口腔正畸方絲弓矯正技術(shù)

1、方絲弓矯正器 (edgewiseappliance)是 Angle 醫(yī)師經(jīng)過多年的鉆研和嘗試于1928 年推出的正畸矯治裝置。 這種矯正器的托槽溝為長方形，早期的矯正弓絲也多是矩形的，其主要特點是能控制牙齒在不同方向上的運動。20 世紀 40 年代初， Tweed 在 Angle 的方絲弓技術(shù)的基礎(chǔ)上加以改革，提出了Tweed 方絲弓技術(shù)。方絲弓矯正技術(shù)隨著正畸學理論的發(fā)展和臨床實踐的深入，不斷地變化和改進，并且吸收了許多其他技術(shù)的優(yōu)點，使該技術(shù)不斷得到完善，至今已成為眾多國家臨床上廣泛應(yīng)用的正畸固定矯正器之一，在美國、日本等國的口腔正畸臨床上使用率超過95。目前應(yīng)用的方絲弓矯正技術(shù)中，雖均使

2、用方托槽，但在整個矯治過程中不僅使用方弓絲而且使用圓絲，尤其是在矯治開始階段，因此其矯正技術(shù)中包括了細絲弓和方絲弓的原理，故可稱之為方絲弓細絲弓矯正技術(shù)，簡稱為方絲弓矯正技術(shù)。我國于20 世紀 80 年代初開始引進該項矯正技術(shù)，隨后在國內(nèi)不斷推廣發(fā)展，并已使該矯正器器材國產(chǎn)化，從而使方絲弓矯正技術(shù)成為目前主要的正畸矯正技術(shù)，在臨床中廣泛開展。 二、方絲弓矯正器的組成部分方絲弓矯正器主要由帶環(huán)(band)、托槽 (bracket) 、磨牙頰面管和其他附件組成。(一 )帶環(huán)最初方絲弓矯正器要求在所有萌出完全的牙上粘著帶環(huán)，帶環(huán)上焊接托槽或矯正附件，矯正弓絲被結(jié)扎在托槽上發(fā)揮控制牙齒移動的作用。20

3、 世紀 70 年代以來隨著釉質(zhì)粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展， 正畸托槽可直接粘著在牙齒上。但多數(shù)正畸醫(yī)師在磨牙上仍使用帶環(huán)，因為它具有良好的固位， 能抵抗后牙區(qū)較大的咀嚼力而不致脫落。帶環(huán)應(yīng)與牙齒緊密貼合，邊緣不應(yīng)妨礙咬牙合，對牙齦無刺激。目前已有不同型號的預(yù)成帶環(huán)供臨床使用。(二 )托槽托槽是方絲弓矯正器的重要組成部分。弓絲通過托槽對牙齒施加各種類型的矯治力。托槽通過粘合劑直接粘結(jié)固定在牙齒上。其基本結(jié)構(gòu)為，在托槽中部有容納弓絲的水平槽溝，槽溝的寬度及深度有兩類：一類寬為0018 英寸，深為0025 英寸； 另一類寬為0022英寸，深為0 028 英寸。兩種類型的托槽分別簡稱為0 018 托槽和 0 02

4、2 托槽，配合相應(yīng)規(guī)格的方弓絲使用。托槽的兩端有為固定弓絲所用的結(jié)扎絲溝，按托槽的形態(tài)和制作材料可將其分為不同類型。1按托槽的形態(tài)分類英寸是非法定計量單位，但作為醫(yī)療器械規(guī)格的單位臨床上仍在使用，1 英寸 =2.54cm 。(1) 雙翼托槽：有兩對托槽翼，托槽翼之間有127mm的間隙。該托槽較寬，有利于矯正扭 轉(zhuǎn)牙，但由于其托槽間距較小，對弓絲的柔韌性有一定的不利影響。這是目前應(yīng)用最為廣泛的一類托槽。(2) 單翼托槽：僅有一對托槽翼。與雙翼托槽相比，該托槽較窄。其優(yōu)點是托槽間距較大，可增加弓絲的柔韌性和改善彈性。不足之處是對于扭轉(zhuǎn)牙的矯治有一定困難。(3) 其他托槽：包括 Lewis 托槽、

