急性疼痛治療

1、 疼痛的概念疼痛的概念 不愉快的感覺和情感經(jīng)驗，不愉快的感覺和情感經(jīng)驗， 伴有急性或潛在的損傷，伴有急性或潛在的損傷， 或某種損傷的一段時期；或某種損傷的一段時期； 常有疼痛物質(zhì)釋放常有疼痛物質(zhì)釋放 (前、組、前、組、5、緩、緩、p)； 傷害傳導：傷害傳導：A和和C類纖維類纖維。 臨床常見疼痛分類與特征臨床常見疼痛分類與特征1.急性痛急性痛: 原因明確、快痛、銳痛、持續(xù)時間較短；原因明確、快痛、銳痛、持續(xù)時間較短；2.慢性痛慢性痛：原因明確或不明確、中度痛為多、精神心理變化；：原因明確或不明確、中度痛為多、精神心理變化；3.表淺痛表淺痛：常位于皮膚黏膜、快痛、銳痛、定位明確局限；：常位于皮膚黏

2、膜、快痛、銳痛、定位明確局限；4.深部痛深部痛：常見肌肉、關節(jié)韌帶、骨膜及血管、鈍痛、彌散；：常見肌肉、關節(jié)韌帶、骨膜及血管、鈍痛、彌散；5.內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛：內(nèi)臟壁層，疼痛刺激不敏感、鈍痛、定位不明確；：內(nèi)臟壁層，疼痛刺激不敏感、鈍痛、定位不明確；6.中樞性疼痛中樞性疼痛：脊髓以上的中樞部分，投射遠端肢體軀干；：脊髓以上的中樞部分，投射遠端肢體軀干；7.心因性疼痛心因性疼痛：疼痛與心理性、慢性疼痛與神經(jīng)癥：疼痛與心理性、慢性疼痛與神經(jīng)癥 病人有心理紊亂，治療效果不佳；病人有心理紊亂，治療效果不佳； 急性疼痛對全身的影響急性疼痛對全身的影響1.精神情緒的變化精神情緒的變化：亢奮、緊張、不安或哭鬧；

3、：亢奮、緊張、不安或哭鬧；2.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：興奮、嚴重可虛脫、神志消失；：興奮、嚴重可虛脫、神志消失； 淺表痛多為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、深部痛淺表痛多為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、深部痛 常為副交感系統(tǒng)興奮；常為副交感系統(tǒng)興奮； 血中皮質(zhì)激素、兒茶分胺、血糖等增高；血中皮質(zhì)激素、兒茶分胺、血糖等增高；3.循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：淺表痛有脈搏增快；深部痛則脈搏徐緩；：淺表痛有脈搏增快；深部痛則脈搏徐緩； 血壓變化與脈搏變化一致；血壓變化與脈搏變化一致；4.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：快而淺，以胸腹痛為明顯；：快而淺，以胸腹痛為明顯；5.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：強烈深部疼痛可惡心、嘔吐伴脈緩、出汗、：強烈深部疼痛可惡

4、心、嘔吐伴脈緩、出汗、 低血壓；低血壓；6.泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：尿減少（抗利尿素增加）；：尿減少（抗利尿素增加）；疼痛的測定：疼痛的測定： 疼痛是一疼痛是一復雜復雜過程過程,中樞神經(jīng)有重要的作用中樞神經(jīng)有重要的作用; 疼痛測定的疼痛測定的方法很多方法很多,但沒有一個統(tǒng)一標準的測痛方法但沒有一個統(tǒng)一標準的測痛方法; 疼痛測定應根據(jù)疼痛特點、綜合考慮、疼痛測定應根據(jù)疼痛特點、綜合考慮、 選擇選擇最合適最合適病人的方法；病人的方法； 主觀主觀測定法、測定法、客觀客觀測定法；測定法； 以視覺模擬評分法（以視覺模擬評分法（VAS)的主觀方法為多用，的主觀方法為多用， 評估優(yōu)點相對較其他方法更多；評估優(yōu)點相

5、對較其他方法更多； 10cm一線分一線分10等份，等份，0為無痛，為無痛，10為劇痛，為劇痛， （從左到右）；（從左到右）； 急性疼痛治療目的急性疼痛治療目的 消除或減輕消除或減輕疼痛感覺和反應；疼痛感覺和反應； 改善改善局部血液循環(huán)；局部血液循環(huán)； 解除解除骨骼肌或平滑肌痙攣；骨骼肌或平滑肌痙攣； 改善改善神經(jīng)營養(yǎng)，恢復正常神經(jīng)功能；神經(jīng)營養(yǎng)，恢復正常神經(jīng)功能； 改善改善全身或主要臟器的功能狀態(tài)；全身或主要臟器的功能狀態(tài)； 進進行精神心理性治療。行精神心理性治療。 治療方法治療方法藥物治療藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥：以阿片類藥為多用，如嗎啡、芬太尼、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：以阿片類藥為多用，如嗎啡、芬太尼、

