受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢與不良反應(yīng)的中醫(yī)藥干預(yù)

1、 腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上，其受體分為 3 種類型，即1受體、2受體和3受體。 11受體受體主要分布于心肌，可激動引起心率和心肌收縮力增加； 22受體受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等； 33受體受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動引起脂肪分解。 這些效應(yīng)均可被這些效應(yīng)均可被受體阻滯劑所阻斷和拮抗。受體阻滯劑所阻斷和拮抗。 腎上腺素受體主要分布腎上腺素受體主要分布受體阻滯劑主要分類受體阻滯劑主要分類受體阻滯劑其他分類受體阻滯劑其他分類非選擇性受體阻滯劑:競爭性阻斷1 和2 受體,如 普奈洛爾（心得安）等。選擇性1 受

2、體阻滯劑:對1 受體的親和力遠(yuǎn)高于2 受體,但其對受體的選擇性作用隨著劑量的增大而減弱甚至消失，如阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）等。兼有受體阻滯和1 受體的阻斷作用，因而具有擴(kuò)張外周血管的作用,如卡維地洛、拉貝洛爾、塞利路爾等。 根據(jù)藥物動力學(xué)特征,受體阻滯劑分為脂溶性(如美托洛爾、普奈洛爾等) 、水溶性(如阿替洛爾等)和平衡性清除藥等。 1 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。ü谛牟。┦荏w阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一 l 對冠狀動脈粥樣斑塊形成的阻礙作用。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，受體阻滯劑可以抑制腎上腺素能通路

3、介導(dǎo)的心肌細(xì)胞的凋亡，抑制血小板聚集，減少對粥樣硬化斑塊的機(jī)械應(yīng)激，防止斑塊破裂進(jìn)一步阻塞血管。同時(shí)可以明顯延緩粥樣斑塊的形成，降低斑塊破裂的危險(xiǎn)，減少再梗死的發(fā)生率，同時(shí)對于梗死面積也可以起到一定的限制作用。l 對交感神經(jīng)的抑制作用。在心血管系統(tǒng)中，其阻滯心臟受體時(shí)可表現(xiàn)為負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心臟舒張期延長，心排血量下降，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗量，抑制心肌細(xì)胞的自律性，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)起到有效的抗心肌缺血作用。受體阻滯劑對于冠心病治療的受體阻滯劑對于冠心病治療的主要機(jī)制主要機(jī)制l 對于急性心肌梗死患者來說，物理或精神的壓力可使血壓急劇升高，加上交感神經(jīng)

4、和兒茶酚胺等的刺激，均可以引起血液動力學(xué)變化，從而加劇粥樣斑塊破裂。受體阻滯劑的保護(hù)作用可能與抑制粥樣斑塊破裂后繼發(fā)的血栓形成有關(guān)。受體阻滯劑可減少以上原因?qū)Π邏K的機(jī)械應(yīng)激化刺激，降低粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)降低粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)。l 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)的心肌缺血，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增多，而受體阻滯劑則可以通過對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、降低交感神經(jīng)張力、降低心率、抑制心肌收縮、降低心肌耗氧量、使缺血的心肌細(xì)胞得到改善，起到抗心抗心肌缺血的作用肌缺血的作用，從而緩解患者的癥狀。同時(shí)可以降低血中兒茶酚胺的濃度，改善心肌代謝，從而減少兒茶酚胺對心肌的毒性和對減少兒茶酚胺對心肌的毒性

5、和對血管內(nèi)皮的損傷作用。血管內(nèi)皮的損傷作用。受體阻滯劑對于冠心病治療的受體阻滯劑對于冠心病治療的主要機(jī)制主要機(jī)制 l AMI患者凡無禁忌證均應(yīng)口服受體阻滯劑,對疼痛明顯、反復(fù)缺血、同時(shí)有高血壓及心動過速、快速心律失常的患者,可以應(yīng)用靜脈制劑,以后再口服。受體阻滯劑能縮小梗死范圍、緩解疼痛、減少致命性心律失常、心源性猝死及總死亡率。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一冠心病 AMI1.11.1、急性心肌梗死（、急性心肌梗死（AMIAMI） 美國美國ACC/AHAACC/AHA關(guān)于關(guān)于AMIAMI的治療指南的治療指南推薦心肌梗死急性期(發(fā)病12 h內(nèi))口服受體阻滯劑適用于無禁忌證的