5、Bmussard 托槽和舌側(cè)托槽等。2按不同的制作材料分類(1) 金屬托槽：由不銹鋼材料制成，具有工藝精度高和材料強度大的優(yōu)點，但其顏色不美。(2) 陶瓷托槽：由高強度的生物陶瓷制成，其特點是材料強度高、色澤美觀，但其價格昂貴且拆除時較金屬托槽困難。(3) 復(fù)合樹脂托槽：由高強度的透明或牙色復(fù)合樹脂制成，美觀。有些復(fù)合樹脂托槽的槽溝部分采用金屬襯里以增強其強度。3托槽的位置 托槽在牙冠唇面上應(yīng)有正確的位置，否則會影響矯治的效果。托槽在牙面上的位置有以下要求。(1) 高度：指由牙尖或切端至托槽槽溝的殆向底面間的距離。一般常用的高度。(2) 近遠中向位置：應(yīng)處于牙冠唇面和頰面的中央。(3) 軸傾度

6、：正常排列的牙長軸有一定的傾斜度，因而托槽的位置也應(yīng)有一定的傾斜度。(三 )矯治弓絲根據(jù)弓絲的材質(zhì)可將方絲弓矯正器所使用的矯治弓絲分為不銹鋼絲和鎳鈦合金絲等。不銹鋼絲有較大的強度和剛度，對控制牙弓形態(tài)和牙齒的精確定位有利，常作為矯治過程中的穩(wěn)定弓絲。鎳鈦合金絲有很好的回彈性及低剛度，能產(chǎn)生較弱的力，而且可維持力的恒定，對早期牙齒嚴重不齊的矯治效果好，治療過程中需重新排齊牙齒時也最常選擇它。鎳鈦絲常作為矯治過程中的彈性弓絲。根據(jù)弓絲截面形狀將矯治弓絲分為圓絲和方絲。常用的圓絲直徑為0 35-0 50mm ，常用方絲截面尺寸為0 016 英寸 X0 022 英寸、 0017 英寸 X0 022 英

7、寸、 0 018 英寸X0 025 英寸和 0019 英寸 X0 025 英寸。圓絲多用于治療早期排齊和整平牙弓，以及完成階段進行頜間垂直牽引。方絲用于對牙齒的控根移動，在關(guān)閉拔牙間隙和完成階段均可使用。(四 )磨牙頰面管頰面管 (molartube) 多焊接在帶環(huán)上，頰面管分為單管式(只有一個方形管)、雙管式 (方管+口外唇弓管或方管 +輔弓管 )以及三管式 (方管 +口外唇弓管 +輔弓管 )。頰面管的齦方焊有牽引鉤。臨床上可根據(jù)不同需要選擇。(五 )其他附件其他附件包括舌側(cè)扣狀小拉鉤、弓絲上的牽引鉤、彈力鏈狀橡皮圈、彈力線、螺旋彈簧(拉簧和推簧 )、結(jié)扎絲、彈力結(jié)扎圈、分牙簧和分牙橡皮圈、

8、頜間牽引橡皮圈、口外唇弓、“ J形”鉤和頭帽等。這些附件在矯治過程中可靈活應(yīng)用。三、方絲弓矯正器的特點和基本原理(一 )主要特點1控制矯治牙的移動方向方絲弓矯正器能使牙齒做近遠中向、唇(頰 )舌向和齦抬向移動，并且在牙齒移動時能做到整體移動和控根移動(牙冠相對不動而只移動牙根或根尖相對固定而只移動牙冠)。上述作用的原理在于所有牙齒上均有托槽，方絲弓嵌入槽溝后與之吻合。 牙齒水平向移動時托槽沿弓絲滑動，前牙唇舌向移動時弓絲沿方形頰面管移動。牙齒齦牙合向移動時弓絲對托槽槽溝壁施以伸長或壓低的力。牙齒做控根移動時弓絲前部做適當調(diào)整加入轉(zhuǎn)矩后再嵌入槽溝，使牙齒受到一定方向的轉(zhuǎn)矩力，產(chǎn)生冠根反向移動。當

