oxy腫瘤科科劑量個體化

1、 奧施康定，腫瘤科 劑量個體化萌蒂（中國）制藥有限公司 上海市上海市76家醫(yī)院對醫(yī)生的調(diào)家醫(yī)院對醫(yī)生的調(diào)查查 顯示癌痛控制不理顯示癌痛控制不理想的原因想的原因其他原因其他原因劑量不足劑量不足許德鳳等，中國腫瘤許德鳳等，中國腫瘤(2001) 10 (7)(2001) 10 (7)劑量個性化是劑量個性化是WHO癌癥三階梯止痛原則之一癌癥三階梯止痛原則之一 口服給藥口服給藥 按階梯給藥按階梯給藥 按時給藥按時給藥 個性化給藥個性化給藥 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié)奧施康定劑量個體化 是實現(xiàn)癌痛治療目標的重要保障 癌痛治療的目標： 有效鎮(zhèn)痛 限制藥物的不良反應 提高患者的生活質(zhì)量 疼痛的正確評估疼痛的正確

2、評估 劑量個體化的基礎劑量個體化的基礎評估疼痛程度的分級法(1) 簡易疼痛強度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原則2002 評估疼痛程度的分級法(3) 數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛01234567891

3、0癌癥三階梯止痛指導原則2002 7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛 疼痛評估的時機疼痛評估的時機 鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療前 鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段 在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥物或非藥物治療前 在進行其他藥物或非藥物治療后適當?shù)臅r機（如口服藥物后在進行其他藥物或非藥物治療后適當?shù)臅r機（如口服藥物后1 1小時、靜脈用藥小時、靜脈用藥1515至至3030分鐘后）分鐘后） 突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛未控疼痛的治療未控疼痛的治療疼

4、痛評分疼痛評分710(疼痛急癥疼痛急癥)疼痛評分疼痛評分46l l 識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教fl l 識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或l 識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教f 見短效阿片類藥見短效阿片類藥物對中物對中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效在全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在全面再評估以滿足患者

5、對舒適度和功能需求的期望目標在全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控見未控疼痛的疼痛的后續(xù)后續(xù)治療治療見短效阿片類藥見短效阿片類藥物對中物對中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛的部位、強度疼痛的部位、強度 部位部位- 全面的描述全面的描述- 重點的部位重點的部位- 牽涉痛牽涉痛- 放射痛放射痛 強度強度- 靜息時靜息時- 活動時：活動對疼痛強度的活動時：活動對疼痛強度的影響：日?；顒?、情緒、與影響：日?；顒?、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲食欲疼痛部位的特征疼痛部位的特征-病理生理學病理生理學 皮膚、肌肉、骨骼的皮膚、肌

6、肉、骨骼的軀體性疼痛軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓痛 內(nèi)臟器官的內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛 神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛疼痛部位的特征疼痛部位的特征-時間因素時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性正確的劑量滴定正確的劑量滴定劑量個體化的重要步驟劑量個體化的重要步驟 奧施康定奧施康定的劑量個體化方案的劑量個體化方案 初始劑量的確定：初始劑量的確定： 根據(jù)疼痛程度

7、、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史 從從510mg Q12h 510mg Q12h 開始開始 劑量滴定：劑量滴定： 劑量滴定方案（劑量滴定方案（TIMETIME原則）原則） 奧施康定奧施康定劑量滴定方法劑量滴定方法 從小劑量開始，從小劑量開始，24362436小時劑量調(diào)小時劑量調(diào)整一次整一次 如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加2550%2550%；不需增加給藥次數(shù)不需增加給藥次數(shù) 突破性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋突破性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定羥考酮，則劑量為奧施康定12小小時劑量的時劑量的1/41/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛每日使用即釋

8、藥物控制突破性疼痛超過超過2次時，需要增加奧施康定次時，需要增加奧施康定的的每次劑量每次劑量TIMETIME原則原則ElevateManageIncreaseTitrate奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表 奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表原來用藥口服胃腸外羥考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬多0.13-換算公式：換算公式： 原來阿片類藥物每日劑量（原來阿片類藥物每日劑量（mg/d)mg/d)* *劑劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)量轉(zhuǎn)換系數(shù)= =奧施康定每日劑量奧施康定每日劑量(mg/d)(mg/d)具體步驟：具體步驟：利用公式計算出每日需用的奧施康利用公式計算出每日需

9、用的奧施康定總劑量定總劑量把每日總劑量平分為把每日總劑量平分為Q12hQ12h的劑量的劑量換算出奧施康定的片數(shù)換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿使用奧施康定后停用其它維持性阿片類藥物片類藥物 阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則 使用恰當?shù)闹雇磩┝?根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量 增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。u疼痛評分710，考慮增量50%100%u疼痛評分46，考慮增量25%50%u疼痛評分13，考慮增量25% 對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑 患者出現(xiàn)難治的副作用

10、，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果 在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài) 合理防治不良反應合理防治不良反應劑量個體化的重要保障劑量個體化的重要保障為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應？不良反應？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥制定合理的個體化治療方案制定合理的個體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用作用防治不良反應與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療防治不良反應與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一計劃的重要內(nèi)容之一便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈阿片

