診斷學(xué)6·9發(fā)紺_心悸_胸痛_腹痛

1、 診斷學(xué)診斷學(xué)常見癥狀及其問診要點常見癥狀及其問診要點 皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血v 皮膚粘膜出血（皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機(jī)體止是機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。v 病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制： 1、血管壁功能異常、血管壁功能異常 ：毛細(xì)血管脆性或通透性增加毛細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過見于過敏性紫紺、維生素（敏性紫紺、維生素（C或或P）缺乏、感染及中毒等。缺乏、感染及中毒等。 微微血管功能障礙

2、血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友病）老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友病）等。等。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、凝血功能異常：血友病、DIC 出血性疾病的臨床表現(xiàn)出血性疾病的臨床表現(xiàn)v 問診要點問診要點 1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、; ;營養(yǎng)史、有無

3、化學(xué)物質(zhì)、營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 v 伴隨癥狀伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。病。 2、出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛、出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜?；蜓蛘?，常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如

4、鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。急性白血病等。 出血性疾病的診斷要點出血性疾病的診斷要點v確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多確定是否屬出血性疾病：出血是許多 疾病引起的癥狀或體征，只有疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實驗室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確通過病史、體征、實驗室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。定的診斷。v出血的病因出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素

5、自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素v出血時間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友??；出血時間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友??；其他疾病出血時間無明顯特異性。其他疾病出血時間無明顯特異性。v出血的伴隨癥狀：出血的伴隨癥狀：出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧

6、血、急性白血病等。性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。v常見出血性疾病的實驗室檢查；過敏性紫癜常見出血性疾病的實驗室檢查；過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正為正常；白血病常；白血病Hb、 Plt減少，減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞；增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞； 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜Plt減少，減少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧一般正常；再生障礙性貧血血Hb、WBC、Plt均減少；均減少；血友病血友病凝血因子缺乏；其他：略凝血因子缺乏；其他：略發(fā)紺發(fā)紺發(fā)紺發(fā)紺教學(xué)內(nèi)容v定義定義v發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制v病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)v問診要點問診要點v相關(guān)護(hù)

7、理診斷相關(guān)護(hù)理診斷定義v發(fā)紺發(fā)紺(cyanosis) 也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。 在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床發(fā)生機(jī)制v血液中血紅蛋白氧合不全，脫氧血紅蛋白增血液中血紅蛋白氧合不全，脫氧血紅蛋白增多多 脫氧血紅蛋白絕對量50g/Lv血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白失去攜氧能力失去攜氧能力 高鐵血紅蛋白30g/L 硫化血紅蛋白5g/L病因與臨床表現(xiàn)v血液中脫氧血紅蛋白增多血液中脫氧血紅蛋白增多 中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺 混合性發(fā)紺v血液中存在異常血紅

8、蛋白衍生物血液中存在異常血紅蛋白衍生物 高鐵血紅蛋白血癥 硫化血紅蛋白血癥病因與臨床表現(xiàn)v中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低 類型 肺性發(fā)紺 心性發(fā)紺病因與臨床表現(xiàn)v中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低 類型 肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進(jìn)入或進(jìn)行交換呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣病因與臨床表現(xiàn)v中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低 類型 心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，1/3心排出量心力衰竭、發(fā)紺型先天性心臟病病因與臨床表現(xiàn)v中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 特點 全身性發(fā)紺：四肢、

9、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮膚 發(fā)紺部位皮膚溫暖 常伴杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多病因與臨床表現(xiàn)v周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧 類型 淤血性周圍性發(fā)紺 缺血性周圍性發(fā)紺 周圍毛細(xì)血管收縮病因與臨床表現(xiàn)v周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧 類型 淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取右心衰竭、縮窄性心包炎病因與臨床表現(xiàn)v周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧 類型 缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣性收縮嚴(yán)重休克、雷諾病病因與臨床表現(xiàn)v周圍性發(fā)

10、紺周圍性發(fā)紺 產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧 類型 周圍毛細(xì)血管收縮寒冷或接觸低溫水病因與臨床表現(xiàn)v周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺 特點 肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖 發(fā)紺部位皮膚溫度低 按摩或加溫后發(fā)紺可消失病因與臨床表現(xiàn)v混合性發(fā)紺混合性發(fā)紺 中心性與周圍性發(fā)紺并存 常見于 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭病因與臨床表現(xiàn)v高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 產(chǎn)生原因 Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力 常見于 服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類 進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜病因與臨床表現(xiàn)v高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥

11、特點 急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重 經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色 靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量VitC，可使青紫消退病因與臨床表現(xiàn)v硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 產(chǎn)生原因 有致高鐵血紅蛋白血癥的化學(xué)物質(zhì)存在 便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白 特點 持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復(fù)v發(fā)紺對患者的影響發(fā)紺對患者的影響 呼吸困難 焦慮、恐懼病因與臨床表現(xiàn)問診要點v有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或用藥史有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或用藥史 有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病病史？ 有無嚴(yán)重休克、血栓閉塞性脈管炎等疾病病史？ 有無大量進(jìn)食變質(zhì)蔬菜？ 有無服用含硫藥物？問診要點v發(fā)紺的分布

12、特點、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)紺的分布特點、范圍及嚴(yán)重程度 發(fā)紺是什么時候開始的？起病的情況是怎么樣的？持續(xù)多長時間了？ 發(fā)紺的分布的部位與范圍？是全身性還是局部性的？ 使發(fā)紺加重或減輕的情況有哪些？v發(fā)紺對患者的影響發(fā)紺對患者的影響 有無呼吸困難 有無負(fù)性情緒心悸心悸 心心 悸悸心血管系統(tǒng)概述：心血管系統(tǒng)概述：v 成人心臟約重成人心臟約重300克，如本人拳頭大小克，如本人拳頭大小v 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥常見癥狀：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。和紫紺。v 常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改變、雜音

13、等變、雜音等心悸心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。心悸時心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生心悸時心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運動、精神過度緊理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感覺。張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感覺。 心悸的常見病因心悸的常見病因心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：心悸是一種常見的臨床癥狀，引

14、起心悸的原因主要是：v 生理性生理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。v 病理性病理性 v 一一 心臟搏動增強(qiáng)心臟搏動增強(qiáng)v 1.心室肥大（如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）心室肥大（如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）v 2.心排出量增多心排出量增多 見于高熱，貧血，甲亢，等。見于高熱，貧血，甲亢，等。v 二二 心律失常心律失常（一）心動過速（一）心動過速 1、過早搏動：是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早、過早搏動：是臨

15、床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，博時可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判可判斷早博的來源。斷早博的來源。 2、陣發(fā)行心動過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生、陣發(fā)行心動過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為和突然消失。心率為160-220次次/min。長時間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭長時間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動過速。鑒別室上性和室性心動過速。 心悸的常見病因心悸的常見病因3、心房纖顫：多發(fā)生于器

16、質(zhì)性心臟病。聽診為、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則，心律絕對不規(guī)則， ECG：P波消失，心房顫波消失，心房顫動波（動波（f）不規(guī)則，頻率不規(guī)則，頻率350-600次次/ min，R-R間期不等。間期不等。（二）見于竇性心動過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，（二）見于竇性心動過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥， 高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強(qiáng)且有力而感延長，心室充盈增加，心博增強(qiáng)且有力而感到心悸。到心悸。 ECG可明確診斷?？擅鞔_診斷。三三 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 見于神經(jīng)衰弱，心臟神經(jīng)見于神經(jīng)衰弱，心臟神經(jīng)癥癥

17、 心悸的常見病因心悸的常見病因v 心血管以外疾?。盒难芤酝饧膊。?、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動增強(qiáng)，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。增快，心臟搏動增強(qiáng)，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。、貧血：急性失血性貧血最為明顯。3、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動過速、低血壓等。心動過速、低血壓等。4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，可發(fā)生心悸，、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，

18、可發(fā)生心悸，一般體溫每升高一般體溫每升高1，心率增加，心率增加10-15次次/min。v 心神經(jīng)官能癥心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。v 絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。 心悸的發(fā)生機(jī)制心悸的發(fā)生機(jī)制v 心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完

19、全清楚，心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。v 心動過速時，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時心室肌與心動過速時，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。v 心律失常，如早搏時，在一個較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力心律失常，如早搏時，在一個較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。v 心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動則無明顯的

20、過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動則無明顯的心悸感。心悸感。v 心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等有關(guān)。心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等有關(guān)。v 心悸與心臟病：心悸與心臟?。?心悸的伴隨癥狀心悸的伴隨癥狀v 心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。癥。v 心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心內(nèi)膜炎等。v 心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室心悸伴暈厥

21、或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。v 心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血則心悸不明顯。心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血則心悸不明顯。v 心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。血等。v 心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢 心悸的問診要點心悸的問診要點問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。v 心悸伴胸痛心悸伴胸痛 見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心

22、神經(jīng)官能癥等。見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。v 心悸伴發(fā)熱心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。v 心悸伴昏厥、抽搐心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。v 心悸伴呼吸困難心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。血等。胸痛胸痛胸痛（一）病因1 1胸壁病變胸