9、同時對前牙施加頜內(nèi)牽引力和轉(zhuǎn)矩力并且適當調(diào)整兩力的大小時，可使前牙做整體移動或只有牙冠(牙根 )移動的控根移動。因此方絲弓矯正器以轉(zhuǎn)矩作為其特點，而能控制矯治牙在各個方向的移動。2充足的支抗 由于每個牙齒上的托槽均與弓絲結(jié)扎固定， 牙弓由弓絲連成一個整體，具有較大的支抗， 故能減少支抗牙的移動。 在上下牙弓分別成一整體時進行牙合間牽引， 有利于牙弓及頜骨位置關(guān)系的矯正。(二 )牙齒移動的原理方絲弓矯正器使牙齒移動的原理：一是被彎曲的矯治弓絲的形變復(fù)位使牙齒產(chǎn)生移動；二、是應(yīng)用穩(wěn)定性弓絲做固定和引導(dǎo)，利用矯正器的附件 (彈力圈或螺旋彈簧 )使牙齒移動或改變頜間關(guān)系。四、方絲弓矯正器矯治弓絲彎制的

10、基本要求由于正常的牙弓具有一定的形態(tài)，每個牙齒在牙弓中有特定的位置 (包括近遠中向、唇舌向和齦牙合向 ) ，因此需將矯治弓絲預(yù)先彎制成標準形態(tài)，以利于對錯抬畸形的矯治。方絲弓矯正器的弓絲彎制有如下要求：(一 )第一序列彎曲第一序列彎曲(fIntorderbend) 是在矯治弓絲上做水平向的彎曲，用于牙弓中牙齒水平向的調(diào)整。第一序列彎曲主要有以下兩種基本類型：內(nèi)收彎(inset)，所成彎曲的弧度向內(nèi)凹；外展彎 (offset) ，所成彎曲的弧度向外凸。上頜矯治弓絲的第一序列彎曲包括中切牙與側(cè)切牙之間的內(nèi)收彎、 側(cè)切牙與尖牙之間的外展彎和第二雙尖牙與第一磨牙間的外展彎，并在弓絲插入頰面管的部位向舌

11、向彎曲。下頜弓絲的第一序列彎曲包括在側(cè)切牙與尖牙間的外展彎，第一雙尖牙近中面后移05mm 處的外展彎，及第二雙尖牙與第一磨牙鄰接點后移1mm 處的外展彎。弓絲末端也需做舌向彎曲。(二 )第二序列彎曲第二序列彎曲(secondorderbend)是矯治弓絲在垂直向的彎曲，用于牙弓中牙齒垂直向的調(diào)整。 這類彎曲可使牙升高或壓低，也可使牙前傾或后傾，包括前傾彎、后傾彎及前牙軸傾彎等。選用前傾彎還是后傾彎依錯抬類型而定。1后傾彎可使后牙升高，前牙壓人，同時可防止支抗牙前傾，常置于第一、第二雙尖牙和第一磨牙的部位。在前牙深覆殆及需要增強后牙支抗的病例常規(guī)應(yīng)用。2前傾彎可用于壓人后牙，伸長前牙，故常用于前

12、牙開牙合的病例。3前牙軸傾彎只用于上前牙。正常上前牙有一定的軸傾度，而且側(cè)切牙軸傾度略大于中切牙。第一、二序列彎曲可在圓絲和方絲上完成。(三 )第三序列彎曲第三序列彎曲(thirdorderbend) 只能在方絲上完成。這類彎曲是在方絲上做轉(zhuǎn)矩(torque)，產(chǎn)生轉(zhuǎn)矩力， 使牙做控根移動。用于對牙弓中不同的牙齒唇舌向的調(diào)整。轉(zhuǎn)矩可分為根舌向轉(zhuǎn)矩及根唇向轉(zhuǎn)矩。根舌向轉(zhuǎn)矩可使牙根舌向移動和牙冠唇向移動，根唇向轉(zhuǎn)矩的作用與上述相反。 第三序列彎曲是方絲弓矯正器中的一個重要特征，是對牙齒進行控根移動的關(guān)鍵所在。五、方絲弓矯正器的基本矯治步驟(一 )第一階段：排齊和整平排齊是指水平方向上矯治錯位的牙齒