6、所有患者。阿片類藥物無法緩解的缺血性疼痛、復(fù)發(fā)性缺血以及高血壓、心動過速和其他心律失常時(shí)應(yīng)考慮靜脈用藥。 國際心肌梗死存活第一次研究國際心肌梗死存活第一次研究（ISIS21ISIS21）表明，心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)接受阿替洛爾靜脈注射用藥，隨后口服治療，可降低AMI后7 d死亡率，相當(dāng)于每治療1000例病人可減少6例死亡，而且其作用能維持1個(gè)月乃至1年。 急性心肌梗死溶栓第二項(xiàng)試驗(yàn)急性心肌梗死溶栓第二項(xiàng)試驗(yàn)（TIM I2TIM I2）表明，AMI早期接受受體阻滯劑治療可降低再梗死和缺血復(fù)發(fā)的發(fā)生率。如在AMI發(fā)病2 h內(nèi)用藥，死亡和再梗死的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著下降。行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI

7、）的患者應(yīng)用受體阻滯劑仍然獲益。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一冠心病 AMI l AMI恢復(fù)后無禁忌證患者,應(yīng)長期使用受體阻滯劑,能改善存活率,預(yù)防再梗死,是心源性猝死一級預(yù)防的藥物,并且也可以預(yù)防/治療室性心律失常。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一 冠心病 心肌梗死后的二級預(yù)防 1.21.2、心肌梗死后的二級預(yù)防、心肌梗死后的二級預(yù)防 l 在我國進(jìn)行的第二次中國心臟研究臨床試驗(yàn)第二次中國心臟研究臨床試驗(yàn)（COMMITCOMMIT/ /CCSCCS- -2 2）結(jié)果表明, AMI后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的患者在AMI標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛可降

8、低死亡危險(xiǎn)23%。l 一個(gè)長期的包含35000例心肌梗死后存活患者的臨床試驗(yàn)證明,急性心肌梗死后康復(fù)的患者應(yīng)用受體阻滯劑可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死的發(fā)生,使其生存率增加20%25%.受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一 冠心病 心肌梗死后的二級預(yù)防 l ACC /AHA關(guān)于急性冠狀動脈綜合征的治療指南中推薦所有無禁忌證的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)盡早接受受體阻滯劑治療,以控制心肌缺血,預(yù)防猝死、急性心肌梗死和再梗死的發(fā)生。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征1.31.3

9、、不穩(wěn)定性心絞痛及非不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型段抬高型急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 l 不穩(wěn)定性心絞痛臨床試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，受體阻滯劑可使不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)展為急性心肌梗死的性相對危險(xiǎn)性降低13%。l 一項(xiàng)心血管合作項(xiàng)目的回顧性分析顯示，接受受體阻滯劑治療的非Q波心肌梗死患者的死亡相對危險(xiǎn)性較低。2894例急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)用受體阻滯劑可降低第30 d和60 d的死亡率。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征 l 受體阻滯劑能改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的預(yù)后、預(yù)防心肌梗死、提高存活率,又能改善心肌缺血減輕

10、癥狀，對控制運(yùn)動引起的心絞痛非常有效，可改善運(yùn)動耐量。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一冠心病 慢性穩(wěn)定性心絞痛1.41.4、慢性穩(wěn)定性心絞痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛 l 我國慢性穩(wěn)定型心絞痛指南慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中指出, 凡心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑為類適應(yīng)證。l 在減輕癥狀改善缺血的藥物治療建議中，使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受量；選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24 h抗心肌缺血。受體阻滯劑應(yīng)該使用無內(nèi)在擬交感活性的藥物，劑量應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始，逐級增加劑量直至耐受劑量以能緩解癥狀,心率不低于50次/min為宜。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢一受體阻滯劑的

