低血容量休克復蘇指南

1、“容量休克指南”編寫工作匯報2006.11. 沈陽,常委會確定工作計劃2007.2. 工作小組確定編寫計劃2007.23. 工作小組初稿Email審核2007.3.1112.第一次工作小組編審珠海會議2007.4.1920.第二次工作小組編審?？跁h2007.4. 5 常委會有關委員Email審核2007.5.19. 常委會原則通過推薦意見，敘述內容需要進一步修改一.簡 介 定義：定義：有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程 損害：損害：組織低灌注，無氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷，以及內毒素移位 ,細胞損傷，最終導致MODS 主要死因：主要死因：MODS

2、流行病學：流行病學：？一.簡 介 指南推薦方法：推薦級別依據(jù)Delphi分級法推薦級別A 至少有2項級研究結果支持B 僅有1項級研究結果支持C 僅有級研究結果支持D 至少有1項III級研究結果支持E 僅有級或級研究結果支持研究文獻的分級 大樣本、隨機研究、結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低 小樣本、隨機研究、結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤風險較低III 非隨機，同期對照研究 非隨機，歷史對照研究和專家意見 系列病例報道，非對照研究和專家意見一.簡 介推薦意見推薦意見1應該熟悉與重視低血容量休克以及由此產生應該熟悉與重視低血容量休克以及由此產生的組織低灌注引起的系列不良后果。的組織低灌注

3、引起的系列不良后果。(級級)。 二二. 病因與早期診斷病因與早期診斷病因病因顯性容量丟失：顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術的失血、消的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕及產后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源及產后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。所致。非顯性容量丟失：非顯性容量丟失：非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為血管

4、通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內以及其它方式的不顯性體外丟失 。二二. 病因與早期診斷病因與早期診斷早期診斷早期診斷 傳統(tǒng)診斷：主要依據(jù)病史、癥狀、體征 精神狀態(tài)改變， 皮膚濕冷 收縮壓下降（90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg） 脈壓差減少（20mmHg） 尿量0.5ml/hrkg 心率100次/分 中心靜脈壓（CVP）5mmHg 或肺動脈楔壓（PAWP）8mmHg 二二. 病因與早期診斷病因與早期診斷氧代謝與組織灌注指標確認有價值： 血乳酸和堿缺失 有一定臨床意義，尚需進一步循證醫(yī)學證據(jù)支持： 每搏量（SV） 心排量（CO） 氧輸送（DO2） 氧消耗（VO2） 胃粘

5、膜CO2張力(gCO2) 混合靜脈血氧分壓（SVO2）二二. 病因與早期診斷病因與早期診斷 推薦意見：傳統(tǒng)推薦意見：傳統(tǒng)的的診斷指標對低血容量診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（）。休克的早期診斷有一定的局限性（）。 推薦意見：低血容量休克的早期診斷，推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測（應該重視血乳酸與堿缺失檢測（E級）。級）。三三.病理生理病理生理推薦意見：應當警惕重視低血容量休克病推薦意見：應當警惕重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧。程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧。（E級）。級）。四四.組織氧輸送與氧消耗組織氧輸送與氧消耗 有

6、效循環(huán)血容量下降，導致心輸出量下降，DO2降低 DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時受血紅蛋白下降程度影響 DO2下降到一定閾值時，即使氧攝取明顯增加，也不能滿足組織氧耗 出現(xiàn)器官功能損害前，盡早復蘇可以減低死亡率，對病情更為嚴重的患者可能更有效 四四.組織氧輸送與氧消耗組織氧輸送與氧消耗推薦意見：低血容量休克早期復蘇過程中，推薦意見：低血容量休克早期復蘇過程中，要在要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送。（發(fā)生之前盡早改善氧輸送。（C級）。級）。五.監(jiān)測 1.一般臨床監(jiān)測 皮溫與色澤心率血壓尿量精神狀態(tài)然而，這些指標在休克早期階段往往難以準確反應休克低灌注狀態(tài)2.有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 低血容量休

7、克時，NIBP測壓難以準確反映實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠， IBP還可提供動脈采血通道 CVP和PAWP監(jiān)測：監(jiān)測容量狀態(tài)和指導補液；并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者的液體治療 推薦意見推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴密：低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化（的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化（E級）。級）。 推薦意見推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應采用：對于持續(xù)低血壓病人，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（級）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（級）3.氧代謝監(jiān)測 氧代謝障礙概念是對休克認識的重大進展 氧代謝的監(jiān)測發(fā)展改變了休克的評估方式 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標往往不能對組織氧合的