11、類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應 阿片類藥物不良反應的預防和處理 首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對癥藥物：如緩瀉劑等 恰當處理不良反應 密切觀察病情變化 對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)處理 便便 秘秘 預防措施預防措施預防性用藥預防性用藥刺激性瀉藥刺激性瀉藥+大便軟化劑大便軟化劑( 番瀉葉番瀉葉+多庫酯鈉多庫酯鈉, 2每日晨服每日晨服2片片) 。當阿片類藥物劑量增加時瀉劑藥物用量也同時增加。當阿片類藥物劑量增加時瀉劑藥物用量也同時增加。增加液體量。增加液體量。增加食物中纖維含量。增加食物中纖維含量。進行適當?shù)倪\動。進行適當?shù)倪\動。 如果已經(jīng)發(fā)生

12、便秘如果已經(jīng)發(fā)生便秘評估便秘原因和嚴重程度。評估便秘原因和嚴重程度。排除腸梗阻的可能性。排除腸梗阻的可能性。治療導致便秘的其他原因。治療導致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量達到最大用量滴定瀉藥用量達到最大用量( 番瀉葉番瀉葉+多庫酯鈉多庫酯鈉, 4 片片, 每日每日2 次次) , 目的是保持每目的是保持每12 天患者均有一次非用力的順利排便。天患者均有一次非用力的順利排便?？紤]同時應用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量?？紤]同時應用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量。如果便秘持續(xù)存在評估便秘原因和嚴重程度。檢查有無腸道嵌塞?？紤]增加其他藥物, 如氫氧化鎂, 3060 mL, qd；雙醋苯啶, 23 片

13、, 口服, qd 或1 片直腸栓劑, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要時給藥; 枸櫞酸鎂, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水劑, 口服, bid。鹽水、甘油或自來水灌腸。考慮使用腸道動力藥物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) ?？紤]換用軸索部位止痛藥物或進行神經(jīng)毀損性治療措施。 惡惡 心心預防措施處方阿片類藥物同時給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評估有無其他導致惡心的原因( 如便秘, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變, 化療, 放療, 高鈣血癥) ?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物, 以減少阿片類藥物用量。考慮使用丙氯拉嗪,

14、10 mg, 口服, q6h, 必要時;硫乙哌丙嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要時; 氟哌啶醇, 0.51.0 mg, 口服,q68h; 或者甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服q6h, 必要時。如果必要時給藥方案下仍有惡心, 則持續(xù)一周按時給藥, 直到癥狀緩解后再必要時給藥?？紤]加用5- 羥色胺拮抗劑( 格拉司瓊2 mg, 口服, qd, 或者昂丹司瓊, 8 mg, 口服, tid, 或者多拉司瓊, 100200 mg,口服, 或者帕洛諾司瓊, 300 mcg /kg, 靜推) 。如果惡心癥狀持續(xù)存在超過一周再次評估惡心的原因和嚴重程度。更換阿片類藥物。如果換用了幾種阿片類藥物后仍

15、有惡心癥狀, 或者上述治療方法均無效再次評估導致惡心的原因與嚴重程度?？紤]神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理, 從而降低阿片類藥物用量。關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性 定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain軀體依賴 軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀 軀體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片

16、類藥物成 癮(心理依賴) 其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用 對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO 1996,luturrist 1989常見于用藥初期或過量用藥時常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要防治不良反應是止痛藥物治療計

17、劃的重要組成部分組成部分癌癥三階梯止痛指導原則癌癥三階梯止痛指導原則.2002.2002阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應的特點不良反應發(fā)生率不良反應發(fā)生率 不良反應發(fā)生率隨治療時間延長逐漸減不良反應發(fā)生率隨治療時間延長逐漸減少少不良反應分布不良反應分布除便秘外，其他不良反應均為一過性除便秘外，其他不良反應均為一過性的，患者可自行耐受的，患者可自行耐受極少呼吸抑制及極少呼吸抑制及“成癮成癮”的發(fā)生的發(fā)生總結(jié)總結(jié)奧施康定奧施康定的主要成分鹽酸羥考酮是強的主要成分鹽酸羥考酮是強阿片類藥物，無天花板效應，劑量無阿片類藥物，無天花板效應，劑量無封頂，可滿足個體化治療的需要；封頂，可滿足個體化治療的需要；奧施康定奧施

18、康定不良反應低，且隨時間延長不良反應低，且隨時間延長發(fā)生率降低，為個體化治療提供保障；發(fā)生率降低，為個體化治療提供保障；謝謝！正確的劑量滴定正確的劑量滴定劑量個體化的重要步驟劑量個體化的重要步驟奧施康定奧施康定劑量滴定方法劑量滴定方法 從小劑量開始，從小劑量開始，24362436小時劑量調(diào)小時劑量調(diào)整一次整一次 如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加2550%2550%；不需增加給藥次數(shù)不需增加給藥次數(shù) 突破性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋突破性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定羥考酮，則劑量為奧施康定12小小時劑量的時劑量的1/41/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過超過2次時，需要增加奧施康定次時，需要增加奧施康定的的每次劑量每次劑量TIMETIME原則原則ElevateManageIncreaseTitrate 合理防治不良反應合理防治不良反應劑量個體化的重要保障劑量個體化的重要保障 阿片類藥物不良反應的預防和處理 首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對癥藥物：如緩瀉劑等 恰當處理不良反應 密切觀察病情變化 對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)處理 惡惡 心心預防措施處方阿片類藥物同時給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評估有無其他導致惡心的原