護(hù)理查房記錄54615

1、護(hù)理查房主持人：李濤 主講人：紫薇主持人：各位老師， 各位同學(xué)， 大家下午好， 首先非常歡迎大家在百忙之中可以來參加這次 的教學(xué)查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房的主持人， 這位是吳紫薇同學(xué)，是這次查房的 主講人。 今天我們主要是針對高血壓病做的教學(xué)查房， 這次查房主要分為四個部分， 病史簡 介，護(hù)理診斷與護(hù)理措施，出院指導(dǎo)，相關(guān)知識回顧。下面請吳紫薇同學(xué)為大家介紹一下病 史。（下面為PPT演講主要內(nèi)容）病史簡介李秀蘭 女 68 歲 于 2015 年 8 月 13號 10 點(diǎn)因“反復(fù)頭暈 8 個月，再發(fā) 4天 ”入院。入院時做的常規(guī)是T:CP: 88次/分R: 18次/分BP: 174 / 7

2、0mmH g,步入病房，神志清楚，精神尚 可，口唇無紫紺，雙下肢無凹陷性浮腫，既往史：患者原有“高血壓”病史多年，墜床跌倒 評分: 2 分（服用降壓擴(kuò)血管藥,年齡） 65 歲） braden 評分: 22 分（營養(yǎng)足夠扣一分） , 飲食習(xí)慣:偏咸睡眠習(xí)慣：正常（5 7h），大小便：正常（大便每日一次）情緒:擔(dān)心病情，焦慮。入院時做的輔助檢查:（ 8 月 13 日 ）頭顱CT示；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦退變胸片示:主動脈結(jié)突出伴鈣化 心臟彩超示:左房增大,二尖瓣關(guān)閉不全（輕）主動脈瓣退行性變?nèi)朐簳r,醫(yī)生做的診斷: 高血壓病 3級/ 很高危 入院后做的處理: 給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 按需吸

3、氧 低鹽低脂飲食測血壓脈搏 q8h用藥的處理：口服藥 ：氫氯噻嗪qd（po）厄貝沙坦qd（po）左氧氟沙星Bid(po)阿托伐他汀 20mgqn(po)腦力隆 1 粒Bid（po）拜阿司匹林 0.1gqd（po）靜脈輸液：%NS100ml丹紅注射液 30mlqd（ vd）%NS100ml小牛血提取物 1200mgqd（ vd）病史進(jìn)程：入科前病史： 患者有“高血壓”病史 8 年有余，收縮壓最高達(dá) 200mmhg， 8 個月前因頭昏發(fā) 現(xiàn)腦梗死，平時口服“阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托伐他丁”治療，回家自行停服阿 司匹林， 4 天前再次出現(xiàn)頭昏不適， 為陣發(fā)性的， 自行緩解， 無視物旋轉(zhuǎn)， 為

4、求進(jìn)一步診治， 收入我科，病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛，意識障礙，無肢體活動障礙，無咳嗽咳痰無 心慌胸悶無胸痛，心前區(qū)壓榨感，無反酸，噯氣，無惡心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者飲食欠 佳大小便正常。入科后的病史進(jìn)程：08 月 14 日 9 點(diǎn) 患者訴頭暈頭痛，飲食睡眠欠佳，大小便如常，予以降壓處理08 月 15 日 患者訴頭暈減輕，無頭痛，查血未見異常。08 月 18 日 患者訴頭暈改善，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠正常。身體檢查 介紹完病人的病史簡介之后，進(jìn)行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、脈搏、呼吸、體 溫、檢查病人的口腔黏膜有無破損、 口唇，面部， 甲床有無紫紺、 骶尾部和足踝部有無破潰。病人

5、的身體檢查結(jié)果：血壓130/70mmhg,脈搏76次/分，呼吸17次/分，體溫36.8 C,病人口腔黏膜無破損，口唇、面部、甲床無紫紺，骶尾部和足踝部無破潰。討論環(huán)節(jié)：身體檢查后護(hù)士長和各科老師提出了一些建議：護(hù)士長： 這個我們進(jìn)行護(hù)理操作要做好與病人的溝通交流， 做好解釋工作， 取的病人的配合 心臟聽診這個部分，我們要知道有哪幾個瓣膜區(qū)聽診部位，聽診的正常心音。王紅：測量血壓時視線要與水銀柱平行，做到三點(diǎn)一線 主講人病史總結(jié)回顧。護(hù)理問題和護(hù)理診斷分別由 6 位同學(xué)提出：護(hù)理問題和護(hù)理措施8 月 13 日 15 點(diǎn)P1焦慮與血壓控制不滿意有關(guān)I1：給予心理護(hù)理，鼓勵并安慰患者12 ：及時向患

