最新腦血管疾病腦梗塞分型治療-文檔

1、 一、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素：一、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素：1、高血壓、高血壓、2、心臟病、心臟病、3、糖尿病、糖尿病4、血脂異常、血脂異常5、吸煙、飲酒、吸煙、飲酒6、頸動(dòng)脈狹窄。、頸動(dòng)脈狹窄。與腦血管疾病相關(guān)的有心血管、高血壓、糖尿病、腎前性腎功能衰竭、呼吸衰竭、與腦血管疾病相關(guān)的有心血管、高血壓、糖尿病、腎前性腎功能衰竭、呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇、心力衰竭，要求醫(yī)生既要有腦病專(zhuān)科的知識(shí)，又要有重癥搶救的能力。心肺復(fù)蘇、心力衰竭，要求醫(yī)生既要有腦病專(zhuān)科的知識(shí)，又要有重癥搶救的能力。二、腦血管的調(diào)節(jié)：二、腦血管的調(diào)節(jié)：大腦占人體的大腦占人體的2%-3%，但腦血流量為，但腦血流量為8001000ml,占每

2、搏輸出量的占每搏輸出量的20%，葡萄糖、氧占，葡萄糖、氧占全身供應(yīng)的全身供應(yīng)的20-25%，腦組織不儲(chǔ)存葡萄糖和氧，供血中斷，腦組織不儲(chǔ)存葡萄糖和氧，供血中斷2min,腦電活動(dòng)停止，腦電活動(dòng)停止，5min腦組腦組織不可逆。所以，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是腦細(xì)胞。就是要搶時(shí)間、短期內(nèi)就近治療?？棽豢赡妗Ｋ?，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是腦細(xì)胞。就是要搶時(shí)間、短期內(nèi)就近治療。三、腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)；腦灌注與血壓的影響三、腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)；腦灌注與血壓的影響:當(dāng)血壓在當(dāng)血壓在60160mmHg之間，血管平滑肌可隨血壓的變化相應(yīng)的收縮和舒展。血壓下降血管收之間，血管平滑肌可隨血壓的變化相應(yīng)的收縮和舒展。血壓下降血

3、管收縮，血壓升高血管舒展。縮，血壓升高血管舒展。當(dāng)血壓低于當(dāng)血壓低于60mmHg時(shí)，腦動(dòng)脈收縮達(dá)到最大限度；時(shí)，腦動(dòng)脈收縮達(dá)到最大限度；血壓大于血壓大于160mmHg 時(shí)，血管的舒展達(dá)到最大限度，反而出現(xiàn)腦血管的痙攣，失去調(diào)節(jié)作用。時(shí)，血管的舒展達(dá)到最大限度，反而出現(xiàn)腦血管的痙攣，失去調(diào)節(jié)作用。要積極干預(yù)血壓，要積極干預(yù)血壓，1小時(shí)內(nèi)血壓降低不超過(guò)小時(shí)內(nèi)血壓降低不超過(guò)25%為宜。合理降壓在后面講。為宜。合理降壓在后面講。 十二對(duì)腦神經(jīng)分布十二對(duì)腦神經(jīng)分布除除1嗅神經(jīng)嗅神經(jīng)2、視神經(jīng)不通過(guò)腦、視神經(jīng)不通過(guò)腦干外其余干外其余10對(duì)腦神經(jīng)分別分對(duì)腦神經(jīng)分別分布于腦橋布于腦橋2對(duì)（動(dòng)眼神經(jīng)滑對(duì)（動(dòng)眼神

4、經(jīng)滑車(chē)神經(jīng)、）中腦車(chē)神經(jīng)、）中腦4對(duì)（三叉、對(duì)（三叉、外展、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)）延外展、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)）延髓髓4對(duì)（舌、咽、副神經(jīng)、對(duì)（舌、咽、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)）。以舌下神經(jīng)）。以2、 4、4分分布。根據(jù)檢查動(dòng)眼神經(jīng)、外布。根據(jù)檢查動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、咽喉反射是否存在展神經(jīng)、咽喉反射是否存在球麻痹（飲水嗆咳、聲音沙球麻痹（飲水嗆咳、聲音沙啞、構(gòu)音障礙、咽喉反射消啞、構(gòu)音障礙、咽喉反射消失）診斷腦干病變。失）診斷腦干病變。腦脊液的循環(huán)腦脊液的循環(huán) 側(cè)腦室腦室脈絡(luò)叢和四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液，每天約350ml-500ml，腦室儲(chǔ)留150ml,每天置換3-4次。途徑:側(cè)腦室室間孔三腦室中腦導(dǎo)水管-四腦室-

5、正中孔-腦表面-蛛網(wǎng)膜顆粒-靜脈-心臟-排除體外。腦血管供血腦血管供血大腦中動(dòng)脈（供應(yīng)顳葉、大腦深部基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊、丘腦和深穿支血液）大腦前動(dòng)脈（供應(yīng)額葉的血液）大腦后動(dòng)脈（枕葉的血液）鎖骨下動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，供應(yīng)腦干和小腦血液 二.腦血管病概述腦血管病概述: : 1.定義：腦血管病(CVD)是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。腦卒中（stroke)是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。 2.分類(lèi)：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成二 短暫性腦缺血發(fā)作(Transien tischemie attack(Transien tischem

