中西醫(yī)結(jié)合的診斷

1、多囊卵巢綜合征( polycystic ovary syndrome, PCOS)是目前臨床常見難治性婦科疾病。約占育齡婦女5%10%，閉經(jīng)病例中25%是由本病引起。PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化、心肌梗死，以及妊娠高血壓綜合征等風險明顯增加；若長期患本病甚至并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。這些疾病不僅僅涉及月經(jīng)、生育問題，還包括遠期代謝并發(fā)癥，甚至惡性腫瘤。PCOS的各種癥狀嚴重影響婦女的生活質(zhì)量，已成為臨床和基礎(chǔ)研究中備受關(guān)注的疾病之一13 。中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系對于本病都有一定的認識，如何在臨床上發(fā)揮二者的優(yōu)勢，建立中西醫(yī)結(jié)合的診斷體系變得尤為重要?，F(xiàn)根據(jù)臨床及有關(guān)文獻報道，總

2、結(jié)如下。1 中醫(yī)的診斷1.1 臟腑辨證 中醫(yī)對PCOS較為系統(tǒng)的研究報道始見于20世紀80年代初期。中醫(yī)學雖無 PCOS 這一病名，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，與“月經(jīng)失調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”等有相似之處。1.1.1 腎虛 先天稟賦不足，或房事不節(jié)，或驚恐傷志，或早婚多產(chǎn)，損傷腎氣，腎氣不足，生精化氣生血功能不足，沖任虧虛，血海不能按時滿溢或滿溢不多，遂致月經(jīng)后期，量少，甚至閉經(jīng)或沖任虛衰，胞脈失于溫煦，不能攝精不孕而致不孕。陳氏4認為腎陽不足不能溫煦脾陽，脾陽不振則運化失調(diào)，聚而成痰。脾腎陽虛不能生化精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，乃成閉經(jīng)而不孕。朱氏5認為腎天癸沖任的平衡是

3、月經(jīng)來潮及受孕的必要條件。而PCOS的病機與腎虛密切相關(guān)。俞氏6認為，中醫(yī)“腎為先天之本，腎主生殖，腎生髓腦為髓之海，腎為作強之官，出技巧”的理論，說明腎與情緒、思維、腦、生殖以及基因的表現(xiàn)相關(guān)。在閉經(jīng)中有“留飲窒塞，是以經(jīng)血不行，兼之腎陽不足，不能化氣，而痰乃能占據(jù)胞宮(指卵巢、輸卵管、子宮)”。陽有余，陰不足，軀體脂滿閉經(jīng)等提示腎陰虛、腎陽虛、痰瘀(多囊卵巢、肥胖)與閉經(jīng)的關(guān)系。1.1.2 肝郁化火 女子以肝為先天，以血為用，氣之有余，血之不足。素性憂郁，情志不暢或易怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，郁久化火，濕熱互結(jié)，阻滯氣機，氣血不和，沖任失調(diào)，導致月經(jīng)失調(diào)，不孕或痤瘡多毛等。鄭氏7認為肝體

4、陰而用陽，血為陰，氣為陽，如肝血不足則影響沖任血海的調(diào)節(jié)充盈，肝血不足則陽氣偏亢，郁結(jié)化火；肝為風木之臟，易橫逆克土，則脾胃受制，遠化失司，痰濕脂膜積聚，以致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、多毛痤瘡、體胖豐盛。1.2 痰濕阻滯素體肥胖或恣食膏粱厚味，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛痰濕內(nèi)生，或腎陽虛，氣化失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濕脂膜下注，壅塞沖任，氣血運行受阻，血海不能按時滿溢，遂致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)；或沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，而致不孕；或痰濕脂膜積聚體內(nèi)蘊結(jié)，而致體胖多毛。”馬氏8認為本病為本虛標實證。病本在腎，兼見肝火，脾濕，瘀血內(nèi)阻，導致本病的發(fā)生。徐氏9將本病概括為痰濕阻滯而致。認為諸經(jīng)之血

5、不能匯集于沖任而下，形成月經(jīng)。與臨床觀察的PCOS伴有肥胖癥的報道極為近似。1.3 血瘀 “五臟之傷，窮必及腎”、“久病致瘀”，故這些病因可導致腎虛與血瘀相兼的病機，繼而出現(xiàn)腎虛血瘀證。若腎氣虧虛，推動無力，則脈道澀滯而成血瘀。倪氏10認為，腎虛天癸遲至，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯。故腎虛血瘀是本病的兩個重要的中醫(yī)病機。2 西醫(yī)的診斷2.1 輔助檢查2.1.1 盆腔超聲檢查 首選陰道超聲，可見卵巢體積增大，四周或散在10個以上直徑小于10 mm囊性結(jié)構(gòu)，并伴卵巢間質(zhì)增生(超過卵巢體積的25%)。但是也有一些婦女，癥狀典型卻沒有超聲下卵巢的異常，這可能與超聲的敏感性有關(guān)。還要強調(diào)的是，多囊卵巢