6、者告知所用藥物的作用及不良反應(yīng)13 ：、告知其各項(xiàng)治療護(hù)理措施配合的注意事項(xiàng)14 ：及時與主管醫(yī)生反饋患者的病情變化及意見O 8月15日10點(diǎn)焦慮明顯改善8月 13日 10點(diǎn)P2:疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)，伴頭暈、胸悶11 ：休息與體位，囑病人頭痛時臥床休息，搖高床頭，改變體位時動作要緩12 ：保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。護(hù)理操作應(yīng)相對集中，防止過多干擾加 重病人的不適感。I3指導(dǎo)放松情緒I4用藥護(hù)理O： 8 月 16 日患者頭疼明顯好轉(zhuǎn)8月 14日 8點(diǎn)P3:潛在病發(fā)癥1、有受傷的危險(xiǎn)2.高血壓急癥11 ：如有頭暈頭痛癥狀應(yīng)臥床休息， 協(xié)助使用便盆床上大小便。 避免過熱的水洗澡

7、或蒸氣浴。12 ：告知患者遵醫(yī)服藥對于預(yù)防發(fā)生受傷危險(xiǎn)與高血壓急癥的重要意義。13 ：定期監(jiān)測血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、 神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。I3 一旦發(fā)生高血壓急癥，協(xié)助好醫(yī)生做相應(yīng)處理。O無受傷，無出現(xiàn)高血壓急癥8月 16日 11 點(diǎn)P4:便秘：患者因疲乏，活動無耐力，不愿活動，食欲差，三天無大便。I1：遵醫(yī)囑給予酚酞片口服I2:指導(dǎo)患者合理飲食I3 鼓勵患者適當(dāng)活動I4必要時給予腹部環(huán)形 按摩0:患者于8月18日開始排便通暢 ，1次/天。8月 14日 10點(diǎn)P5:知識缺乏缺乏：高血壓疾病知識與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識11

8、：疾病知識指導(dǎo)： 向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、 社會因素及講解高血壓對身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅(jiān)持長期的飲食，運(yùn)動，藥物治療，將血壓控制 在正常的水平，以減少對靶器官的進(jìn)一步損害。12 ：用藥指導(dǎo)：告訴病人藥物名稱，劑量，用法，作用及副作用。指導(dǎo)病人及家屬堅(jiān)持服藥 治療。教育病人服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒病 人注意藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會自我觀察和護(hù)理。13 ：飲食指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、 低脂、 低膽固醇飲食， 多進(jìn)食高維生素低脂易消化飲食， 如瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進(jìn)食動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、腌制食品等。少 量多次飲水，每日飲

9、水量約 1 500ml 。在日常生活中，正確估計(jì)食鹽的量具有特別重要的 意義，瓷勺一平勺食鹽約為 18g,瓷勺一平勺醬油相當(dāng)于食鹽 3g,患者每日食鹽量低于 6g14 ：生活指導(dǎo)：合理安排休息和活動，戒煙限酒，少食多餐，避免過飽，防止便秘，控制體 重，保持心情愉快。根據(jù)病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運(yùn)動，避免競技性運(yùn) 動和力量型運(yùn)動0：患者了解高血壓疾病知識，能依照我們的用藥指導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療。8月 15日P6： 睡眠形態(tài)紊亂：與病程長，焦慮有關(guān)與周圍環(huán)境改變有關(guān)11 ：告訴病人睡眠與血壓關(guān)系，消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素，保持最佳心理狀態(tài)12 ：晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)13