11、臨床作用優(yōu)勢一冠心病 慢性穩(wěn)定性心絞痛 受體阻滯劑作為負(fù)性肌力藥物用于心力衰竭的患者,是具有里程碑意義的治療進(jìn)展。20世紀(jì)8090年代人們認(rèn)識到CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心臟重心臟重塑塑,神經(jīng)內(nèi)分泌激活是導(dǎo)致心臟重塑的主要原因,因此CHF的治療模式發(fā)生了根本性改變。以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活,延緩和逆轉(zhuǎn)心臟重塑為治療原則和目的,從以往短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性的策略。受體阻滯劑受體阻滯劑是非常有利于阻斷神經(jīng)內(nèi)分阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活泌激活并延緩和逆轉(zhuǎn)心臟重塑延緩和逆轉(zhuǎn)心臟重塑的藥物。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二 慢性心力衰竭(CHF)2 2、慢性心力衰竭、慢性心

12、力衰竭(CHF) l 三個(gè)經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(MERIT-HF研究、CIBIS2-研究及COPERNICUS研究) 分別運(yùn)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險(xiǎn)分別降低34%、34%和35%，同時(shí)降低心衰再住院率28% 36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41% 44%。l 不論是ACC/AHA還是ESC均明確指出治療CHF時(shí)，ACEI用在先，病情穩(wěn)定后再考慮應(yīng)用受體阻滯劑治療。研究表明在心力衰竭開始時(shí)交感神經(jīng)激活先于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，ACEI無直接抑制或阻斷交感神

13、經(jīng)活性作用,也無直接抑制心室率作用,更無減少室顫及心臟性猝死的功效,相反受體阻滯劑均具有上述作用。從CIBIS研究中可以明確ACEI及受體阻滯劑應(yīng)用次序?qū)HF治療無不利影響,故在應(yīng)用中要結(jié)合CHF患者具體情況選擇用藥。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二 慢性心力衰竭(CHF) l（1）MERIT-HF研究l Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure. l 美托洛爾控

14、釋/緩釋劑型在慢性心衰中的作用。（ 美托洛爾控釋/緩釋劑型適用于充血性心力衰竭的隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)）l（2）CIBIS2-研究l The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study l 比索洛爾對于慢性心功能不全的第2次研究l（3）COPERNICUS研究l Effect of carvediolon the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Stud

15、y.l 卡維地洛對嚴(yán)重心衰患者發(fā)病率的影響：卡維地洛隨機(jī)預(yù)期累積生存率結(jié)果的研究。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二 慢性心力衰竭(CHF) 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二 慢性心力衰竭(CHF)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會最新修訂的中國心力中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會最新修訂的中國心力衰竭診斷和治療指南衰竭診斷和治療指南2014明確指出：明確指出：心衰患者心衰患者受體阻滯劑受體阻滯劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌癥或

16、不能耐受。對于NYHA 心功能a級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可運(yùn)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢二 慢性心力衰竭(CHF)運(yùn)用方法運(yùn)用方法：受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心律降至5560次/min的劑量為受體阻滯劑運(yùn)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。藥物藥物初始計(jì)量初始計(jì)量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛

17、爾11.87523.750mg，1次/d142.5190.0mg，1次/d比索洛爾1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡維地洛3.1256.250mg，2次/d2550mg，2次/d酒石酸美托洛爾6.25mg，23次/d50mg，23次/d慢性慢性HF-REFHF-REF常用的常用的受體阻滯劑及劑量受體阻滯劑及劑量 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三 高血壓3、高血壓、高血壓l高血壓患者血壓升高的機(jī)制復(fù)雜，交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是其重要機(jī)制之一。受體阻滯劑降低血壓的作用，主要體現(xiàn)在對心心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟受體的阻滯受體的阻滯。當(dāng)心臟的受體被阻滯后

18、，負(fù)性肌力作用可降低血壓；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受體被阻滯后，興奮神經(jīng)元的活動減弱，交感神經(jīng)沖動的傳出減少，使血壓下降；而腎臟的受體受阻滯后，腎素分泌減少，也能起到降壓作用。l受體阻滯劑通過多個(gè)途徑降壓，同時(shí)具有減少心律失常、提高心室顫動閾值、預(yù)防猝死及改善心肌重構(gòu)等心血管保護(hù)的作用。因此，受體阻滯劑治療高血壓具有重要意義。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三 高血壓 地位遭到質(zhì)疑？ 受體阻滯劑自誕生以來，多年來也一直是多個(gè)權(quán)威指南推薦的首選抗高血壓藥物之一。1984年，JNC建議可從小劑量受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑起始高血壓患者的治療，以及陸續(xù)發(fā)布的JNC5、JNC7均將受體阻滯劑作

