藥店質(zhì)量記錄表格

1、愈善堂藥店質(zhì)量記錄表格目錄1、 文件編制申請(qǐng)表2、 制度執(zhí)行情況檢查記錄3、 供貨方匯總表4、 供貨方質(zhì)量體系調(diào)查表5、 合格供貨方檔案表6、 采購(gòu)計(jì)劃表7、 購(gòu)進(jìn)質(zhì)量驗(yàn)收藥品目錄8、 藥品質(zhì)量檔案表9、 藥品購(gòu)進(jìn)、質(zhì)量驗(yàn)收紀(jì)錄10、藥品儲(chǔ)存、陳列環(huán)境檢查記錄11、環(huán)境溫濕度監(jiān)測(cè)記錄12、近效期藥品催銷(xiāo)表13、藥品拆零銷(xiāo)售記錄14、處方藥銷(xiāo)售調(diào)配銷(xiāo)售記錄15、中藥飲片裝斗復(fù)核記錄16、中藥方劑調(diào)配銷(xiāo)售記錄17、顧客意見(jiàn)征詢表18、藥品質(zhì)量問(wèn)題查詢表19、藥品質(zhì)量問(wèn)題投訴、質(zhì)量事故調(diào)查處理報(bào)告文件編制申請(qǐng)批準(zhǔn)表申請(qǐng)人（部門(mén)）:文件名稱申請(qǐng)?jiān)驅(qū)徍艘庖?jiàn)負(fù)責(zé)人：日期：批準(zhǔn)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：日期：制度執(zhí)行情

2、況檢查記錄檢查日期：年 月 日檢查人:檢查內(nèi)容檢查結(jié)果與問(wèn)題采取措施復(fù)查結(jié)果1質(zhì)量管理體系文件檢 查考核制度2藥品采購(gòu)管理制度3藥品驗(yàn)收管理制度4藥品陳列管理制度5藥品銷(xiāo)售管理制度6供貨單位和采購(gòu)品種 審核管理制度7處方銷(xiāo)售管理制度8藥品銷(xiāo)售管理制度9含麻黃堿類(lèi)復(fù)方制劑 質(zhì)量管理制度10記錄和憑證管理制度11收集和查詢質(zhì)量信息 管理制度12藥品質(zhì)量事故、質(zhì)量投 訴管理制度13中藥飲片處方審核、調(diào) 配、核對(duì)管理制度14藥品有效期管理制度15不合格藥品、藥品銷(xiāo)毀 管理制度16環(huán)境衛(wèi)生管理制度17人員健康管理制度18提供用藥咨詢、指導(dǎo)合 理用藥等藥學(xué)服務(wù)管 理制度19人員培訓(xùn)及考核管理 制度20藥品

3、不良反應(yīng)報(bào)告管 理制度21計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理 制度22執(zhí)行藥品電子監(jiān)管規(guī) 定管理制度供貨方匯總表序號(hào)供貨方名稱建檔日期銷(xiāo)售員姓名聯(lián)系電話評(píng)為合格供貨方時(shí)間1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.供貨方質(zhì)量體系調(diào)查表企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)許可證編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式年銷(xiāo)售額質(zhì)量認(rèn)證情 況業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話傳真E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營(yíng)狀 況實(shí)地考察 情況記錄經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與設(shè)施質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)制度建設(shè)運(yùn)輸保障能力考察者：日期：綜合評(píng)價(jià)簽名：日期合格供貨方檔案表編號(hào)：建檔日期：企業(yè)名稱