6、也可出現(xiàn)在正常婦女或患其他病的婦女身上11。2.1.2 激素測定 診斷PCOS需要測量血17羥孕酮、促甲狀腺素、泌乳素（PRL）排除先天性腎上腺增生癥、甲狀腺異常、高泌乳素血癥以及柯興氏綜合征。血雄激素測定是有必要的，睪酮有升高，性激素結(jié)合蛋白(SHBG)降低。雌激素水平多相當于早中卵泡期水平，無周期性變化。黃體成素（LH）升高，并較恒定的維持在卵泡期水平，促卵泡生成素（FSH）則在卵泡早期水平，LH/FSH>23。2.1.3 血糖測定 糖耐量實驗是有必要的。有學者建議從血糖水平和胰島素水平算出一個評估胰島素抵抗的指標或一個胰島素敏感性的定量指標12。2.1.4 血脂狀況 甘油三脂和HD

7、L是應(yīng)該監(jiān)測的。2.1.5 其他檢查 腹腔鏡，CT，MRI一般不采用，宮內(nèi)膜活檢和宮腔鏡可用于不明原因的陰道流血。2.2 診斷標準目前無統(tǒng)一診斷標準，臨床常用的有以下幾個：2.2.1 美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)于1990年頒布的標準 月經(jīng)紊亂和無排卵。臨床和/或?qū)嶒炇覚z查提示高雄激素的表現(xiàn)。無高泌乳素血癥或甲狀腺疾病。無遲發(fā)的先天性腎上腺增生。無柯興氏綜合征13。2.2.2 世界標準 歐洲人類生殖、胚胎學研究中心和美國生殖醫(yī)學會2003年1月頒布的共同標準有以下指標中的任何兩項就可診斷為PCOS：超聲診斷的多囊卵巢。臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查提示雄激素過高。月經(jīng)紊亂和無排卵11。2.2.3 國內(nèi)常

8、用的標準 月經(jīng)異常。血LH/FSH>23和/或睪酮水平升高。和/或雄烯二酮水平升高。雌二醇水平相當于中卵泡期水平。B超檢查可見卵巢體積增大，包膜回聲增強，卵巢四周散在多個(10個)囊性卵泡，直徑28 mm，間質(zhì)回聲增強。嚴格的診斷標準，應(yīng)具以上的3項方可診斷為PCOS。查血激素水平，應(yīng)在取血前3月未用或任何激素類藥物，于月經(jīng)35 d的清晨取血。閉經(jīng)的患者，在B超查未見優(yōu)勢卵泡(直徑10 mm)時取血12。2.2.4 2003年P(guān)COS國際協(xié)作組成立，并制定了“PCOS鹿特丹診斷標準” 確定了PCOS診斷標準為以下3項中存在2項，即：稀發(fā)排卵或無排卵。高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)(如多

9、毛、痤瘡等)。超聲檢查在月經(jīng)周期或黃體酮撤退后出血的35 d進行，顯示雙側(cè)卵巢均有12個且直徑29 mm的小卵泡，即卵巢多囊樣改變，和(或)卵巢體積增大(每側(cè)>10 mL，卵巢體積=0.5×長cm×寬cm×厚cm)14。2.2.5 臨床標準 2006年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組在重慶召開“多囊卵巢綜合征的診斷和治療”研討會，指出目前推薦的使用于我國人群的高雄激素性痤瘡特點為復發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；多毛特點為上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)；高雄激素的生物化學指標包括總睪酮、游離睪酮指數(shù)游離雄激素指數(shù)(FAI)：總睪

10、酮/ SHBG濃度×100或游離睪酮高于實驗室正常參考值等，這些規(guī)定的細化主要為方便臨床應(yīng)用。3 中西醫(yī)結(jié)合的診斷3.1 中醫(yī)證候與PCOS病理變化的關(guān)系3.1.1 肝腎陰虛型 鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，皮質(zhì)下見許多不同發(fā)育階段的濾泡和閉鎖濾泡，出現(xiàn)囊性濾泡或濾泡囊腫。前者卵泡襯覆增生的黃素化卵泡內(nèi)膜細胞，內(nèi)層顆粒細胞數(shù)量減少或不減少，部分病例間質(zhì)內(nèi)見黃素化卵泡膜細胞巢，偶見到黃體、 白體。3.1.2 脾腎陽虛型 鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，皮下見各發(fā)育階段卵泡，并襯覆顯著增生的黃素化卵泡內(nèi)膜細胞，內(nèi)層的顆粒細胞多呈萎縮狀， 內(nèi)卵泡膜細胞層次增多，間質(zhì)區(qū)增寬，卵巢膠原組織增多。偶見或不

