結(jié)核相關(guān)眼病

1、 結(jié)核相關(guān)眼病男性患者，20歲，發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降2月余。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診斷為“雙眼視神經(jīng)炎”，建議上級醫(yī)院就診,肺結(jié)核規(guī)律抗結(jié)核治療半年（含乙胺丁醇）?？疲篤OU 0.12，雙眼外眼、前段（ - ），ARPD（-），散瞳眼底僅見視乳頭稍充血，邊界清，玻璃體及眼底無異常檢查：驗光、VEP、視野、FFA、頭顱MRI什么病因？什么?。客晟剖裁礄z查？怎么治？結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,以肉芽腫形成為其主要病理特征。結(jié)核菌感染可以累及全 身各個系統(tǒng)，最常見的感染部位是肺臟，除晶狀體外的眼部組織都可感染結(jié)核，眼結(jié)核的發(fā)生率統(tǒng)計約為0115絕大多數(shù)病人首先是由于肺部感染，再擴散到全身，或在組

2、織內(nèi)長期潛伏， 一旦機體抵抗力降低時，便會引起發(fā)病，眼結(jié)核病及之有關(guān)的眼病，多是在此基礎(chǔ)上發(fā)生的近年，結(jié)核感染呈倍增趨勢眼部的各部分組織及其附屬結(jié)構(gòu)均有發(fā)生結(jié)核的報道。在臨床上可見結(jié)核累及眼瞼、結(jié)膜、眼眶、淚腺、角膜、鞏膜、虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等由于葡萄膜組織血管豐富,血流相對緩慢, 有利于細(xì)菌停留,因此葡萄膜組織的結(jié)核感染相對 多見易發(fā)生于營養(yǎng)不良的兒童,初期常表現(xiàn)為眼瞼小水皰, 晚期眼瞼局部結(jié)核結(jié)節(jié)類似霰粒腫。病變呈局限性隆起的灰紅色結(jié)節(jié),中央柔軟伴有血管。水皰可引起頸部淋巴結(jié)增大。幾周后病變可以自發(fā)愈合,形成纖維化改變,小水皰對局部應(yīng)用類固醇反應(yīng)迅速表現(xiàn)為長期慢性結(jié)膜充血

3、,確診依賴于結(jié)膜活組織檢查和結(jié)核桿菌檢測,抗結(jié)核治療有效。結(jié)核性結(jié)膜炎非常少見可以引起實質(zhì)性角膜炎,發(fā)生實質(zhì)的浸潤,可以伴發(fā)鞏膜炎和葡萄膜炎,也可 單獨發(fā)生 。伴發(fā)鞏膜炎時可見角膜周邊三角形的實質(zhì)性炎癥常發(fā)生在前部,后部鞏膜結(jié)核非常少見。前部結(jié)核性鞏膜炎可以是局限性的或彌散性的,局部病變表現(xiàn)為鞏膜局部的隆起結(jié)節(jié), 可能發(fā)生壞死導(dǎo)致鞏膜軟化,處理不當(dāng)易引起鞏膜穿孔。彌散性鞏膜炎比局部結(jié)節(jié)性鞏膜炎更為少見最常見的眼部表現(xiàn)。其可表現(xiàn)為脈絡(luò)膜結(jié)節(jié),脈絡(luò)膜炎/脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,玻璃體炎,前部葡萄膜炎,全眼球炎前部 葡萄膜炎臨床上表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè),可見羊脂狀角膜后沉著物,從中等 大小到較大的黃白色,數(shù)個散在

4、或呈彌散性分布,可發(fā)生角膜水腫,尤其在長期的葡萄膜炎患者。活動性前部葡萄膜炎可見房水閃輝和前房細(xì)胞,前房角會有局部結(jié)節(jié),引起虹膜前粘連,虹膜可見Koeppe和Busacca結(jié)節(jié),虹膜變厚,形態(tài)發(fā)生改變。在慢性恢復(fù)期可以發(fā)生虹膜后粘連,導(dǎo)致瞳孔阻滯,引起閉角型青光眼多灶性脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)是最典型的結(jié)核性后部葡萄膜炎的臨床特征。單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生,病變主要位于后極部,也可見于赤道部。通常多發(fā),一般少于5個,灰白色至黃色,邊界不清,位于脈絡(luò)膜深層,大小從1/4PD到數(shù)個PD不等,其上可見漿液性視網(wǎng)膜脫離。一般需要超過1214周愈合,形成蒼白的萎縮區(qū)域,邊界清晰,伴有不等的色素沉著活動性血管炎的患者表現(xiàn)為典

