發(fā)熱門診患者的鑒別診斷和處理

1、發(fā)熱門診患者的鑒別診斷和處理SARS：流行病學(xué)特征l與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確他人的證據(jù)。l發(fā)病前2 周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域 SARS：臨床表現(xiàn)l起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，偶有畏寒，可伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。l注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人 SARS：實驗室檢查l外周血白細胞計數(shù)一般不升高，

2、或降低；常有淋巴細胞計數(shù)減少SARS：影像學(xué)檢查l肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，12天后應(yīng)予復(fù)查。 對癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。對癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。 流行性感冒：流行病學(xué)特征l冬春季節(jié)高發(fā)、傳播快，通過空氣飛沫傳播，病人是主要傳染源。l潛伏期13天，在潛伏期末即有傳染性，病初23天傳染性最強。l暴發(fā)流行時期常有先學(xué)生后居民的特點，學(xué)齡前兒童和老年人常并發(fā)肺炎。 流行性感冒：臨床表現(xiàn)（1）l起病急，常以高熱起病，全身癥狀較重而呼吸道癥

3、狀相對輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達3940，23天后熱退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳癥狀轉(zhuǎn)為顯著，可有血絲痰，繼發(fā)細菌感染者轉(zhuǎn)為膿性，部分病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。流行性感冒：臨床表現(xiàn)（2）l少數(shù)病人可有鼻出血、納差、惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。體檢呈急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。流行性感冒：實驗室檢查l白細胞正常、減少或略有增加，淋巴細胞比例可增加 流行性感冒：影像學(xué)檢查l病初可見沿肺門向周邊走向的炎癥浸潤，以后出現(xiàn)節(jié)段性均勻片狀影，常分布于多個肺野，晚期則呈融合改變，多集中于肺野的內(nèi)中帶類似肺水腫表現(xiàn)。 普通

4、感冒：流行病學(xué)特征l普通感冒是一組四季散發(fā)的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和兒童平均每年發(fā)生24次和68次。l通過空氣、飛沫和直接接觸病人和呼吸道分泌物傳播。l人群密度較大而空氣流通差的地方易于集聚發(fā)生。吸煙者病情相對較重。普通感冒：臨床表現(xiàn)（1）l起初癥狀在接觸病人后2472小時后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水腫而出現(xiàn)鼻塞、并出現(xiàn)頭痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身癥狀。普通感冒：臨床表現(xiàn)（2）l成人發(fā)熱少見，但嬰幼兒和兒童?？沙霈F(xiàn)高熱。有時可出現(xiàn)耳袞 、鼓膜充血，流淚怕光、眼瞼腫脹、咽痛、咽后壁充血紅腫。后期可出現(xiàn)頻繁干咳、兒童可出現(xiàn)喘鳴。普通感冒：實驗室檢查l

5、外周血白細胞正?；驕p少或輕度增高，伴或不伴血小板減少 。普通感冒：影像學(xué)檢查l大部分病人無異常胸部影像學(xué)的表現(xiàn)。少數(shù)繼發(fā)細菌感染者出現(xiàn)肺病部浸潤 細菌性肺炎： 流行病學(xué)特征l占成人各類肺炎的80%，引起社區(qū)獲得性肺炎和主要細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和他莫拉菌。醫(yī)院獲得性肺炎或老年人及有基礎(chǔ)疾病和人革蘭陰性菌感染增多。l細菌性肺炎一般沒有傳染性，全年散發(fā)，多發(fā)生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下時。細菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)（1）l發(fā)熱起病，體溫大多在38以上，伴有咳嗽、咳痰。早期為干咳，漸轉(zhuǎn)為膿性痰，痰血少見，部分病人伴有胸痛，下葉落歸根肺炎時可放射至肩部或腹部。細菌性肺炎： 臨床

6、表現(xiàn)（2）l全身癥狀可出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力。惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀少見。肺功能差者或重癥患者可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺，部分病人甚至可出現(xiàn) 中毒性休克。l早期胸部體檢可無異常，肺鏈球菌肺炎可出現(xiàn)口唇皰疹，肺炎發(fā)生部位?？陕牭綕裥粤_音。細菌性肺炎：實驗室檢查l白細胞計數(shù)大多升高，老年體弱者可不增高，但中性粒細胞比例增多 細菌性肺炎：影像學(xué)檢查l典型的細菌性肺炎表現(xiàn)為葉或段的實變或大片滲出性陰影，可以伴有胸腔積液。吸入性肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可出現(xiàn)空洞。其它病毒性肺炎：流行病學(xué)特征(1)l包括腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等。l在艾滋病和其它免疫抑制宿主可發(fā)生細胞病毒引起的肺炎。 其它