19、為高血壓治療的一線用藥；然而，時(shí)過境遷，20世紀(jì)70年代以來，隨著CCB、ACEI和ARB的誕生、臨床的普及，以及許多臨床研究的陸續(xù)發(fā)表，受體阻滯劑在降壓治療中的地位逐漸受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，近年來更顯較大爭議。從20062006年的英國年的英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南到最新發(fā)布的20142014美國成人高血美國成人高血壓循證管理指南（壓循證管理指南（JNC8），其地位有一定的下降，雖然JNC8中未將受體阻滯劑納入一線用藥，但解釋的原因目前也都有較大的爭議。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三 高血壓 意義仍然重大！ 受體阻滯劑在我國的臨床實(shí)踐中發(fā)揮

20、著重要的作用，尤其對于那些明顯表現(xiàn)出交感神經(jīng)興奮癥狀或合并心絞痛的高血壓患者是很好的選擇。高血壓患者的預(yù)后不僅取決于患者的血壓水平、血壓的控制，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他心血管危險(xiǎn)因素。而心率的快慢，無疑是重要指標(biāo)。為此，20132013年歐洲高血壓管理指南年歐洲高血壓管理指南建議噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB無論作為單藥治療或是某些聯(lián)合方案，均適合抗高血壓的初始及維持治療；認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明受體阻滯劑的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物，故受體阻滯劑仍應(yīng)被視為一類有效的降壓藥物。在特殊情況下優(yōu)先選擇的藥物推薦中，推薦高血壓合并心肌梗死、心絞高血壓合

21、并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心房顫動的患者優(yōu)先選擇痛、心力衰竭、心房顫動的患者優(yōu)先選擇受體阻滯劑。受體阻滯劑。 2013年我國專家結(jié)合各國指南及我國特色提出受體阻滯劑的臨床指導(dǎo)建議：優(yōu)先推薦使用優(yōu)先推薦使用受體阻滯劑的高血壓患者包括交感受體阻滯劑的高血壓患者包括交感神經(jīng)活性增強(qiáng)及心率偏快（靜息心率神經(jīng)活性增強(qiáng)及心率偏快（靜息心率70 70 次次minmin）的中青年、）的中青年、冠心病或心力衰竭、合并心房顫動（心室率快）者。冠心病或心力衰竭、合并心房顫動（心室率快）者。受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢三 高血壓 意義仍然重大！ 我國高血壓病的發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病率很高但血壓控制率

22、低,這是導(dǎo)致我國心腦血管疾病發(fā)生的主要原因。對此,在我國心腦血管疾病的一級預(yù)防中,治療高血壓的首要目標(biāo)仍是降壓達(dá)標(biāo),在降壓前提下再根據(jù)患者特點(diǎn)選擇藥物。我國的HOT-CHINA研究、FEVER研究啟示:受體阻滯劑仍然是我國高血壓治療中常用的一種藥物,它在聯(lián)合治療中具有一定的作用?？梢姡荏w阻滯劑在高血壓患者中的藥物治療中意義仍然重大。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四 心律失常l受體阻滯劑屬類抗心律失常藥物，能夠降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減慢竇性心率，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，降低異位起搏點(diǎn)的興奮性，縮短或不影響動作電位時(shí)程或QT間期。長期應(yīng)用可能縮短病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間，并能提高致顫閾

23、值，由此降低冠心病的猝死率。受體阻滯劑可用于治療多種類型的心律失常，特別是對各種與兒茶酚胺過度刺激有關(guān)的心律失常（如運(yùn)動、興奮、焦慮誘發(fā)的心律失常）療效較好。 4、心律失常、心律失常 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四 心律失常 l近年來,受體阻滯劑在心律失常治療中的地位及重要性逐步上升,其最大特點(diǎn)是療效肯定,副作用小,而且對心肌缺血、心衰惡化、高血壓等原因及其引發(fā)的心律失常兼有治療作用,這種又治標(biāo)又治本的抗心律失常作用是其它藥物不具備的。l受體阻滯劑已被推薦為多種心律失常治療的類和a 類應(yīng)用指征, 又是很多心律失常治療的首選藥物。一般而言,所有的快速心律失常,尤其是自律性及