6、 哌替啶，僅短時使用（成癮），目前哌替啶，僅短時使用（成癮），目前 有芬太尼代替嗎啡趨勢，急性劇痛使用；有芬太尼代替嗎啡趨勢，急性劇痛使用；解熱鎮(zhèn)痛藥：有水揚酸鹽類、胺苯芬類、吡唑酮類，對解熱鎮(zhèn)痛藥：有水揚酸鹽類、胺苯芬類、吡唑酮類，對 中度急性疼痛有效中度急性疼痛有效; 這類藥無成癮性，但有胃腸道副作用；這類藥無成癮性，但有胃腸道副作用；安安 定定 藥：有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘作用，與鎮(zhèn)痛藥合藥：有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘作用，與鎮(zhèn)痛藥合 用可增強鎮(zhèn)痛效果，如咪唑安定。用可增強鎮(zhèn)痛效果，如咪唑安定。神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯是疼痛治療廣泛使用的的一種方法；是疼痛治療廣泛使用的的一種方法；可以達到治療和診斷的目的

7、；可以達到治療和診斷的目的；可產(chǎn)生阻斷疼痛的神經(jīng)傳導通路、阻斷疼痛引起的惡性循環(huán)；可產(chǎn)生阻斷疼痛的神經(jīng)傳導通路、阻斷疼痛引起的惡性循環(huán)；預防胸腹部手術后因疼痛不敢咳嗽致肺部感染；預防胸腹部手術后因疼痛不敢咳嗽致肺部感染；可鑒別產(chǎn)生疼痛病變的部位，判斷治療的效果?？设b別產(chǎn)生疼痛病變的部位，判斷治療的效果。神經(jīng)阻滯常用藥物神經(jīng)阻滯常用藥物局麻藥：以利多卡因多用（作用起效快、組織穿透性好、彌散范圍局麻藥：以利多卡因多用（作用起效快、組織穿透性好、彌散范圍 廣）；廣）；0.5%-1%10-15ml。腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素： 急性疼痛少用；急性疼痛少用； 醋酸考的松、強的松龍、地塞米松等；醋酸考

8、的松、強的松龍、地塞米松等； 每次每次0.5-1ml，每周一次、，每周一次、2-3次一療程；次一療程； 與局麻藥混合用；與局麻藥混合用； 高血壓、糖尿病、潰瘍病和急性化膿性炎癥忌用。高血壓、糖尿病、潰瘍病和急性化膿性炎癥忌用。維維 生生 素：常用于周圍或多發(fā)性神經(jīng)炎病人；素：常用于周圍或多發(fā)性神經(jīng)炎病人； 常于局麻藥和皮質(zhì)激素合并使用；常于局麻藥和皮質(zhì)激素合并使用； 維生素維生素B1 0 25mg 、維生素、維生素B12 0.5 1mg ；神經(jīng)破壞藥：急性疼痛不用；神經(jīng)破壞藥：急性疼痛不用； 可使神經(jīng)纖維變性，破壞對疼痛的傳導；可使神經(jīng)纖維變性，破壞對疼痛的傳導； 也可引起神經(jīng)感覺運動功能障礙

9、也可引起神經(jīng)感覺運動功能障礙 （僅適合神經(jīng)阻滯效果不佳者）；（僅適合神經(jīng)阻滯效果不佳者）；神經(jīng)阻滯方法神經(jīng)阻滯方法 根據(jù)不同病情、不同部位選用不同神經(jīng)阻滯根據(jù)不同病情、不同部位選用不同神經(jīng)阻滯 如：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯、如：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯、 交感神經(jīng)阻滯、局部神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯、局部神經(jīng)阻滯;椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯是術后鎮(zhèn)痛常用、效果確切的方法椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯是術后鎮(zhèn)痛常用、效果確切的方法.其他急性疼痛治療的方法其他急性疼痛治療的方法物理療法：冷、熱、光、電、超聲、震蕩等方法；物理療法：冷、熱、光、電、超聲、震蕩等方法；中醫(yī)藥、針灸、按摩、火罐等；中醫(yī)藥、針灸、按摩、