6、ie attack，TIA)TIA) 【病因及發(fā)病機(jī)制】【病因及發(fā)病機(jī)制】 TIA的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。常見(jiàn)病因如下: 微栓塞血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變腦血管痙攣其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓【臨床表現(xiàn)】 1.TIA好發(fā)于中老年人(5070歲)，男性多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定；通常表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿

7、病、心臟病和高脂血癥病史。 2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。 3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) (1)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn)；少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。 (2)特征性癥狀： 跌倒發(fā)作(drop attack)：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，常可很快自行站起；系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致； 短暫性全面性遺忘癥(transient global amnesia，TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自

8、知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力保持；是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致； 雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。 【輔助檢查】【輔助檢查】 TCD,頸超 ECG，超聲心動(dòng)圖。 CT 血糖，血脂 血流變【診斷及鑒別診斷】 1.絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀巳消失，故其診時(shí)主要依靠病史。典型臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作性、局灶性、一過(guò)性神經(jīng)功能缺失，一般不超過(guò)一小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。2.需與以下疾病鑒別(1)部分性癲癇： (2)梅尼埃病(Mniere disease)： (3)心臟疾?。?/p>

9、阿-斯(Adams-Stokes) 【治療】 治療的目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。 1.1.病因治療病因治療 對(duì)有明確病因者應(yīng)盡可能針對(duì)病因治療，如高血壓病人應(yīng)控制高血壓，使Bp140/90mmHg，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(Bp13085mmHg)；有效地控制糖尿病、高脂血癥(使膽固醇6.0mmoLL，LDL2.6mmolL)、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等也很重要。 2. 2.預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療 (1)抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)?？蛇x用阿司匹林(ASA)50325mgd，抵克力得(Ticlopidine)125250mg，12次d，或

10、波力維(Clopidogre)，75mgd，可單獨(dú)應(yīng)用或與潘生丁、雙嘧達(dá)莫(Dipyridamole)聯(lián)合應(yīng)用。這些藥物宜長(zhǎng)期服用，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床療效和不良反應(yīng)，Ticlopidine副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多，特別是白細(xì)胞減少較重，在治療的前3個(gè)月應(yīng)定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù). (2)抗凝藥物 對(duì)頻繁發(fā)作的TIA，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA較抗血小板藥物效果好；對(duì)漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作和一過(guò)性黑蒙的TIA可起預(yù)防卒中的作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內(nèi)，以每分鐘1020滴的滴速靜脈滴注；或選用低分子肝素5000IU，2次d，腹壁皮下注射，較安全。也可選擇華法林(芐

11、丙酮香豆素鈉)24mgd，口服。抗凝療法的確切療效還有待進(jìn)一步評(píng)估。 (3)其他 包括中醫(yī)中藥，如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復(fù)方制劑，以及血管擴(kuò)張藥(如脈栓通或煙酸占替諾靜脈滴注，罌粟堿口服)、擴(kuò)容藥物(如低分子右旋糖酐)。 3. 3.腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療 對(duì)頻繁發(fā)作的TIA，神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有缺血或腦梗死病灶者，可給予鈣拮抗劑(如尼莫地平、西比靈、奧力保克)腦保護(hù)治療。 預(yù)預(yù) 后后 未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病例，約13發(fā)展為腦梗死，13繼續(xù)發(fā)作，13可自行緩解。三 腦梗死(cerebral infarction，CI) 1.定義:腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織

12、的缺血性壞死或腦軟化。 2.腦梗塞的病理生理變化:急性缺血性卒中是一個(gè)復(fù)雜的急性缺血性卒中是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程。腦動(dòng)脈閉塞所致的缺血中心區(qū)，缺血腦組織會(huì)迅速產(chǎn)生不病理生理過(guò)程。腦動(dòng)脈閉塞所致的缺血中心區(qū)，缺血腦組織會(huì)迅速產(chǎn)生不可逆損傷，而缺血中心區(qū)周?chē)哪X組織為可逆性腦損傷?？赡鎿p傷，而缺血中心區(qū)周?chē)哪X組織為可逆性腦損傷。Astrup將這一區(qū)將這一區(qū)域定義為缺血半暗帶，最初的概念是缺血后喪失電活動(dòng)，但能維持膜電位域定義為缺血半暗帶，最初的概念是缺血后喪失電活動(dòng)，但能維持膜電位和跨膜離子電位的腦組織。廣義的半暗帶是通過(guò)治療干預(yù)仍有可能挽救的和跨膜離子電位的腦組織。廣義的半暗帶是通過(guò)治療干預(yù)仍有可能挽救的潛在的可逆性缺血腦組織。潛在的可逆性缺血腦組織。確定半暗帶的指標(biāo)有：（確定半暗帶的指標(biāo)有：（1 1）局部腦血流量）局部腦血流量(rCBF)(rCBF)：rCBF20mlrCBF15s.APTT40s,血小板100109/L) (4)治療方法 UK：0.9%鹽水100mL+UK100萬(wàn)150萬(wàn)IU，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)。 監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象 監(jiān)測(cè)血壓及生命體征 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查 抗凝治療