13、(包括頰舌向、近遠中向和扭轉(zhuǎn)錯位等)，形成正常的牙弓形態(tài)。 整平指的是在垂直方向上矯正牙齒的高低和牙弓不正常的牙合曲線。排齊和整平常同時開始， 有時整平牙弓所需時間較長，對一些嚴重的深覆抬或開牙合病例，整平的過程應(yīng)貫穿矯治的始終。 只有經(jīng)過排齊和整平后方可進入第二階段。矯治弓絲的使用應(yīng)遵循“從軟到硬、從細到粗、從圓到方”的原則。1排齊牙齒在排齊的過程中牙齒的移動主要是唇舌向、近遠中向的傾斜移動和扭轉(zhuǎn)。此期多使用剛度小、回彈性好、 作用范圍大的鎳鈦絲以及多股麻花絲等。初始弓絲一般選用直徑 0 35mm 或 0 40m 的鎳鈦絲。對一些錯位較嚴重的牙齒，弓絲不用完全人槽，只需輕輕戴上或僅結(jié)扎一個翼

14、即可。用鎳鈦絲將牙弓排齊后，再換用直徑040mm 或 045mm帶有第一序列彎曲的不銹鋼絲。排齊牙齒的原理是利用弓絲形變產(chǎn)生的回復(fù)力作用于牙齒使其移動，同時利用牙齒相互作用 (即相互支抗 )而使擁擠的牙齒散開。在排齊前牙時會造成前牙唇傾，對于拔牙病例會增加后牙支抗的負擔。故此時弓絲末端應(yīng)在緊靠頰面管后端處回彎，以控制牙弓長度，通過拔牙間隙來解除前牙擁擠。對于嚴重擁擠的病例，應(yīng)先擴展擁擠處的間隙再行排齊。對于扭轉(zhuǎn)的牙齒應(yīng)在早期進行過矯正。輕度的扭轉(zhuǎn)可通過將高彈性弓絲結(jié)扎入槽來矯正，較嚴重的扭轉(zhuǎn)錯位可在牙的舌側(cè)放置舌側(cè)扣，通過交互牽引來糾正。這時應(yīng)用較粗的不銹鋼絲，且在錯位牙的鄰牙處彎制阻擋曲。2

15、整平殆曲線整平殆曲線應(yīng)根據(jù)不同的錯抬畸形機制和病人的生長發(fā)育而采取不同的方法。 這里主要討論深覆牙合病人牙弓的整平。對于前牙段齒槽過長或下頜平面角較大而生長發(fā)育已停止的深覆抬病人，整平應(yīng)以壓低前牙為主；對于后牙段齒槽過低或下頜平面角較小的深覆牙合病人，則以升高后牙為主。整平牙弓可用以下方法：(1) 搖椅形唇弓：上頜唇弓用加大的Spees曲線唇弓，下頜則用反 Spees。曲線唇弓，通過壓低前牙和升高后牙來整平牙弓的殆曲線。 這種方法適用于一般的病人， 但不適用于下頜平面角較大而生長發(fā)育已基本停止的病人。(2) 多用唇弓：多用唇弓繞開尖牙和雙尖牙，僅與第一磨牙和四個切牙發(fā)生作用，對前牙施加壓人力，

16、 只要使用得當， 前牙壓低和后牙升高的比值大于搖椅形唇弓。對下頜平面角較大的病例適用。(3)平面導(dǎo)板： 主要通過后牙升高來配合方絲弓矯正器共同整平牙合曲線。適用于下頜平面角較低的病例。(4)J 形鉤：通過J 形鉤在尖牙近中部位進行高位牽引，從而利用口外力來壓低上前牙。適用于前部齒槽過高，有露齦微笑的病人。另外如果病人牙弓狹窄，則需在排齊整平前矯正。常用的擴弓方法有打開腭中縫和單純擴展牙弓， 如有埋伏阻生齒也應(yīng)在此期通過外科開窗正畸牽引到位， 如有后牙鎖抬可通過擴大牙弓和上下后牙交互牽引來解除。(二 )第二階段：關(guān)閉拔牙間隙和磨牙關(guān)系的調(diào)整在第二階段通過前牙的適度內(nèi)收及上下頜前后牙齒移動的協(xié)調(diào)配