10、 ：合理安排治療檢查的時間14 ：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳，聽輕音樂等 0：主訴睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時間增加討論環(huán)節(jié)：主持人： 各位老師和同學(xué)們， 針對以上我們所提出的護(hù)理診斷， 不知道大家還有沒有補(bǔ)充或 者是提的不準(zhǔn)確的地方。王紅：我覺得應(yīng)該把疼痛放在第一個護(hù)理診斷， 因?yàn)檫@個病人她血壓高引起的頭痛和頭暈是 我們要解決的首要問題。周莉：第四個護(hù)理診斷是便秘，但從病程上沒有體現(xiàn)出來，我認(rèn)為應(yīng)該完善一下病程王雅莉： 潛在并發(fā)癥里面有高血壓急癥， 我覺得應(yīng)該把這方面知識著重講一下， 讓我們了解 它的護(hù)理措施張丹：我們心內(nèi)科經(jīng)常會收到高血壓病人。 這一次提出的護(hù)理問題護(hù)理措施還有這個出院

11、指 導(dǎo)，都還蠻讓我學(xué)習(xí)的，對我?guī)椭U大的。劉靜： 我覺得都還蠻好的， 就是對于患者的知識缺乏， 我們可以給他介紹一些本科室成功的 案列，增強(qiáng)病人的信心。主持人：非常謝謝各位老師和同學(xué)的補(bǔ)充，現(xiàn)在對這個患者進(jìn)行一個出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo) ：1. 控制高血壓的危險(xiǎn)因素要戒煙限酒、 低鹽低脂低膽固醇飲食， 控制血壓、 血糖、 血脂，堅(jiān)持鍛煉， 保證足夠的休息、 睡眠、情緒穩(wěn)定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，避免刺激性食物，改變不良生活方式。2. 降壓藥物教育遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)3. 監(jiān)測血壓，定期復(fù)診相關(guān)知識回顧一、高血壓的五大降壓藥物1. 利尿劑? 包括噻嗪類（氫

12、氯噻嗪） 、袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（氨苯蝶啶）三類? 適用于輕、中度高血壓? 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效? 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推 薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與 ACEI 合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時2. B受體阻滯劑? 常用的有美托洛爾，阿替洛爾? 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者? 不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷? 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3. 鈣通道阻滯劑（ CCB）? 硝苯地平，地爾硫卓?

13、起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物 聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用? 開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）? 卡托普利，貝那普利? 起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)? 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者? 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫? 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過 3mg/dl 患者慎用5. 血管緊張素 I

14、I 受體阻滯劑（ ARB）? 纈沙坦? 起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6 8 周達(dá)最大作用作用持續(xù)時間能達(dá)到 24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療? 治療對象和禁忌與 ACEI 相同，引起刺激性干咳討論環(huán)節(jié)： 主持人：通過今天的查房，不知道同學(xué)們還有什么要了解的提問的。 。同學(xué)1: PPT上面患者有好多的口服藥，就想問老師這些口服藥有什么作用 心內(nèi)科老師：阿司匹林，這個藥物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃這些藥的時候， 它有的不良反應(yīng)是會出現(xiàn)出血， 要告知病人服用這些藥物的時候， 盡量避免碰撞， 要注意觀 察出血的狀況，刷牙的時候要用軟毛刷，以防牙齦出血，夜間上廁所的時候，要開燈，防

15、止 滑倒或跌傷，晚上睡覺的時候， 床欄要拉起來，防止晚上睡覺的時候跌傷， 導(dǎo)致他的出血狀 況。阿托伐它汀鈣片，是他汀類的， 它有軟化血管的作用，服用藥物的時候有可能會導(dǎo)致他 的肌肉酸脹，我們要定期檢測病人的腎功能， 防止出現(xiàn)腎功能損傷。厄貝沙坦這個藥物，是 降壓的作用，吃這個藥物的時候會有一些不良反應(yīng)，比如：引起刺激性干咳。腦力隆是治療頭暈的，無明顯的副作用。 主持人：非常謝謝丁老師為我們做的一個詳細(xì)的解釋，還有同學(xué)想要提問的嘛同學(xué) 2: 請問老師高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)科老師：用于分層的危險(xiǎn)因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇L;糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史 （發(fā)病年齡女性 65歲，男性55歲）。靶器官損害： 左心室肥厚 （ECG 或超聲心動圖）;蛋白尿和/或血肌酐輕度升高 （106-177卩mol/L ）;超聲或X線證實(shí)有動脈 粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變主持人： 非常謝謝韋老師對高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的介紹， 相信各位同學(xué)都已