7、病毒性肺炎：流行病學(xué)特征(2)l多發(fā)于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或于密集人群中暴發(fā)流行。在社區(qū)獲得性肺炎中占515%。成人少見，多見于兒童，人與人之間通過飛沫傳播 ，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。其它病毒性肺炎：臨床表現(xiàn)l一般有上呼吸道感染的癥狀和全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛及卡他癥狀?？人砸话爿^為劇烈，以干咳為主，少量粘痰或血絲痰。l兒童起病急，可有高熱、氣促，部分可出現(xiàn)喘鳴。免疫力低下患者癥狀較為嚴(yán)重，可迅速出現(xiàn)呼吸困難。l一般成人很少出現(xiàn)濕性羅音，部分兒童可以聽到哮鳴音。重癥可出現(xiàn)發(fā)紺和實變體征。其它病毒性肺炎：實驗室檢查l白細胞減少、淋巴細胞相對增多 。其它病毒性肺炎：影像學(xué)檢

8、查l肺部以間質(zhì)改變?yōu)橹?，也可有斑點狀、片狀或均勻的滲出性陰影。l可雙側(cè)同時出現(xiàn)，也可單側(cè)多葉段發(fā)病，偶有胸腔積液。l在免疫抑制宿主可出現(xiàn)彌漫性浸潤，進展迅速，出現(xiàn)兩肺廣泛磨玻璃樣改變 。 真菌性肺炎：流行病學(xué)特征l真菌為機會致病菌，在宿主免疫力低下時致病，如：接受類固醇和免疫抑制劑治療、白細胞低下、艾滋病、氮質(zhì)血癥、糖尿病、支氣管擴張、結(jié)核空洞、淋巴瘤、白血病或燒傷病人。l在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和敗血癥的彌散性真菌病少見，而且肺部病變發(fā)展緩慢。真菌性肺炎：臨床表現(xiàn)l具有免疫力病人的全身性真菌病表現(xiàn)為典型的慢性過程。l癥狀都比較輕，但可發(fā)生發(fā)熱、塞戰(zhàn)，盜汗，厭食，體重減輕，全身不適以及

9、抑郁等。l肺部表現(xiàn)可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部分病人可以有喘息。查體一般少有陽性體征。伴有空洞病人可以有空腔的體征，部分病人可以聽到濕性羅音和哮鳴音。真菌性肺炎：實驗室檢查l原來沒有白細胞減少的病人白細胞正常，部分病例要出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多 。真菌性肺炎：影像學(xué)檢查l多數(shù)為兩肺野散在斑片狀陰影，以中下肺 為主，亦可灶性斑片狀陰影或大葉性改變，中間可以有空洞，部分表現(xiàn)為肺野內(nèi)單一薄壁空洞，邊緣清楚。典型曲菌感染為空洞內(nèi)新月狀改變。 支原體肺炎：流行病學(xué)特征l肺炎支原體是引起人類社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，占所有社區(qū)獲得性肺炎病原體的530%，也可引起咽炎和支氣管炎。它由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引

10、起散發(fā)和小流行的呼吸道感染，秋冬季較多，主要見于兒童和青少年，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在成人中亦非少見。潛伏期728天。支原體肺炎：臨床表現(xiàn)（1）l起初有數(shù)天到一周的無癥狀期，繼而乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明顯，為發(fā)作性干咳，夜間為重，也可產(chǎn)生膿痰，一般為中等度發(fā)熱，也可以不發(fā)熱?？砂橛斜歉]和耳部的疼痛。l體征與病人的主訴不成比例。支原體肺炎：臨床表現(xiàn)（2）l部分病人咽部和鼓膜充血，頸淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。約在半數(shù)病人可聞及干性或濕性羅音。支原體肺炎：實驗室檢查l白細胞正?；蛟龈?，血沉增快，50%病人冷凝集試驗陽性。 支原體肺炎：影像學(xué)檢查l從微小病變到廣泛實變都有可能。最常見的

