慢性病健康管理項目實施方案

1、慢性病健康管理項目實施方案為建立健全符合我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全縣慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要 健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性 病，結合我縣實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）總目標：通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標：1.慢性病病人規(guī)范管理率60% （慢性病病人包括高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病）慢性病病人規(guī)范管理率=（規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù)）X 100%2 .高血壓患者管理率60%高血

2、壓患者管理率=（高血壓發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù) /轄區(qū)估計的患者數(shù)）X 100%3.高血壓患者規(guī)范管理率60%高血壓患者規(guī)范管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/高血壓發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)）X 100%。4 .管理人群血壓控制率30%管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達標人數(shù) /已 管理的高血壓人數(shù)）X 100%。5 .糖尿病患者管理率60%糖尿病患者管理率=（糖尿病發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù) / 轄區(qū)估計的患者數(shù)）X 100%6 .糖尿病患者規(guī)范健康管理率60%糖尿病患者規(guī)范健康管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/糖尿病發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)）X 100%。7 .管理人群血糖控制率30

3、%管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)）X 100%。二、項目內(nèi)容1.高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管 理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或 延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。（1 ）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑： 機會性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高 血壓患者。社區(qū)血壓測量點：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設 置血壓測量點，增加檢出機會。 重點人群篩查35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測 量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

4、 健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時 查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。 通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(2 )高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔 案，每年提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、 進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填 寫居民健康檔案各類表單，做好備案。建議高血壓患者每年 至少進行一次健康檢查，可和隨訪相結合。(3)高血壓患者的干預 健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群 自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注； 飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量， 倡導使用健康小工具，如控

5、油壺及限鹽勺等； 體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社 區(qū)內(nèi)結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； 精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者 提供自我管理的技術支持和指導。2 . 2型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑： 機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者； 高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等） 每年應至少進行一次血糖檢測； 健康檔案：人群在居民健康檔案建立過

6、程中詢問、檢 查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者； 健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出 糖尿病患者； 主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動和基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理對確診的2型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健 康檔案，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病 情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估 、對飲食、運動、 心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各 類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可和隨訪相結合。（3）2型糖尿病患者干預措施 宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高 人群對糖尿病的認知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。 飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎 和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議 使用健康生活小工具。 運動干預：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有 針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制 體重。 精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對2型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為 患者提供自我管理的技術支持和指導。3 .其他慢性病的管理對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病 等，開