11、見黃體、白體。3.1.3 氣郁犯肺型 鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，厚度明顯增加，各發(fā)育階段卵泡較前少見，卵巢組織膠原增多，間質(zhì)增生明顯，膠原纖維較正常粗。亦可見到黃素化卵泡膜細胞巢。不見黃體、 白體。3.1.4 肝腎陰虛型 具早中期改變，脾腎陽虛型具中晚期改變，氣郁犯肺型具晚期改變。3種中醫(yī)辨證型分別對應(yīng)各期病理形態(tài)改變15。3.2 中西醫(yī)病證結(jié)合診斷PCOS的認識目前有關(guān)PCOS中醫(yī)辨證規(guī)范和療效評價的研究尚處于開始階段，分析近年來中醫(yī)治療本病文獻，證型主要包括：腎虛、痰濕、血瘀；或腎虛痰濕，或腎虛血瘀，或脾虛痰濕、肝郁氣滯等。有關(guān)中醫(yī)對PCOS的相關(guān)治療機制、證候、證型分布規(guī)律及辨證規(guī)律等均

12、未深入研究。有初步研究表明補腎化瘀能通過內(nèi)分泌、卵巢局部生長因子、全身性抑制炎性因子等角度切入卵泡發(fā)育、促卵泡優(yōu)勢化，卵泡成熟、基質(zhì)降解，誘發(fā)局部類炎癥反應(yīng)，從而使排卵成功。3.2.1 中醫(yī)證候與激素水平的關(guān)系 PCOS患者中中醫(yī)辨證屬寒的腎陽虛型與痰濕型，LH水平未明顯升高，可能與LH“陽”的激發(fā)和溫煦作用不足或受到抑制有關(guān)；腎陰虛型、肝郁型及血瘀型LH較正常對照組顯著升高，可能因或虛或郁或瘀使陰陽不能和調(diào)，“陽”呈現(xiàn)虛性或?qū)嵭缘纳哂嘘P(guān)。同時，寒證者形態(tài)豐盛者多，非肥胖比肥胖者LH的升高明顯，PCOS患者胰島素抵抗指數(shù)的異常也以寒證者即肥胖者多見，與PCOS肥胖者較非肥胖者發(fā)生IR的幾率高

13、的規(guī)律相似。肝郁組氣機郁滯，故有類似“氣”的作用的PRL水平較對照組顯著升高，且PRL與LH/FSH存在正相關(guān)，這與“氣”與“陽”的關(guān)系是相近的16。研究發(fā)現(xiàn)，不同證候類型（腎虛、肝郁、痰阻）患者血清中雌激素水平和胰島素抵抗的程度具有差異。3.2.2 中藥對卵巢局部調(diào)控因子的作用 中藥當歸、川芎、菟絲子等藥物對基質(zhì)降解具有重要作用，對PCOS的卵泡被膜纖維化增生可能起對抗作用。并且藥物成分多含有黃酮類成分，已知部分黃酮類成分具有植物性雌激素樣活性，益母草也具有促卵泡發(fā)育、排卵作用，植物性雌激素通過多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌的作用，甚至拮抗體內(nèi)高性激素狀態(tài)，還可以調(diào)節(jié)中樞及外周生殖軸功能，調(diào)整能量失衡

14、(變化)和性腺功能低下 17。中藥在卵巢局部調(diào)控因子方面的研究正逐漸豐富，在臨床研究的同時增加了不少實驗研究。華苓等18采用名老中醫(yī)柴松巖主任的驗方(菟絲子、車前子、杜仲等對證屬脾腎陽虛型閉經(jīng)患者進行治療，并通過動物實驗發(fā)現(xiàn)上述中藥可以明顯降低大鼠血清胰島素水平，增加大鼠卵巢卵泡壁顆粒細胞層及黃體數(shù)，對受損的細胞器具有修復作用。李曉燕等19研究中顯示，淫羊藿中提取的淫羊藿苷，通過抑制抑制因子B的分泌降低對胰島素以及糖代謝的影響，從而減少胰島素抵抗的發(fā)生。何麗等20發(fā)現(xiàn)陳皮、黨參等可以提高營養(yǎng)性肥胖大鼠胰島素敏感指數(shù)，降低脂肪細胞A表達,起到改善肥胖繼發(fā)的糖代謝紊亂的作用。郝琦蓉等21發(fā)現(xiàn)澤蘭、

15、瓦楞子、赤芍、白芍、甘草等使大鼠體重及血中的瘦素水平都明顯下降。綜上所述，目前已經(jīng)初步建立了以中醫(yī)辨證論治為指導的相關(guān)證候及西醫(yī)以生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為指導的診斷體系，二者已經(jīng)有了一定程度的交融，隨著中西醫(yī)結(jié)合理論和實踐的不斷發(fā)展，更深入的研究建立一套既符合基本理論又易于在臨床應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合的PCOS診斷體系具有重要的意義，中西醫(yī)學科之間協(xié)作，互通有無，建立一個網(wǎng)絡(luò)連接、協(xié)作開放、資源成果共享的PCOS完整評價體系成為可能。參考文獻：1 金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學;1997年10期 2 董新亭,李衛(wèi)莉,馬秀華;自擬粉刺消治療痤瘡126例J;中國中醫(yī)藥科技;1999年0

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