8、改變具有敏感的反應 經過治療干預后的心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定 動脈血氣分析：BE與血乳酸結合判斷休克組織灌注 動脈血乳酸監(jiān)測：有重要意義 pHi和PgCO2的監(jiān)測：有一定的價值 DO2、SVO2的監(jiān)測:缺少有力的循證醫(yī)學證據(jù)推薦意見：對低血容量休克病人，應監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）。六.治療 6.1.病因治療 推薦意見：積極糾正低血容量休克的病推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。（推薦級別：因是治療的基本措施。（推薦級別：D級）。級）。 推薦意見推薦意見10：對于出血部位明確、存在活：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克

9、病人，應盡快進行手術或動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血（推薦級別：介入止血（推薦級別：D級）。級）。 推薦意見推薦意見11：應迅速利用包括超聲和：應迅速利用包括超聲和手段在內的各種必要方法，檢查與評估出手段在內的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的休克病血部位不明確、存在活動性失血的休克病人，（推薦級別：人，（推薦級別：D級）。級）。6.2.液體復蘇 晶體溶液 膠體溶液（1）. 晶體液 液體復蘇治療常用的晶體液為0.9 %生理鹽水和乳酸林格氏液 理想情況下,輸注晶體液后會進行血管內外再分布，約有25 %存留在血管內,而其余75 %則分布于血管外間隙 0.9 %生

10、理鹽水優(yōu)點是等滲，含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 乳酸林格氏液優(yōu)點在于電解質組成接近生理，為輕度低滲，同時含有少量的乳酸 高張鹽溶液復蘇 HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70） 高滲鹽注射液（HS7.5%、5% 或3.5氯化鈉） 11.2乳酸鈉高張鹽溶液復蘇 薈萃分析表明休克復蘇時HSD擴容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，對死亡率沒有影響 一般認為，高張鹽溶液通過使細胞內水進入循環(huán)而擴充容量 對顱腦損傷的患者，有多項研究表明：由于可以很快升高平均動脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。但是，目前尚缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學證據(jù) 高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀

11、態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變，但多項研究這樣的并發(fā)癥發(fā)生率很低（2）.膠體液 血漿 白蛋白 明膠 右旋糖苷 羥乙基淀粉 羥乙基淀粉 羥乙基淀粉是人工合成的膠體溶液 主要由支鏈淀粉組成，最常用為6 %的生理鹽水溶液,其滲透壓約為300mOsm/L 輸注1L羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加7001000ml 天然支鏈淀粉會被內源性的淀粉酶快速水解,而羥乙基化可以減緩這一過程，延長其在血管內的停留時間,使其擴容效應能維持48 羥乙基淀粉在體內主要經腎清除，分子質量越小，取代級越低,其腎清除越快羥乙基淀粉 研究表明，HES平均分子質量越大,取代程度越高,在血管內的停留時間越長擴容強度越高，但是

12、其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大 在使用安全性方面，包括對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應并且具有一定的劑量相關性 目前應用羥乙基淀粉對凝血的影響缺乏大規(guī)模的隨機的研究，多項小規(guī)模研究表明：那些分子量小和取代級稍小，但C2/C6比率高的羥乙基淀粉可能對凝血影響小推薦意見推薦意見12應用人工膠體進行復蘇時應用人工膠體進行復蘇時,應注意不同人工膠應注意不同人工膠體的安全性問題。（體的安全性問題。（C級）級） 白蛋白 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質,在正常人構成了血漿膠體滲透壓的75 %80 % 作為最常用的天然膠體，來源于人血，因此，應用時具有一些潛在的不利之處，包括價格昂貴和理論上傳

13、播血源性疾病的風險 目前，有關白蛋白的研究常見為等滲的白蛋白爭論 上個世紀末，一些研究認為應用白蛋白增加死亡率 這之后的兩項薈萃分析認為：應用白蛋白對于低白蛋白血癥的患者有益，可以減少死亡率 SAFEstudy表明：白蛋白容量復蘇是安全的，復蘇效果并不明顯優(yōu)于生理鹽水 研究也顯示對于合并顱腦創(chuàng)傷的患者,白蛋白組的病死率明顯高于生理鹽水組 與白蛋白相比，分子質量大的人工膠體溶液在血管內的停留時間長，擴容效應可能優(yōu)于白蛋白膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別 膠體溶液具有一定的膠體滲透壓（COP）而兩者分布容積明顯不同 研究表明：應用不同晶體和膠體滴定復蘇達到同樣水平的充盈壓時，它們恢復了同等程度的組織灌