24、觸發(fā)性快速心律失常都伴有不同程度的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。因此,受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)是所有快速性心律失常治療的基礎(chǔ)用藥,除非患者存在應(yīng)用的禁忌證,否則應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四 心律失常首選適應(yīng)癥：首選適應(yīng)癥：各種竇速各種竇速:一般性竇速和不良性竇速的治療都應(yīng)首選受體阻滯劑。房顫伴快速心室率房顫伴快速心室率:房顫伴快速心室率時(shí),可影響患者的心功能,激活交感神經(jīng),進(jìn)而能誘發(fā)室顫,所以需要緊急處理。當(dāng)患者無明顯心功能不全時(shí),受體阻滯劑的療效優(yōu)于西地蘭,應(yīng)做為首選藥物。高交感性心血管疾病伴發(fā)的快速性心律失常高交感性心血管疾病伴發(fā)的快速性心律失常:如心衰、急性心肌缺

25、血、高血壓、夾層動脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢等,應(yīng)首選受體阻滯劑治療。室速風(fēng)暴室速風(fēng)暴:室速風(fēng)暴或稱為交感風(fēng)暴，定義為24 h內(nèi)患者自發(fā)兩次以上的室顫或快速室速需要電轉(zhuǎn)復(fù)緊急處理的癥候群。室速風(fēng)暴可以是單形的,也可以是多形性室速。對于多形性室速的交感風(fēng)暴,受體阻滯劑是單獨(dú)使用的、最有效的藥物,應(yīng)當(dāng)首選,并建議靜脈給藥。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢四 心律失常圍手術(shù)期心律失常圍手術(shù)期心律失常:圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生率高,心率快,一般的抗心律失常藥物的療效差,處理不及時(shí)能影響術(shù)后的恢復(fù)及死亡率的增加。圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生與手術(shù)前患者的恐懼、術(shù)中的疼痛及創(chuàng)傷等有關(guān),因而患者伴有

26、明顯的交感神經(jīng)興奮,這種心律失常應(yīng)當(dāng)首選受體阻滯劑治療。遺傳性心律失常遺傳性心律失常:不少遺傳性心律失常屬于高交感型心律失常,發(fā)生后可能蛻化為快速室速、室顫及猝死，例如長QT綜合征,高兒茶酚胺敏感性室速等,發(fā)生惡性室性心律失常時(shí),應(yīng)首選受體阻滯劑給予治療。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五 其他心血管疾病 5 5、血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥l血管迷走性暈厥是指自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常引起的突發(fā)明顯低血壓和（或）心動過緩導(dǎo)致意識喪失，是最常見的暈厥類型。其發(fā)生的始動因素是交感興奮增高。各種誘因比如站立等致靜脈回心血量減少，或外周血管阻力降低，使得左室充盈減少，心輸出量降低，動脈壓降

27、低，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器被激活，兒茶酚胺增加，致心室強(qiáng)烈收縮，心室強(qiáng)烈收縮反過來激活心臟的壓力感受器，其沖動不斷向延髓背側(cè)迷走核傳導(dǎo)，結(jié)果外周交感張力下降，迷走張力增高，血管擴(kuò)張和心動過緩，引起腦灌注不足乃至?xí)炟?。l受體阻滯劑是治療血管迷走性暈厥的常用藥物，其作用機(jī)制是降低交感張力，減少心臟壓力感受器的刺激。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五 其他心血管疾病 6 6、先天性長先天性長QT綜合征綜合征l先天性長QT綜合征是一種少見的常染色體遺傳心臟病，是由于編碼細(xì)胞膜離子通道蛋白的基因異常，致使心室復(fù)極延長而引起，多見于兒童和青少年，以反復(fù)暈厥（多發(fā)生在情緒或體力負(fù)