10、火罐等；精神心理療法：催眠術、松弛術、生物反饋療法；精神心理療法：催眠術、松弛術、生物反饋療法；電刺激鎮(zhèn)痛療法電刺激鎮(zhèn)痛療法術后疼痛術后疼痛 是外科范圍內(nèi)最常見的急性疼痛是外科范圍內(nèi)最常見的急性疼痛; 是人體受到手術傷害刺激后的一種反應是人體受到手術傷害刺激后的一種反應; 組織損傷組織損傷 疼痛的不愉快感覺、感情疼痛的不愉快感覺、感情 促使前列腺素為毒性物質(zhì)促使前列腺素為毒性物質(zhì) 向心神經(jīng)受刺激向心神經(jīng)受刺激 刺激刺激A、C神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維 中樞進行判斷中樞進行判斷 引起分節(jié)反應引起分節(jié)反應 中樞反應中樞反應 出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛 肌緊張度肌緊張度 焦慮、不安、恐懼焦慮、不安、恐懼 耗氧耗氧乳酸乳

11、酸 交感興奮（速脈、交感興奮（速脈、CO 、心肌運動、心肌運動代謝代謝） 術后疼痛的相關因素術后疼痛的相關因素 1. 手術部位、切口長度、手術部位、切口長度、 特點、時間；特點、時間； 2 .病人心理狀態(tài)及生理狀態(tài)，病人心理狀態(tài)及生理狀態(tài)， 術前心理準備及藥物準備；術前心理準備及藥物準備； 3 .與外科相關的并發(fā)癥的有無；與外科相關的并發(fā)癥的有無； 4 .圍術期麻醉管理；圍術期麻醉管理； 5 .術后護理質(zhì)術后護理質(zhì) 6 .是否應用超前鎮(zhèn)痛（中樞致敏是否應用超前鎮(zhèn)痛（中樞致敏）； 臨床原因 手術切口疼痛手術切口疼痛： 縫合過緊、血腫、炎癥、缺血等?？p合過緊、血腫、炎癥、缺血等。手術切口疼痛手術切

12、口疼痛： 淺表性、局限性、銳痛樣淺表性、局限性、銳痛樣內(nèi)臟受損疼痛：內(nèi)臟受損疼痛： 腸脹氣、引流不暢時腸脹氣、引流不暢時；內(nèi)臟受損疼痛：內(nèi)臟受損疼痛： 深部、非局限性、鈍痛深部、非局限性、鈍痛 影響呼吸運動和抑制換氣影響呼吸運動和抑制換氣肺活量下降：肺活量下降： 開胸、上腹部手術平均下降開胸、上腹部手術平均下降25-30%；易發(fā)生肺合并癥：易發(fā)生肺合并癥： 肺不張、肺不張、 反射性支氣管痙攣或增加氣管分泌物反射性支氣管痙攣或增加氣管分泌物。 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：換氣不足和：換氣不足和CO2蓄積；蓄積；：不活動，為潛在條件；：不活動，為潛在條件；：焦慮、煩躁：焦慮、煩躁心血管、腦心

13、血管、腦 血管意外。血管意外。 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥： 疼痛疼痛增加排尿困難增加排尿困難 （不敢移動體位（不敢移動體位）； 神經(jīng)內(nèi)分泌變化：神經(jīng)內(nèi)分泌變化：疼痛是應激反應的一種；疼痛是應激反應的一種；疼痛疼痛交感神經(jīng)、延髓受刺激交感神經(jīng)、延髓受刺激 兒茶酚胺等激素兒茶酚胺等激素； 胰島素、睪丸素等同化素胰島素、睪丸素等同化素。 術后并發(fā)癥與術后疼痛術后并發(fā)癥與術后疼痛 密切相關密切相關 術后疼痛術后疼痛 對機體可產(chǎn)生不利的影響對機體可產(chǎn)生不利的影響 醫(yī)務人員的關注醫(yī)務人員的關注既往認為既往認為: 術后疼痛是自然現(xiàn)象術后疼痛是自然現(xiàn)象; 術后疼痛只能默默忍受術后疼痛只能默默忍受;現(xiàn)在認

14、為現(xiàn)在認為: 術后疼痛可引起一系列病理生理改變術后疼痛可引起一系列病理生理改變; 術后疼痛與術后并發(fā)癥密切相關術后疼痛與術后并發(fā)癥密切相關; 術后疼痛影響手術后的預后；術后疼痛影響手術后的預后； 生活水平的提高；生活水平的提高； 生活質(zhì)量要求的提高；生活質(zhì)量要求的提高； 對對的需要的需要 在不斷提高。在不斷提高。 對術后疼痛的觀念在改變：對術后疼痛的觀念在改變： 術后痛是自然的；術后痛是自然的； 對疼痛能忍就忍；對疼痛能忍就忍； 術后打一針方法術后打一針方法； 來自麻醉醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛的必要性認識：來自麻醉醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛的必要性認識： 來自外科醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛的必要性認識：來自外科醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛的

