識培訓(xùn)并取得放射工 作人員證 一為工作人員建立了個 5*人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護 檔案 有放射事件應(yīng)急處理 6 預(yù)案 2.1 人 員 放 射 治 療 有中級以上專業(yè)技術(shù) 7 職務(wù)任職資格的放射 腫瘤醫(yī)師 有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué) 專業(yè)技術(shù)人員 一有大學(xué)本科以上學(xué)歷 Q 或中級以上專業(yè)技術(shù) 9 職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué) 物理人員 有放射治療技師和維 1U修人員 2.2 設(shè) 11 * 至少有一臺遠距離放 射治療裝置，并具有模 擬定位設(shè)備和相應(yīng)的 治療計劃系統(tǒng)等設(shè)備 備 V 和 12 放射治療場所應(yīng)當按 照相應(yīng)標準設(shè)置多重 安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān) 測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對

8、 防 護 講裝置和固定式劑量 監(jiān)測報警裝置；配備放 用 mu量儀、劑量掃描裝 置和個人劑量報警儀 品 2.3 13 含源放療設(shè)備表面設(shè) 有電離輻射標志 V 警 放射診療工作場所的 V 示 14 入口處，設(shè)有電離輻射 標 警告標志和工作指7K 志 燈 2.4 15 有放射治療設(shè)備放射 V 安 * 防護性能報告 全 放射防護和質(zhì)量控制 V 防 16 的檢測儀表有校準證 護 書 與 17 有工作場所和防護設(shè) V 質(zhì) 施檢測報告 量 18 工作人員應(yīng)當按照有 V7 保 * 關(guān)規(guī)定配戴個人劑量 證 計 19 * 有放射治療質(zhì)量保證 方案 V 三 核 醫(yī) 學(xué) 3.1 人 員 20 有中級以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)

9、任職資格的核醫(yī) 學(xué)醫(yī)師 V 21 有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué) 專業(yè)技術(shù)人貝 V 22 有大學(xué)本科以上學(xué)歷 或中級以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的技術(shù) 人員或核醫(yī)學(xué)技師 V 3.2 設(shè) 備 和 防 護 用 品 23 * 具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其 他相關(guān)設(shè)備 V 24 設(shè)有專門的放射性同 位素分裝、注射、儲存 場所，放射性廢物屏蔽 設(shè)備和存放場所；配備 活度計、放射性表面污 染監(jiān)測儀 V 3.3 警 示 標 志 25 裝有放射性同位素和 放射性廢物的設(shè)備、容 器，設(shè)有電離輻射標志 V 26 放射性同位素和放射 性廢物儲存場所，設(shè)有 電離輻射警告標志及 必要的文字說明 V 27 工作場所的入口處，設(shè) 有電離輻射警告

10、標志 和工作指示燈 V 3.4 28 有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防 護性能se告 V7 安 29 放射防護和質(zhì)量控制 的檢測儀表校準證書 V 全 30 有工作場所和防護設(shè) * 施檢測報告 V 防 護 31 * 工作人員應(yīng)當按照有 關(guān)規(guī)定配戴個人劑量 計 V 有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保 與 證方案 V 質(zhì) 32 保 證 4.1 有大學(xué)本科以上學(xué)歷 V 人 或中級以上專業(yè)技術(shù) 四 員 33 職務(wù)任職資格的放射 介 影像醫(yī)師 34 有放射影像技師 V 入 有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè) V 放 射 35 技術(shù)人貝 4.2 36 * 具有帶影像增強器的 V 學(xué) 設(shè) 醫(yī)用診斷X射線機、數(shù) 備 字減影裝置等設(shè)備 和 防 護 用 品

11、37 * 有工作人員防護用品 和受檢者個人防護用 品 V 4.3 警 示 標 志 38 工作場所的入口處，設(shè) 有電離輻射警告標志 和工作指示燈 V 4.4 安 全 防 護 與 質(zhì) 量 保 證 39 有介入放射學(xué)設(shè)備放 射防護性能報告 V 40 * 有工作場所和防護設(shè) 施檢測報告 V 41 * 工作人員應(yīng)當按照有 關(guān)規(guī)定配戴個人劑量 計 V 42 有介入放射學(xué)診療質(zhì) 量保證方案 V 五 X 射 線 影 像 診 斷 5.1 人 員 43 有專業(yè)的放射影像醫(yī) 師 V 5.2 設(shè) 備 和 防 護 用 品 44 * 有醫(yī)用診斷X射線機 或機等設(shè)備 V 45 * 有工作人員防護用品 和受檢者個人防護用 品

12、 V 5.3 警 示 標 志 46 工作場所的入口處，設(shè) 有電離輻射警告標志 和工作指示燈 V 5.4 安 全 47 * 有影像設(shè)備放射防護 性能se告 V 48 有工作場所和防護設(shè) 施檢測報告 V 49 工作人員應(yīng)當按照有 關(guān)規(guī)定配戴個人劑量 計 V7 防 護 與 質(zhì) 量 保 證 50 有X射線影像診斷質(zhì) 量保證方案 V 合 計 50 0 0 0 被審核醫(yī)療機構(gòu)陪檢人員簽字： 現(xiàn)場審核結(jié)論： 經(jīng)審核，全部符合發(fā)放放射診療許可證要求，建議批準。 審核人員簽章監(jiān)督員證件號： 監(jiān)督員證 件號： 年 月 日 申請材料3. 放射診療工作人員需提供專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格證書及注冊證書（

13、復(fù)印件）及一覽表。一覽表如下: 放射診療工作人員一覽表 序號 姓名 性別 出生 年月 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 工作 類別 體檢 日期 體檢 結(jié)果 防護 知識 培訓(xùn) 時間 考核 結(jié)果 個人 劑量 監(jiān)測 時間 監(jiān)測 結(jié)果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 申請材料4. 省衛(wèi)生計生委發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的 放射工作人員放射防護知識培訓(xùn)、資質(zhì)機構(gòu)體檢合格證明，六個月內(nèi) 個人受照劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個人劑量檢測單位 出具的開展證明）；檢測報告需附檢測機構(gòu)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資 質(zhì)證件，該證件由省衛(wèi)生計生委批準。 申請材料5. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)

14、批準書 （復(fù) 印件）。 申請材料6. 大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準文件（復(fù)印件） 。是 指甲類大型醫(yī)用設(shè)備需國家衛(wèi)生計生委批準， 乙類大型醫(yī)用設(shè)備需省 衛(wèi)生計生委批準，以及所在市級衛(wèi)生局的同意采購設(shè)備的文件批復(fù) 申請材料7. 新建放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件 （衛(wèi)生行政部門對 職業(yè)病危害放射防護評價報告書（表）的批復(fù)）。證明文件包括：醫(yī) 療機構(gòu)建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護評價報告書衛(wèi)生審查批準結(jié) 果、建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認可書衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法文書、 建設(shè)項目 職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告表等。 申請材料8. 本單位放射防護管理機構(gòu)及放射防護專（兼）職管理人員名單。 放射防護管理機構(gòu)設(shè)立的文件，是指申請的醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)發(fā)文成立 放射防護管理機構(gòu)，明確放射防護管理工作人員姓名、 管理架構(gòu)及崗 位、具體工作職責等。 申請材料9. 放射防護規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案。 由醫(yī)院根據(jù)中華人民 共和國放射性污染防治法、中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射 性同位素與射線裝置安全