28、荷時(shí)）、心源性猝死為特征。受體阻滯劑作為首選藥物，可用于本征患者或某些無癥狀的高危家屬成員，使用時(shí)劑量要求充足。在各型先天性長QT綜合征中，LQTI和LQT2對受體阻滯劑的反應(yīng)較好，能明顯降低患者的死亡率。l先天性長QT綜合征所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，大劑量受體阻滯劑效果較好，急性治療可靜脈給予，如美托洛爾5mg稀釋后靜推，510min后可重復(fù)，總量不超過15mg。受體阻滯劑長期口服有預(yù)防作用。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五 其他心血管疾病 7 7、二尖瓣二尖瓣狹窄狹窄l單純二尖瓣狹窄伴竇律且有肺淤血的患者，首選受體阻滯劑。受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用使右心排出量降低，

29、負(fù)性頻率作用使心臟舒張期延長，增加左室充盈和排出量,二者共同作用使左房壓和肺靜脈壓明顯降低，肺淤血緩解。二尖瓣狹窄伴房顫患者可聯(lián)用洋地黃和受體阻滯劑，二者的負(fù)性頻率作用相加，而洋地黃的正性肌力作用與受體阻滯劑的負(fù)性肌力相互抵消,減慢心率的同時(shí)增加左室排出量,肺淤血緩解。l二尖瓣狹窄伴明顯右心功能不全時(shí)，慎用受體阻滯劑。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五 其他心血管疾病 8 8、二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂l二尖瓣脫垂是最常見的心臟瓣膜病變，人群中發(fā)病率3%5%，女性發(fā)病是男性的2倍。受體阻滯劑可以緩解病人的胸痛、心悸等癥狀，并且可以預(yù)防猝死的發(fā)生。二尖瓣脫垂時(shí)發(fā)生的室早或室速可能與

30、交感神經(jīng)因素有關(guān)，受體阻滯劑療效良好。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五 其他心血管疾病 9 9、甲狀腺功能亢進(jìn)中心血管癥狀甲狀腺功能亢進(jìn)中心血管癥狀l受體阻滯劑可減慢甲亢伴竇速患者的心率，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著，可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可于131I治療前后以及甲狀腺危象時(shí)。甲亢合并心房纖顫伴快速心室率，宜選用受體阻滯劑，或受體阻滯劑與洋地黃合用以減漫心室率。 受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五受體阻滯劑的臨床作用優(yōu)勢五 其他心血管疾病 10 10、肥厚型心肌病肥厚型心肌病l肥厚型心肌病是不明原因的以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小，左室舒張順應(yīng)下降和

31、血液充盈受阻為特征的心肌病。受體阻滯劑系本病內(nèi)科療法的支柱，可通過減弱肥厚心肌的收縮力、改善心肌的順應(yīng)性、減弱運(yùn)動時(shí)左室流出道壓力差而緩解心室流出道的梗阻，減少心肌氧耗，減慢心率，增加心輸出量而減輕病人的癥狀，減少猝死的發(fā)生。受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：1 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 多數(shù)受體阻滯劑在治療期間可引起多夢、幻覺、多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈失眠、疲乏、眩暈以及抑郁抑郁等癥狀, 特別是脂溶性高的受體阻滯劑, 易通過血腦屏障引起不良反應(yīng)。如普萘洛爾, 作為一種非選擇性受體阻滯劑, 無內(nèi)在擬交感活性, 少數(shù)患者在服藥期間會出現(xiàn)神志模糊( 尤其

32、多見于老年患者) 。美托洛爾為選擇性1 受體阻滯劑, 無內(nèi)在擬交感活性, 因具有脂溶性且易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng), 故引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較為常見, 其中疲乏和眩暈占10%, 抑郁占5%。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的的中醫(yī)藥干預(yù)中醫(yī)藥干預(yù) 多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀屬中醫(yī)心系、肝系病癥心神不寧、氣機(jī)不暢、肝陽上亢心系、肝系病癥心神不寧、氣機(jī)不暢、肝陽上亢等證型方劑方劑：安神定志丸 益氣化痰，安神定志 四逆散 疏肝理氣，條暢氣機(jī) 柴胡疏肝散疏肝行氣，解郁安神 天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)，補(bǔ)益肝腎中藥中藥：重鎮(zhèn)安神藥：龍骨、朱砂、磁石 養(yǎng)心安神藥：酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、首烏藤