11、是支氣管周圍的肺炎，局限于下葉的片狀實變浸潤影，可伴有間質(zhì)改變，也可以呈多葉段分布。l其它尚有節(jié)段性不張、結(jié)節(jié)狀浸潤和肺 門淋巴結(jié)腫大，210%的病人可以出現(xiàn)少量的胸腔積液。 衣原體肺炎：流行病學(xué)特征（1）l肺炎衣原體感染四季均可流行，流行時間可長達58個月。人類是肺炎衣原體的唯一宿主，無癥狀攜帶狀態(tài)和長期的微生物排泌有助于其傳播。衣原體肺炎：流行病學(xué)特征（2）l學(xué)齡前兒童肺炎衣原體IgG抗體陽性率低，10歲以后迅速增高直至中年，成年人IgG陽性率可達50%以上，老年人陽性率可達75%，估計成人再感染率很高。衣原體肺炎：臨床表現(xiàn)（1）l肺炎衣原體肺炎癥狀可輕可重，初起為上呼吸 道感染的癥狀如咽

12、痛、聲嘶、流涕和與此相應(yīng)和咽炎、喉炎及鼻竇炎，其中以咽痛最為常見，14周后出現(xiàn)肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，咳嗽以干咳為主，體檢可發(fā)現(xiàn)干濕羅音。衣原體肺炎：臨床表現(xiàn)（2）l病程較長，可出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽和不適，有些病人可出現(xiàn)喘鳴和誘發(fā)哮喘，病程甚至長達幾月。一般來說老年人病情較重，可同時合并肺炎鏈球菌感染。衣原體肺炎：實驗室檢查l白細胞正常或增高，可出現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高 。衣原體肺炎：影像學(xué)檢查l無特異性，單側(cè)下葉肺部的片狀陰影和網(wǎng)狀浸潤為最常見表現(xiàn)，也可出現(xiàn)葉的大片陰影類似典型的細菌性肺炎，嚴(yán)重者呈廣泛雙側(cè)肺炎。有些可出現(xiàn)胸腔積液。軍團菌肺炎：流行病學(xué)特征l該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、

13、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發(fā)流行。中老年人以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受免疫抑制劑治療者易發(fā)本病。l起病緩慢，也有經(jīng)210天潛伏期而急驟發(fā)病。軍團菌肺炎：臨床表現(xiàn)（1）l起病表現(xiàn)為乏力、肌痛、頭痛和高熱寒戰(zhàn)，有20%患者可有相對緩脈。痰量少，粘性，可帶血，但一般不呈膿性。也可有惡心、嘔吐和水樣腹瀉。軍團菌肺炎：臨床表現(xiàn)（2）l嚴(yán)重者有神經(jīng)精神癥狀。如感覺遲鈍、譫妄。重者可有氣急、呼吸困難。病死率約為15%。年齡大、有免疫低下等疾病者病死率高，主要死于呼吸衰竭、休克與急性腎功能衰竭。軍團菌肺炎：實驗室檢查l血白細胞多超過10. 0109/

14、升，中性粒細胞核左移，可伴有低鈉、腎功能損害。 軍團菌肺炎：影像學(xué)檢查lX線顯示肺炎早期為外周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺 實變，下葉較多見，單側(cè)或雙側(cè)，病變進展迅速，還伴有胸腔積液。 禽流感：流行病學(xué)特征l常有大量家禽、飛鳥病死為先兆，病人常有家禽、飛鳥密切接觸史，通過飛沫及胃腸道傳播。也能在哺乳動物中引起暴發(fā)流行，是一種人、畜、禽共患的病毒性傳染病。人與人之間傳播幾率較小。禽流感：臨床表現(xiàn)（1）l潛伏期一般在7天以內(nèi)，急性起病，早期表現(xiàn)類似普通流感，主要為發(fā)熱、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適。l部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等到消化道癥狀。體溫大多持續(xù)在39以上，熱程度17天，

15、一般23天。禽流感：臨床表現(xiàn)（2）l少數(shù)患者病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)進行性肺炎、急性窘迫綜合征、肺 出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥休克及Reye綜合征等到多種度發(fā)癥而死亡。禽流感：實驗室檢查l血白細胞計數(shù)2.018.3109/升，淋巴細胞大多降低，血小板正常。部分患者ALT升高 。禽流感：影像學(xué)檢查l半數(shù)患者胸部X線攝像顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)伴胸腔積液。 流行性出血熱：流行病學(xué)特征l多發(fā)生在集體居住的工棚及野營賬篷中。國內(nèi)疫區(qū)有河湖低洼地、林間濕地和水網(wǎng)稻田等處，以前者為最多。l我國流行季節(jié)在春夏季（56月）和秋冬季（1012月）。除季節(jié)性流行外，一年四季均可散發(fā)。l鼠類是傳染源