5、型的中度玻璃體炎、嚴(yán)重的血管白鞘、廣泛的周圍毛細(xì)血管缺 無灌注區(qū),最終導(dǎo)致周邊甚至視盤新生血管的形成, 在玻璃體下方可見雪球樣混濁,近一半患者伴有活動性或愈合的脈絡(luò)膜炎病變,尤其位于視網(wǎng)膜血管下相對于其他病因引起的視網(wǎng)膜血管炎,結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎引起廣泛的周邊視網(wǎng)膜缺血,導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生,使得大多數(shù)患眼需要進(jìn)行激光光凝治療,一些患者需要行玻璃體切割術(shù)清除玻璃體積血,解除視網(wǎng)膜牽拉。另外,前節(jié)可見輕度到中度的炎癥,可見角膜后沉著物,但可以不發(fā)生虹膜前粘連或后粘連較為少見,患者有眼痛、流淚、眼球突出等癥狀。常表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫,眶骨壁上下緣隆起,晚期易形成冷膿腫并有瘺管和死骨,在兒童和青年患

6、者中結(jié)核性眶骨膜炎較常見此類情況多見于結(jié)核桿菌迅速增生,或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而未同時給予有效的抗結(jié)核藥物治療視神經(jīng)炎多發(fā)生于結(jié)核性腦膜炎及發(fā)生于血型播散性肺結(jié)核，考慮與顱內(nèi)炎癥直接蔓延及血行感染相關(guān)主要依賴于體液和組織中結(jié)核桿菌的檢測,診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是用組織學(xué)方法在病變檢測到結(jié)核桿菌,或用細(xì)菌培養(yǎng)檢測到結(jié)核桿菌鑒于進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)的確診在技術(shù)上的不切實際,臨床上更多的依賴于肺部或其他器官的結(jié)核表現(xiàn),這些部位的臨床資料比較容易獲取,結(jié)核菌素試驗陽性、胸片肺部改變、耐酸桿菌涂片試驗陽性、痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)等可以做出全身結(jié)核的診斷,在這種情況下結(jié)合眼部的結(jié)核病變,可以進(jìn)行眼部結(jié)核的假設(shè)診斷結(jié)核菌素試驗是懷疑眼部結(jié)

7、核最常用的診斷方 法Or fice等 (1987年)建議眼部結(jié)核的診斷采用下列標(biāo)準(zhǔn): (1)在眼部液體或組織中檢測到結(jié)核桿菌; (2)全身有結(jié)核病史或既往結(jié)核病史, 眼部病變符合結(jié)核的表現(xiàn); (3)眼部病變符合結(jié)核表現(xiàn),結(jié)核菌素試驗陽性; (4)全身有結(jié)核病史或既往結(jié)核病史,眼部炎癥反應(yīng)符合結(jié)核菌素的高敏反應(yīng); (5)眼部病變符合結(jié)核病變,臨床或?qū)嶒炇覚z查排除其他可能的診斷,通過短期的小于6個月的抗結(jié)核藥物治療有效依賴于全身的抗結(jié)核藥物治療和糖皮質(zhì)激素,與肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核的治療原則相似聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的作用備受爭議。但是可以選擇性給予低劑量糖皮質(zhì)激素(通常每天60mg,應(yīng)用46周)同時聯(lián)

8、合多種抗結(jié)核藥物,可以防止遲發(fā)性超敏反應(yīng)破壞眼部組織,但用藥 時一定注意密切觀察臨床反應(yīng) 如若初次去眼科門診首診的有懷疑的眼病患者，應(yīng)引起警惕，多一個心眼，常規(guī)詢問病史及有無結(jié)核接觸史，常規(guī)做一個PPD試驗，有結(jié)核?？频尼t(yī)院就去結(jié)核門診篩選，以免耽誤治療目前應(yīng)用于臨床的抗結(jié)核藥種類眾多第一線藥物為殺菌劑，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第二線藥物為抑菌劑，常用藥物有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等乙胺丁醇已被公認(rèn)為對視神經(jīng)有損害，不良反應(yīng)主要有：球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力障礙 ，視野縮小，紅綠色盲及失眠等。有的雙眼視神經(jīng)萎縮。EMB毒性反應(yīng)，多發(fā)生在服藥后26月內(nèi)，患者可能出現(xiàn)視力下降，視野縮小有關(guān)報道，乙胺丁醇中毒所致的視力障礙恢復(fù)前幾月是關(guān)鍵，也較快，以后進(jìn)展緩慢不理想。所以作為醫(yī)務(wù)人員在抗結(jié)核治療時，應(yīng)告訴病人在眼藥期間可能出