14、注 多個薈萃分析表明，對于創(chuàng)傷、燒傷和手術后的患者，各種膠體溶液和晶體溶液復蘇治療并未顯示對患者病死率的不同影響 臨床薈萃分析顯示,盡管晶體液復蘇所需的容量明顯高于膠體液,兩者對肺水腫發(fā)生率、住院時間和28d病死率均無顯著差異 現(xiàn)有的幾種膠體溶液在物理化學性質、血漿半衰期等方面均有所不同 截止到目前，對于低血容量休克液體復蘇時不同人工膠體溶液的選擇尚缺乏大規(guī)模的相關臨床研究。推薦意見推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異。（的療效與安全性方面有明顯差異。（C級）級）

15、4.液體復蘇的速度 靜脈通路的重要性 低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注 因此，必須迅速建立至少兩條大內徑的快速外周靜脈通路 在緊急容量復蘇時中心靜脈導管，以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行推薦意見推薦意見14：為保證低血容量休克液體復蘇：為保證低血容量休克液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。（速度，必須盡快建立有效靜脈通路。（E級）。級）。6.3.輸血治療 推薦意見推薦意見15失血性休克患者血紅蛋白低于失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應進行，應進行輸血治療。輸血治療。C級）級）推薦意見推薦意見16大量失血時

16、應注意凝血因子的補充（大量失血時應注意凝血因子的補充（C級）。級）。6.4.血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥 低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用用血管活性藥 研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險 臨床通常僅在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥多巴胺 是一種中樞和外周神經遞質，去甲腎上腺素的生物前體 它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟1受體和血管受體 1-3g/kg/min主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增加尿量 2-10g/kg/min時主要作用于受體，通過增強心肌收縮能力而增加心輸出量，同時

17、也增加心肌氧耗 大于10g/kg/min時以血管受體興奮為主，收縮血管多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為1，2-受體激動劑，可使心肌收縮力增強，同時產生血管擴張和減少后負荷 有臨床研究顯示，盡管血壓、心率和尿量正常，仍然有80-85%的患者存在組織低灌注，主要表現(xiàn)在乳酸增高和混合靜脈血氧飽和度降低多巴酚丁胺 近期研究顯示，在外科大手術后實施早期使用多巴酚丁胺后，降低術后并發(fā)癥和縮短住院日 低血容量休克充分液體復蘇后仍然存在低心排，應使用多巴酚丁胺增加心排血量 同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥推薦意見推薦意見17：在積極進行容量復蘇狀況下，：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容

18、量休克病對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。（推薦級人，可選擇使用血管活性藥物。（推薦級別：別：E級）。級）。6.5.酸中毒酸中毒 低血容量休克時組織灌注不足，產生乳酸代謝性酸中毒 早期持續(xù)高乳酸與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、兒茶酚胺藥物反應遲鈍、心律失常和死亡 臨床上不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。研究表明，代謝性酸中毒的處理應著眼于病因處理、容量復蘇等干預治療，在組織灌注恢復過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧 失血性休克中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.15推薦意見推薦意見18糾正

19、代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（B級）級）6.6.腸粘膜屏障功能的保護腸粘膜屏障功能的保護 失血性休克時，腸道低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴重 腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內細菌或內毒素向腸腔移位機會增加，該過程在復蘇后仍可持續(xù)存在 近年來，人們認為腸道的缺血再灌注損傷是休克創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的共同通路 保護腸黏膜屏障功能，減少細菌與毒素移位，已成為低血容量休克治療和研究工作重要內容 6.7體溫控制 回顧性研究顯示低體溫常伴隨更多的血液丟失和更高的病死率 低體溫(600 ml/(minm

20、2) 氧消耗170 ml/(minm2) 研究發(fā)現(xiàn)復蘇后達到超正常氧輸送標的生存率較未達標的患者無明顯改善 但是，如患者開始復蘇時已達到上述指標，則生存率明顯上升。而因，此該指標似乎可作為一個預測預后的指標，而非復蘇終點目標7.復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標3.混合靜脈氧飽和度(SvO2) SvO2的變化可反映全身氧攝取,理論上能表達氧供和氧攝取的平衡狀態(tài) River以此作為感染性休克復蘇的指標，使死亡率明顯下降 缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù) 7.復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標7.4.血乳酸(BL) 正常值為12mmol/L 以BL清除率正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于MA