17、合，獲得正常的覆抬覆蓋和磨牙的關(guān)系，同時減少牙弓凸度，改善軟組織側(cè)貌。這一階段是矯治過程的關(guān)鍵， 應(yīng)控制好前后牙移動的比例以及牙齒移動后的正常位置。1關(guān)閉拔牙間隙方絲弓矯正技術(shù)中常用的間隙關(guān)閉方法是關(guān)閉曲法，具體的方式有兩種。其一是先在圓絲上用滑動法整體后移尖牙，再使用方絲利用關(guān)閉曲完成4 個切牙的后移和控根； 其二是在方絲上應(yīng)用關(guān)閉曲一次完成6 個前牙的后移和控根。第一種方法前牙后移較后牙前移稍多，前后牙移動的比例為 3：2；第二種方法前牙后牙移動的比例約為1：1。臨床中可根據(jù)不同的磨牙支抗來選擇關(guān)閉拔牙間隙的方法。臨床上還能遇到以下兩種情況：需要后牙強支抗：為最大程度的內(nèi)收前牙，使前后牙移

18、動比例為3：1 或 4： 1。這時應(yīng)采用不同方法來增強后牙支抗。主要以后牙前移來關(guān)閉拔牙間隙：此時應(yīng)增強前牙支抗。 可采用分次前移后牙和在前牙區(qū)弓絲上加根舌向轉(zhuǎn)矩來解決。遠中移動尖牙一般采用彈力牽引，使尖牙在弓絲上滑動。 應(yīng)注意在牽引前需完全排齊和整平牙弓，選用較粗的不銹鋼圓絲或方絲作為穩(wěn)定弓絲，牽引力不宜過大(80-120g 為宜 )，牽引位置盡量靠近齦向，防止上下頜尖牙的咬牙合干擾等。用于關(guān)閉間隙的方絲應(yīng)選擇0 018 英寸 X0 025 英寸或0 019 英寸 X0 025英寸的不銹鋼方絲。關(guān)閉曲應(yīng)靠近間隙近中牙齒托槽的遠中部位。選擇產(chǎn)生力值較柔和的“T”曲作為關(guān)閉曲。弓絲上應(yīng)有三個序形

19、列彎曲，包括前后牙段的轉(zhuǎn)矩，關(guān)閉曲前后的 “人 ”字形曲，為進一步整平牙弓所需的搖椅形彎曲，以及磨牙頰面管前方的外展彎和舌向彎曲。此期牙齒移動量較大， 而且以組牙移動方式為主。關(guān)鍵要控制好前后牙支抗的分配比例，促進有利的牙齒移動，避免不利的牙齒移動。在正畸臨床工作中常遇到需要增強后牙支抗的問題， 這里簡單敘述，供臨床參考。 可增加支抗牙數(shù)并將需要移動的牙齒分開移動。例如第二磨牙上帶環(huán)， 使其盡早加入矯正器系統(tǒng)。另外關(guān)閉拔牙間隙時，先移動尖牙向遠中再移動切牙，雖然治療時間增加了，但卻有利于保護支抗。利用頜間牽引調(diào)整支抗。類錯抬常配合使用類頜間牽引， 保護和增強上頜后牙支抗；類錯牙合配合類牽引，保

20、護下頜支抗。在支抗磨牙間使用腭桿或舌弓。兩側(cè)磨牙通過腭桿或舌弓連成整體，支抗作用增強，上頜橫腭桿常被使用。 利用口外力增強口內(nèi)支抗。 口外唇弓是最有效增強上頜支抗的方法，但其需要病人良好的配合。 在某些情況時也可使用 J 形鉤后移前牙來節(jié)省對后牙支抗的需求。當通過內(nèi)收前牙來關(guān)閉拔牙間隙時，應(yīng)控制其唇舌向的傾斜度。只有當前牙傾斜度大而且所需內(nèi)收距離小時，才可使用圓絲或在方絲上不加前牙區(qū)轉(zhuǎn)矩。當前牙較直立或需內(nèi)收距離較大時， 應(yīng)使用帶有前牙轉(zhuǎn)矩的方絲來內(nèi)收前牙，從而對前牙進行控制移動，這一點很重要。2矯正磨牙關(guān)系正畸拔牙的目的之一是為調(diào)整磨牙關(guān)系提供間隙。因此異常磨牙關(guān)系的矯正是第二期的一個重要目