23、壁病變: :常見的急性皮炎常見的急性皮炎、皮下蜂窩皮下蜂窩組炎組炎、帶狀皰疹帶狀皰疹、肌炎及皮肌炎肌炎及皮肌炎、肋間肋間神經(jīng)炎神經(jīng)炎、肋軟骨炎肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性、肋骨骨折、多發(fā)性骨骨髓髓瘤，瘤，急性白血病急性白血病。2.2.心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ呐K?。ㄐ慕g痛，心肌梗死心絞痛，心肌梗死）、心肌病、）、心肌病、二尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病、急性、急性心包炎心包炎、夾層動脈瘤、肺梗死、肺動脈高壓夾層動脈瘤、肺梗死、肺動脈高壓及及神神經(jīng)癥。經(jīng)癥。3.3.呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑到y(tǒng)疾?。悍窝?，肺結(jié)核，肺膿腫，肺炎，肺結(jié)核，肺膿腫，肺

24、梗死肺梗死、肺癌肺癌、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸、胸膜炎胸膜炎。4.4.縱隔縱隔疾?。杭膊。杭毙钥v隔炎急性縱隔炎、縱隔腫瘤縱隔腫瘤、縱縱隔氣腫隔氣腫、急性食管炎急性食管炎、食管裂孔疝食管裂孔疝、食食管癌等。管癌等。5.5.其他：過度通氣綜合征、痛風(fēng)、其他：過度通氣綜合征、痛風(fēng)、膈下膿膈下膿腫、膈疝、肝膿腫腫、膈疝、肝膿腫、脾梗死、脾梗死等。等。（二）發(fā)生機(jī)制（二）發(fā)生機(jī)制 缺氧、炎癥、肌張力改變?nèi)毖?、炎癥、肌張力改變各種刺激因子各種刺激因子 腫瘤浸潤、組織壞死腫瘤浸潤、組織壞死 物理、化學(xué)因子物理、化學(xué)因子 肋間神經(jīng)感覺纖維肋間神經(jīng)感覺纖維胸部感覺纖維胸部感覺纖維 心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維心臟和主

25、動脈的交感神經(jīng)纖維 氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖 隔神經(jīng)的感覺纖維隔神經(jīng)的感覺纖維 沖動傳至大腦皮質(zhì)中央后回第一感覺區(qū)沖動傳至大腦皮質(zhì)中央后回第一感覺區(qū)v放射痛（放射痛（radiating pain）或牽）或牽涉痛涉痛 指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。痛覺過敏區(qū)。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1 1發(fā)病年齡發(fā)病年齡 2. 2. 胸痛部位胸痛部位 3 3胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì) 4 4持續(xù)時間持續(xù)時間 5 5影響疼痛因素影響疼痛因素 1. 發(fā)病年齡 青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)

26、性氣胸、 心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病 40歲：心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 2. 2.部位部位: :胸膜炎、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸膜炎、自發(fā)性氣胸：患側(cè) 帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛：支配區(qū)帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛：支配區(qū) 心絞痛、心梗：心前區(qū)、胸骨后，心絞痛、心梗：心前區(qū)、胸骨后， 放射左肩、放射左肩、臂、頸、面頰臂、頸、面頰夾層主動脈瘤：胸背部，放射至腰腹、下肢夾層主動脈瘤：胸背部，放射至腰腹、下肢膈下膿腫、膈胸膜炎：患側(cè)下胸、放射肩、頸膈下膿腫、膈胸膜炎：患側(cè)下胸、放射肩、頸食管縱隔疾?。盒毓呛笫彻芸v隔疾?。盒毓呛?肺上溝癌：肩部、腋下為主，可向上肢內(nèi)側(cè)放肺上溝癌：肩部、腋下為

27、主，可向上肢內(nèi)側(cè)放射射二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)3.3.性質(zhì)性質(zhì) 帶狀皰疹：持續(xù)刀割樣、燒灼痛帶狀皰疹：持續(xù)刀割樣、燒灼痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)、刺痛、灼痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)、刺痛、灼痛心絞痛、心梗：壓榨樣、窒息感心絞痛、心梗：壓榨樣、窒息感 （恐慌、瀕死感）（恐慌、瀕死感）自發(fā)性氣胸、干性胸膜炎：撕裂痛自發(fā)性氣胸、干性胸膜炎：撕裂痛食管炎：灼熱痛食管炎：灼熱痛腫瘤：悶痛腫瘤：悶痛夾層動脈瘤：背部撕裂樣劇痛夾層動脈瘤：背部撕裂樣劇痛肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)4.4.影響因素及持續(xù)時間：影響因素及持續(xù)時間：心絞痛心絞痛: : 緊張、