16、，本病多見于青壯年，兒童發(fā)病者極少見。流行性出血熱：臨床表現(xiàn)（1）l潛伏期839天，一般為2周。部分有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道功能失調(diào)。l臨床分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期等五期，但可以有交叉重疊。流行性出血熱：臨床表現(xiàn)（2）l發(fā)熱期起病急驟，畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛、羞明、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 流行性出血熱（3）l發(fā)病后體溫急驟上升，一般在3940之間，熱型以弛張型為多，顏面及眼眶區(qū)有明顯充血，似酒醉貌。上胸部潮紅，環(huán)結(jié)膜水腫、充血，有出血點或出血斑，軟腭、腋下可見散在針尖大小的出血點，有時呈條索狀或抓痕樣。肋椎角有叩痛。流行性出血熱

17、：實驗室檢查l血白細胞總數(shù)增高，分類中淋巴細胞增多，并有異常淋巴細胞，血小板數(shù)下降。尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。流行性出血熱：影像學(xué)檢查l早期沒有改變，出血嚴(yán)重時可出現(xiàn)彌漫性滲出性改變。少尿期可有肺水腫表現(xiàn)。 艾滋病合并肺部感染： 流行病學(xué)特征l一般有吸毒或不潔性生活史、輸血史。易反復(fù)發(fā)生各種部位的感染。散發(fā)，無季節(jié)性，無集聚傾向，一般不通過呼吸道傳播。l除肺部感染外，也易于發(fā)生其它部位的感染。一般以胞內(nèi)病原菌感染常見，如真菌、原蟲、病毒、分支桿菌、胞內(nèi)感染細菌（如軍團菌等）。 艾滋病合并肺部感染：臨床表現(xiàn)(1)l以咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱最為常見?？人钥梢杂懈煽取⒁部捎心撎?，因病原體不一

18、而表現(xiàn)不同。感染嚴(yán)重時可出現(xiàn)持續(xù)高熱、氣急發(fā)紺。l伴或不伴盜汗、乏力、厭食及體重下降；部分病人有慢性腹瀉、腹痛等。艾滋病合并肺部感染：臨床表現(xiàn)(2)l嚴(yán)重貧血也是一個特點，偶見關(guān)節(jié)炎、皮膚損傷和眼內(nèi)炎，還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可在肝、脾、腹部淋巴結(jié)形成局限性感染。艾滋病合并肺部感染： 實驗室檢查l血白細胞計數(shù)較基礎(chǔ)值升高（因HIV感染者其WBC基礎(chǔ)什低于正常值），伴核左移 艾滋病合并肺部感染： 影像學(xué)檢查l因感染病原體的不同而表現(xiàn)不同，可表現(xiàn)為局限性、葉性或彌漫性滲出性改變，也可以表現(xiàn)為彌漫性的結(jié)節(jié)狀改變、網(wǎng)織狀間質(zhì)性改變，可以有空洞、胸腔積液和縱隔肺門淋巴結(jié)腫大。 肺結(jié)核：流行病學(xué)特征（1）l全年散發(fā)、無季節(jié)性、與結(jié)核病人密切接觸者，或新進城市的民工、居住條件差的人易感。l一般好發(fā)于青年女性，但80年代后結(jié)核病發(fā)病年齡后移，老年結(jié)核病人增多。肺結(jié)核：流行病學(xué)特征（2）l患有與結(jié)核有關(guān)的疾病如糖尿病、矽肺、肛瘺、胃切除、慢性腎功能不錢、血液透析者，免疫抑制劑使用者，免疫缺陷病毒感染者是高危人群。肺結(jié)核：臨床表現(xiàn)（1）l咳嗽和咯痰是最常見的呼吸道癥狀，痰可以是粘液性、膿性和血痰，結(jié)核病的痰血差別很大，從痰中少量帶血到突然大量咯血，其它呼吸道癥狀如胸痛、氣急、喘鳴均可在肺 結(jié)核病人出現(xiàn)。肺結(jié)核：臨