15、必要性認識： 來自麻醉科對術后鎮(zhèn)痛的管理不斷改進：來自麻醉科對術后鎮(zhèn)痛的管理不斷改進： 來自兄弟科室醫(yī)護職工的積極來自兄弟科室醫(yī)護職工的積極 配合和支持：配合和支持： 術后疼痛是體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激后的綜和反應：術后疼痛是體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激后的綜和反應： 手術使不同組織受到破壞手術使不同組織受到破壞 皮膚傳入神經(jīng)被激動（切口）；皮膚傳入神經(jīng)被激動（切口）； 肌肉傳入神經(jīng)（損傷、牽拉）被激動肌肉傳入神經(jīng)（損傷、牽拉）被激動 反射性肌肉痙攣；反射性肌肉痙攣； 內(nèi)臟神經(jīng)被激動內(nèi)臟神經(jīng)被激動 內(nèi)臟器官擴張，內(nèi)臟器官擴張， (特別是胃腸特別是胃腸)； 術后疼痛的治療也應該是綜合性、多樣化的術后

16、疼痛的治療也應該是綜合性、多樣化的 (如如PCA、藥物治療、心理治療、良好護理等）、藥物治療、心理治療、良好護理等） PCAPCA的一般概念的一般概念 PCAPCA新概念的引進新概念的引進. .疼痛時，病人（或他人）可自行、疼痛時，病人（或他人）可自行、 容易地輸注一定藥量；容易地輸注一定藥量；. .藥物劑量、輸注間隔時間醫(yī)生預先設定；藥物劑量、輸注間隔時間醫(yī)生預先設定；. .滿足不同病人、不同時刻、滿足不同病人、不同時刻、 不同疼痛程度要求；不同疼痛程度要求；. .最大限度克服個體差異最大限度克服個體差異按需鎮(zhèn)痛（按需鎮(zhèn)痛（PCAPCA) )最科學：最科學： 有利于病人、有利于病人、 有利于

17、醫(yī)務人員！有利于醫(yī)務人員！ 血藥濃度血藥濃度持續(xù)持續(xù)、穩(wěn)定穩(wěn)定、維持、維持在最低有效鎮(zhèn)痛濃度（在最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEACMEAC） 左右（見圖）左右（見圖） 8h 過量中毒過量中毒鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛疼疼 痛痛 間斷肌肉注射病人血漿藥物濃度間斷肌肉注射病人血漿藥物濃度 O 持續(xù)靜脈注射病人血漿藥物濃度持續(xù)靜脈注射病人血漿藥物濃度 疼疼 痛痛 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛過量中毒過量中毒O24h PCAPCA與間斷肌注阿片時血藥濃度和鎮(zhèn)痛比較與間斷肌注阿片時血藥濃度和鎮(zhèn)痛比較 血藥濃度血藥濃度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜止止痛痛疼疼痛痛0 2 4 6 8 10mEACDOSEDOSEDOSEDOSEDOSEDOSEmEAC PCAPCA的類

18、型的類型 靜脈自控鎮(zhèn)痛（靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIAPCIA）；）； 硬膜外自控鎮(zhèn)痛（硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEAPCEA）；）； 皮下自控鎮(zhèn)痛（皮下自控鎮(zhèn)痛（PCSAPCSA）；）； 珠網(wǎng)膜下自控鎮(zhèn)痛（珠網(wǎng)膜下自控鎮(zhèn)痛（PCSSAPCSSA）；）； 外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯自控自控鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛（PCNAPCNA）；）；其以其以PCIA,PCEAPCIA,PCEA多用，晚期以多用，晚期以PCSAPCSA多多 PCAPCA注藥模式注藥模式 單純自控、單純自控、 連續(xù)輸注；連續(xù)輸注； 自控自控(PCA)(PCA)加連續(xù)輸注；加連續(xù)輸注； LCPLCP模式模式（首劑量（首劑量+ +自控自控+ +連續(xù)輸注連續(xù)輸注 + +鎖定時間鎖定時間+ +單位時間限定量）單位時間限定量） （電腦泵）（電腦泵） PCAPCA常用藥物常用藥物 鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼芬太尼、曲馬多、可賽風、曲馬多、可賽風、 哌替啶、阿芬太尼、蘇芬太尼等。哌替啶、阿芬太尼、蘇芬太尼等。 局麻藥：布比卡因、羅比卡因、利多卡因局麻藥：布比卡因、羅比卡因、利多卡因 輔助藥：氟哌啶（醇）、格拉司瓊等。輔助藥：氟哌啶（醇）、格拉司瓊等。 術后鎮(zhèn)痛的不良反應術后鎮(zhèn)痛的不良反應 1. 1. 呼吸抑制呼吸抑制：常與病人鎮(zhèn)靜程度相關；：常與病人鎮(zhèn)靜程度相關； 術中輔助鎮(zhèn)痛藥后術中輔助鎮(zhèn)痛藥后1 1小時鎮(zhèn)痛；小時鎮(zhèn)痛； SpOSpO2 2是監(jiān)測