28、激動、勞累誘發(fā)，緊張、激動、勞累誘發(fā)， 陣發(fā)數(shù)分鐘陣發(fā)數(shù)分鐘, ,休息或服硝酸休息或服硝酸 甘油甘油1 12 2分鐘緩解；分鐘緩解；心梗心梗: : 多于清晨發(fā)作，誘因不明顯，持續(xù)數(shù)數(shù)多于清晨發(fā)作，誘因不明顯，持續(xù)數(shù)數(shù)日，服硝酸甘油不緩解日，服硝酸甘油不緩解自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸: :屏氣、劇咳、用力誘發(fā)屏氣、劇咳、用力誘發(fā), ,持續(xù)持續(xù)性性胸膜炎胸膜炎: :深呼吸、咳嗽加劇深呼吸、咳嗽加劇, ,持續(xù)性持續(xù)性縱隔、食管炎縱隔、食管炎: : 吞咽時加重吞咽時加重, ,持續(xù)性食管持續(xù)性食管炎服抗酸藥可緩解炎服抗酸藥可緩解【伴隨癥狀】【伴隨癥狀】 呼吸系疾病呼吸系疾病: :伴咳嗽、咯血、呼吸困難伴咳嗽、

29、咯血、呼吸困難; ;胸壁炎癥疾病胸壁炎癥疾病: :伴局部紅、腫、壓痛、伴局部紅、腫、壓痛、 發(fā)熱；發(fā)熱；心梗、夾層動脈瘤心梗、夾層動脈瘤: :伴面色蒼白、紫紺伴面色蒼白、紫紺、 大汗大汗, ,BpBp呼吸困難呼吸困難; ;縱隔、食管疾病縱隔、食管疾病: :伴吞咽困難；伴吞咽困難；心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥: :伴失眠、乏力、頭暈、伴失眠、乏力、頭暈、 頭痛等。頭痛等。四、問診要點四、問診要點1.發(fā)病年齡、起病緩急、發(fā)生疼痛的誘因，發(fā)病年齡、起病緩急、發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式。加重與緩解方式。2.胸痛部位、性質(zhì)、輕重、持續(xù)時間及其胸痛部位、性質(zhì)、輕重、持續(xù)時間及其放射部位。放射部位。3.

30、是否伴有是否伴有面色蒼白、面色蒼白、吞咽困難、咽下痛吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困難。與反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困難。小小 結(jié)結(jié) 胸痛多由胸腔臟器炎癥、腫物、血供胸痛多由胸腔臟器炎癥、腫物、血供失常所致。自發(fā)性氣胸、橫膈和胸壁疾失常所致。自發(fā)性氣胸、橫膈和胸壁疾病也可有劇烈的胸痛。病也可有劇烈的胸痛。 臨床診斷要注意起病急緩、疼痛部臨床診斷要注意起病急緩、疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間、誘因、影響因位、性質(zhì)、程度、時間、誘因、影響因素和伴隨癥狀等特點分析、鑒別。素和伴隨癥狀等特點分析、鑒別。胸痛的病因？胸痛的病因？胸痛的臨床特點有哪些？胸痛的臨床特點有哪些？思思 考考 題題腹腹 痛痛 是

31、臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。診的主要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。外疾病及全身性疾病也可引起。腹腹 痛痛（abdominal painabdominal pain） 有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。疼痛輕微。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。 病原因病原因復(fù)雜復(fù)雜，引起，引起腹痛腹痛機(jī)制機(jī)制各異各異認(rèn)真了解病史認(rèn)真了解病史作出正作出正確的診斷確的診斷聯(lián)系病理聯(lián)系病理

32、生理改變生理改變進(jìn)行全面的體格進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔檢查和必要的輔助檢查（包括化驗助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）檢查與器械檢查）綜合分析綜合分析胃胃 ： 病變壓痛區(qū)病變壓痛區(qū)肝、膽肝、膽 ： 病變壓痛區(qū)病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾盲腸、闌尾 ： 病變壓痛病變壓痛區(qū)區(qū)腎臟：腎臟：病變壓痛區(qū)病變壓痛區(qū)輸尿管：輸尿管：病變壓痛區(qū)病變壓痛區(qū)附件：附件：病變壓痛區(qū)病變壓痛區(qū) 臨床上一般可將腹痛臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分按起病緩急、病程長短分為為急性腹痛急性腹痛與與慢性腹痛慢性腹痛 1、腹腔器官急性炎癥腹腔器官急性炎癥 如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺

33、炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。壞死性腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。梗阻等。3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。肝破裂、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起，少多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。部分為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞腹腔內(nèi)血管阻塞 如缺血性腸病、如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病腹壁疾病

34、 如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如肺梗阻、心如肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。疝。8、全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 如腹型過敏性紫癜如腹型過敏性紫癜（以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴（以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱腹型）、腹型）、 尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。1、腹腔臟器的慢性炎癥腹腔臟

35、器的慢性炎癥 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（恩（CrohnCrohn）病（一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁?。ㄒ环N消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，性炎癥， 病變呈節(jié)段性分布）等。病變呈節(jié)段性分布）等。2、空腔臟器的張力變化空腔臟器的張力變化 如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。3、胃、十二指腸潰瘍。胃、十二指腸潰瘍。4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 如慢性胃扭轉(zhuǎn)如慢性胃扭轉(zhuǎn)。5、臟器包膜