21、P和尿量，優(yōu)于以DO2、VO2和CI作為復蘇終點 有人稱復蘇的第一個24小時為“銀天”（silver day）， 在此時間內患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100 血乳酸的水平與低血容量休克患者的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預示患者的預后不佳 血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好的反映患者的預后7.復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標推薦意見推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標。（指標

22、。（C級級 ）7.復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標 7.5.堿缺失堿缺失 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度 堿缺失可分為三度：輕度(-2-5mmol/l)，中度(-6-14 mmol/l)，重度(-15 mmol/l) 與創(chuàng)傷后頭24小時晶體和血液補充量相關.堿缺失加重與進行性出血大多有關 堿缺失增加而似乎平穩(wěn)的患者需細心檢查有否進行性出血 堿缺失與患者的預后密切相關，多項研究其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機率越高，住院時間越長7.復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標推薦意見推薦意見22堿缺失的水平與預后密切相關，

23、在復蘇時應堿缺失的水平與預后密切相關，在復蘇時應動態(tài)監(jiān)測。（動態(tài)監(jiān)測。（B級）級）7.復蘇終點與預后評估指標復蘇終點與預后評估指標 7.6.pHi和PgCO2 pHi反映內臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對休克具有早期預警意義，與低血容量休克患者的預后具有相關性 有研究證實PgCO2比pHi更可靠。當胃粘膜缺血時，PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示缺血越嚴重 pHi復蘇到7.30作為終點比氧輸送能更早、更精確的預測患者的死亡和MODS的發(fā)生 最近一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)胃粘膜張力計指導下的常規(guī)治療和在胃粘膜張力計指導下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療,結果發(fā)現(xiàn)患者的病死率、MODS發(fā)

24、生率、機械通氣時間和住院天數(shù)的差異并沒有顯著統(tǒng)計學意義 可以認為，pHi可以用于評估預后。 目前無臨床循證醫(yī)學證據(jù)支持pHi可以指導休克復蘇 8.未控制出血的失血性休克復蘇未控制出血的失血性休克復蘇 未控制出血的失血性休克是低血容量休克一種特殊類型 研究比較了即刻復蘇和延遲復蘇對軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓患者(收縮壓90mmHg)死亡率和并發(fā)癥的影響，即刻復蘇組死亡率顯著增高，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、凝血障礙、嚴重感染等的發(fā)生率也明顯增高 臨床研究表明未控制出血的失血性休克患者現(xiàn)場就地早期復蘇病死率明顯高于到達醫(yī)院延遲復蘇患者 早期限制性液體復蘇是否適合各類失血性休克，需維持多高的血壓，可持

25、續(xù)多長時間尚未有明確結論 對于低血容量休克合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經組織氧供的關鍵 顱腦損傷后顱內壓增高，此時若機體血壓降低,則會因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害,進一步加重顱腦損傷 因此，一般認為對于合并顱腦損傷的嚴重失血性休克患者，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內灌注壓，而不宜延遲復蘇 允許性低血壓在老年患者應謹慎使用，在有高血壓病史的患者也應視為禁忌推薦意見推薦意見23對未控制出血的失血性休克病人，早期采用對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在延遲復蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以，以保證重

26、要臟器的灌注，并及時止血。出血保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇?？刂坪笤龠M行積極容量復蘇。(級級)推薦意見推薦意見24對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應避免控制性復蘇。高血壓患者應避免控制性復蘇。(E級級)謝謝羥乙基淀粉 羥乙基淀粉是人工合成的膠體溶液 主要由支鏈淀粉組成，最常用為6 %的生理鹽水溶液,其滲透壓約為300mOsm/L 輸注1L羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加7001000ml 天然支鏈淀粉會被內源性的淀粉酶快速水解,而羥乙基化可以減緩這一過程，延長其在血管內的停留時間,使其擴容效應能維持48 羥乙基淀粉在體內主要經腎清除，分子質量越小，取代級越低,其腎清除越快膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別 膠體溶液具有一定的膠體滲透壓（COP）而兩者分布容積明顯不同 研究表明：應用不同晶體和膠體滴定復