21、的。磨牙關(guān)系的調(diào)整有以下幾種方法：(1) ”生長改型：對于處于生長發(fā)育期的青少年可以使用口外力改變頜骨的生長發(fā)育，以達到調(diào)整磨牙關(guān)系的目的。類病人采用頭帽 口外弓抑制上頜發(fā)育；類病人通過前方牽引促進上頒發(fā)育，抑制下頒發(fā)育。(2) 通過關(guān)閉間隙時上下頜前后牙齒的分差移動來調(diào)整磨牙關(guān)系：類病例，應(yīng)該增大上頜前牙后移，減少后牙前移；增大下頜后牙前移，減少前牙后移。對于類病例則采取相反的措施。(3) 通過頜間牽引來矯正磨牙關(guān)系：在關(guān)閉拔牙間隙的同時使用頜間牽引，能有助于磨牙關(guān)系的調(diào)整。類牽引能遠中移動上前牙，近中移動下后牙，有助于改善磨牙遠中關(guān)系。類牽引能遠中移動下前牙， 近中移動上后牙， 有利于改善

22、磨牙近中關(guān)系。 但不可忽視頜間牽引力垂直向的效果， 對于有頜面部垂直關(guān)系不調(diào)的病人應(yīng)慎用， 例如下頜平面角大的病人。如果必須使用，則應(yīng)盡可能減少牽引時間，同時采用一些措施，預(yù)防牽引造成的不利影響。這里還需強調(diào)在矯治中要控制好支抗，盡量避免支抗喪失，這有利于磨牙關(guān)系的矯正。(三 )第三階段：牙牙合關(guān)系的精細調(diào)整此階段所進行的牙殆關(guān)系的精確調(diào)整，對于最終牙殆關(guān)系的確立和穩(wěn)定有重要的意義。第三階段需要從事以下工作：1確定切牙的正確轉(zhuǎn)矩對切牙轉(zhuǎn)矩的控制最好在第二階段進行，在間隙關(guān)閉后再進行控根則難度較大。 但當原始切牙位置較直立而且需較大內(nèi)收時，最終切牙的轉(zhuǎn)矩常常不足。這時要確立正確的轉(zhuǎn)矩需要在原弓絲

23、上增大轉(zhuǎn)矩，或使用控根輔弓。 一般需要3 個月或更長的時間起作用。2拔牙區(qū)兩側(cè)牙齒的根平行拔牙區(qū)兩側(cè)的牙齒應(yīng)以整體移動的形式進入拔牙區(qū)，如果牙齒在移動中發(fā)生傾斜，治療結(jié)束時將出現(xiàn)拔牙區(qū)兩側(cè)牙齒的牙冠接觸而牙根分開。這在曲面體層片上可以清楚地顯示。此時可在弓絲上彎制匣形曲或水平曲來正軸，但需確保在正軸的同時保持關(guān)閉拔牙間隙后的牙弓長度，以防拔牙間隙復(fù)發(fā)。3確定正確的牙齒鄰面接觸關(guān)系相鄰牙齒接觸點關(guān)系不正常表現(xiàn)在個別牙齒位置不正常， 這大多是由于托槽位置不正常造成的，最常見于第二雙尖牙。糾正的方法是重新粘貼托槽于正確位置。4牙齒大小不調(diào)的處理常遇到上頜側(cè)切牙為過小牙，下前牙牙量過多。這時可保留側(cè)切牙兩旁間隙，以后進行修復(fù)，也可對下前牙片切。5中線不正的矯治明顯的中線偏斜應(yīng)在治療設(shè)計、治療早期開始處理，在關(guān)閉拔牙間隙時應(yīng)盡可能利用牙齒的不對稱移動來加以糾正。在第三期只能對小量的中線不正進行矯正。如果