33、 平抑肝陽藥：石決明、珍珠母、牡蠣、刺蒺藜 行氣解郁藥：柴胡、枳實(shí)、香附、佛手受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：2 2、 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 有2%10%患者服用受體阻滯劑后出現(xiàn)腹瀉、惡腹瀉、惡心、胃痛心、胃痛等消化系統(tǒng)癥狀。有報(bào)道稱, 普萘洛爾等可引起約5%10%的患者出現(xiàn)消化不良、便秘消化不良、便秘等不良反應(yīng), 少數(shù)患者可致臟層腹膜纖維大量增生, 腸管變短變窄, 導(dǎo)致“硬化性腹膜炎”, 臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、小腸梗阻、腹膜刺激, 也有單發(fā)十二指腸或空腸梗阻而無腹膜炎者。 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的的中醫(yī)藥干預(yù)中醫(yī)藥干預(yù) 腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘

34、等消化系統(tǒng)癥狀屬中醫(yī)脾胃病脾胃失和、氣機(jī)不暢、肝脾不調(diào)，脾氣虧虛脾胃病脾胃失和、氣機(jī)不暢、肝脾不調(diào)，脾氣虧虛等證型方劑方劑：四君子湯 益氣健脾 逍遙散 疏肝養(yǎng)血，健脾和中 小建中湯溫中補(bǔ)虛，和里緩解 參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉 中藥中藥：益氣健脾藥：白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆 溫中止嘔藥：干姜、吳茱萸、丁香、高良姜 健脾止瀉藥：蓮子、芡實(shí) 澀腸止瀉藥：肉豆蔻、罌粟殼受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：3 3、肢端循環(huán)障礙、肢端循環(huán)障礙 少數(shù)患者服用受體阻滯劑后出現(xiàn)四肢冰四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失冷、發(fā)紺、脈搏消失, 以普萘洛爾發(fā)生率最高。因普萘洛爾阻斷了血管的2 受體, 受體激動

35、相對占優(yōu)勢, 導(dǎo)致血管收縮。受體阻滯劑還可加重患者的間歇性跛行, 因此, 限制了此類藥品在血管性疾的心絞痛患者中的應(yīng)用。 肢端循環(huán)障礙不良反應(yīng)肢端循環(huán)障礙不良反應(yīng)的的中醫(yī)藥干預(yù)中醫(yī)藥干預(yù) 肢端循環(huán)障礙出現(xiàn)的四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失等癥狀屬中醫(yī)寒凝血瘀、氣滯血瘀寒凝血瘀、氣滯血瘀等證型方劑方劑：當(dāng)歸四逆湯 溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈 通脈四逆湯溫經(jīng)散寒，活血通脈 陽和湯 溫陽補(bǔ)血，散寒通滯 桃紅四五湯養(yǎng)血活血祛瘀 中藥中藥：溫經(jīng)散寒藥：桂枝、細(xì)辛、炮姜、艾葉 活血化瘀藥：紅花、桃仁、川芎、丹參、 水蛭、虻蟲、五靈脂 受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：4 4、支氣管痙攣、支氣管痙攣 2

36、受體存在于支氣管平滑肌, 2 受體興奮時(shí), 支氣管平滑肌松弛。當(dāng)服用非選擇性受體阻滯劑時(shí), 由于2 受體被阻斷, 使支氣管收縮, 增加呼吸道阻力, 誘發(fā)誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作。曾有報(bào)道服用普萘洛爾致支氣管痙攣的患者, 經(jīng)腎上腺素激動劑搶救無效而死亡。這種作用對正常人影響較少, 具有內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性藥品或1 受體阻滯劑( 如阿替洛爾) 與普萘洛爾相比, 較少引起支氣管痙攣, 但仍應(yīng)慎用, 也可同時(shí)加用2 受體激動劑。 支氣管痙攣不良反應(yīng)支氣管痙攣不良反應(yīng)的的中醫(yī)藥干預(yù)中醫(yī)藥干預(yù) 支氣管哮喘急性發(fā)作屬中醫(yī)哮病哮病范疇，其發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥寒哮 溫肺散寒，化痰平喘射干麻黃湯 熱哮 清熱宣肺，化痰定喘 定喘湯 濁哮 化濁除痰，降氣平喘二陳湯合三子養(yǎng)親