總醫(yī)院臨床臨床路徑管理工作手冊(cè)

1、總醫(yī)院科臨床路徑管理工作手冊(cè)一、臨床路徑概念臨床路徑 （Clinicalpathway ）是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化 診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)， 以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合 理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。相對(duì)于臨床診療指南而言，臨床路徑針對(duì)特定 疾病的診療全流程，重點(diǎn)關(guān)注診療過(guò)程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序 性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、操作性更強(qiáng)， 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑即 是每位醫(yī)師基于個(gè)人對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)積

2、累而形成的診療路徑，不同的 醫(yī)師對(duì)疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異、診療經(jīng)驗(yàn)不同，因而形成不同的 診療路徑。不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組、不同醫(yī)師針對(duì)同一疾病 可能采用不同治療方案，難以保證患者獲得最優(yōu)的診療方案。采用臨床 路徑管理，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑中不同醫(yī)生個(gè)人因素出現(xiàn)的不同 治療方案，避免了隨意性，提高了診療費(fèi)用及預(yù)后的可評(píng)估性。二、實(shí)施臨床路徑管理目的（一）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 和患者滿意度。（二）提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。（三）體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī) 療安全。（四）優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源

3、，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。（五）為探索醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革奠定基礎(chǔ)。三、臨床路徑組織管理（一）成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施小組） 。組長(zhǎng)：成員： 實(shí)施小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。2、負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議， 會(huì)同藥學(xué)、 臨床檢驗(yàn)、 影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4、參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析， 并根據(jù)臨床路徑實(shí) 施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。5、設(shè)立個(gè)案管理員：xxx （住院總） 個(gè)案管理員職責(zé)：（ 1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與醫(yī)院管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（ 2）牽頭臨床

4、路徑文本的起草工作；（ 3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理 變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（ 4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑 管理的變異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向科室 實(shí)施小組報(bào)告。四、實(shí)施臨床路徑管理主要技術(shù)材料（一）衛(wèi)生部臨床路徑資料（二）臨床路徑表單。（三）實(shí)施臨床路徑管理患者的住院診療流程。（四）臨床路徑管理患者知情同意書(shū)。（五）臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、管理表單 等。（六）技術(shù)參數(shù)和評(píng)估指標(biāo)（各種指標(biāo)參數(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)滿足衛(wèi)生部和 省衛(wèi)生廳的要求） 。五、臨床路徑管理各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（一）主任 / 副主任

5、醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑管理；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施；4、查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對(duì)路徑的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；5、對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時(shí)及時(shí)進(jìn)行判斷，確定 解決方案；6、每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總， 以科室為單位形成變異分析報(bào)告提交 醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；7、對(duì)實(shí)施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見(jiàn)。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1、每天巡查病床時(shí)，進(jìn)行患者病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的 預(yù)期進(jìn)度；2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)

6、醫(yī)生實(shí)施臨床路徑。（三）住院醫(yī)師職責(zé)1、在患者入院時(shí)及時(shí)為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說(shuō)明， 使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義， 了解住院期間診療、 護(hù)理計(jì)劃，對(duì)在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說(shuō)明；2、每日查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估， 判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度， 發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)，及時(shí)與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施治 療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時(shí)， 應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任 （值班） 護(hù)士并說(shuō)明原因，同時(shí)，及時(shí)向患者進(jìn)行解釋。（四）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)， 檢查護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計(jì)劃情況， 并對(duì)臨床路徑護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；2、對(duì)護(hù)理相

7、關(guān)變異進(jìn)行判斷，并確定解決方案；3、組織病區(qū)護(hù)士開(kāi)展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。（五）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、按時(shí)認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項(xiàng)目， 包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教 育等；2、隨時(shí)核對(duì)醫(yī)囑和病歷記錄， 檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項(xiàng)目 的實(shí)施情況；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計(jì)劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定 時(shí)，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時(shí)處理和糾正，對(duì)異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng) 告知護(hù)士長(zhǎng)；4、協(xié)助值班護(hù)士及時(shí)、詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施中發(fā)生的變異情況， 并向患者進(jìn)行解釋，必要時(shí)開(kāi)展患者教育，避免發(fā)生誤解。六、細(xì)化、優(yōu)化臨床路徑應(yīng)遵循的原則（一）科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)合服務(wù)區(qū)域疾病種類特點(diǎn)、 診療水平和用

8、于診療儀器設(shè)備、藥品、耗材供應(yīng)等實(shí)際情況，選擇常見(jiàn) 病、多發(fā)病以及治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾 病診療過(guò)程變異相對(duì)較少，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診 療項(xiàng)目的病種，作為實(shí)施臨床路徑的病種。（二）科室根據(jù)本院醫(yī)療實(shí)際，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床 路徑診療流程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。（三）循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于 規(guī)范、指南及專家 （ 專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體 ） 共識(shí)。制定臨床路徑的專家必須討論 和評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量，合理運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。七、實(shí)施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)該

9、住 院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療計(jì) 劃。根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實(shí)施診療項(xiàng)目，向患者介紹其住院期間可 能實(shí)施的診療服務(wù)計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄臨床路徑退臨床路徑岀標(biāo)準(zhǔn)（三）護(hù)理組對(duì)每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時(shí)，應(yīng)詳 細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及患者需要給予配合的內(nèi)容診療項(xiàng)目完成情況及患者（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員病情變化情況對(duì)當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（五）臨床路徑表單中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽 分析變異

10、原因、提岀改進(jìn)建議實(shí)施臨床路徑流程圖八、臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（一）依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。（二）擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存 在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管 理的實(shí)施。（三）能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。九、臨床路徑實(shí)施中“變異”概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路 徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng) 遵循以下步驟：（一）記錄及分析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真 實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因并制訂處理措施。（二）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室 相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。（三）討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理 意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決變異方法。對(duì)于臨 床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。十、臨床路徑退