4、地址郵編法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)許可證編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式年銷(xiāo)售額質(zhì)量認(rèn)證情 況業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話傳真E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營(yíng)狀 況綜合評(píng)價(jià)經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格供貨方。該供貨方企業(yè)編碼為：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：備注藥品采購(gòu)計(jì)劃表日期：年 月 日供應(yīng)商：計(jì)劃制定：審核：批準(zhǔn):藥品名稱數(shù)量藥品名稱數(shù)量購(gòu)進(jìn)、質(zhì)量驗(yàn)收藥品目錄頁(yè)碼藥品名稱頁(yè)碼藥品名稱頁(yè)碼藥品名稱頁(yè)碼藥品質(zhì)量檔案表編號(hào)：建檔日期：藥品通用名稱商品名稱品種類(lèi)別劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)儲(chǔ)存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書(shū)供貨聯(lián)系人電話傳真E-mail質(zhì)量情況綜 合 評(píng) 價(jià)經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格經(jīng)營(yíng)品種。該藥品品種編碼為

5、：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日備注藥品驗(yàn)收記錄藥品通 用名劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)生產(chǎn)日期有效期生產(chǎn)廠商供貨單位到貨數(shù) 量到貨日 期驗(yàn)收合 格數(shù)量驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人驗(yàn)收日 期藥品儲(chǔ)存、陳列環(huán)境檢查記錄檢查時(shí)間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理措施復(fù)查結(jié)論檢查人員衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán) 境溫濕度、避光通 風(fēng)要求、防塵、防 鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盜是否 符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán) 境溫濕度、避光通 風(fēng)要求、防塵、防 第、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盜是否 符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán) 境溫濕度、避光通 風(fēng)要求、防塵、防 鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、 防霉

6、、防潮、防火、 防污染、防盜是否 符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán) 境溫濕度、避光通 風(fēng)要求、防塵、防 鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盜是否 符合要求衛(wèi)生狀況、 藥品陳列擺放、環(huán) 境溫濕度、避光通 風(fēng)要求、防塵、防 鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盜是否 符合要求環(huán)境溫濕度監(jiān)測(cè)記錄日期上午下午記錄員室內(nèi)相對(duì) 濕度調(diào)控措施采取措施后室內(nèi)溫 度相對(duì) 濕度調(diào)控措施采取措施后溫度濕度溫度濕度12345678910111213141516171819202122232425262728293031近效期藥品催銷(xiāo)表編號(hào)：填報(bào)日期：年 月 B 報(bào)告人：序號(hào)藥品名稱廠家批號(hào)

7、單位數(shù)量有效期至備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.藥品拆零銷(xiāo)售記錄藥品通用名稱：商品名稱:序號(hào)拆零日期規(guī)格批號(hào)生產(chǎn)廠商有效期銷(xiāo)售數(shù)量銷(xiāo)售日期剩余數(shù)量質(zhì)量狀況拆零人復(fù)核人員L2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.處方藥銷(xiāo)售調(diào)配記錄日期購(gòu)藥人處方內(nèi)容審方藥師調(diào)配人開(kāi)方醫(yī)院醫(yī)生備注姓名年齡住址中藥飲片裝斗復(fù)核記錄藥品 名稱供貨商廠家產(chǎn)地生產(chǎn)日期質(zhì)量狀況裝斗人復(fù)核人備注中藥方劑調(diào)配銷(xiāo)售記錄表患者姓名性別11年齡11住址1處方內(nèi)容；開(kāi)方醫(yī)院開(kāi)方醫(yī)生審方調(diào)配劃價(jià)價(jià)

8、格患者姓名性別年齡住址處方內(nèi)容：開(kāi)方醫(yī)院開(kāi)方醫(yī)生審方調(diào)配劃價(jià)價(jià)格患者姓名性別年齡住址處方內(nèi)容：開(kāi)方醫(yī)院開(kāi)方醫(yī)生審方調(diào)配劃價(jià)價(jià)格顧客意見(jiàn)征詢表尊敬的顧客：為提高本店藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理水平和服務(wù)水平，請(qǐng)您提供寶貴意見(jiàn)和建議。謝謝調(diào)查項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果意見(jiàn)和建議您對(duì)本店?duì)I業(yè)員服務(wù)態(tài)度滿意 不滿意本藥店經(jīng)營(yíng)品種齊全 不夠齊全質(zhì)量問(wèn)題價(jià)格問(wèn)題在本地區(qū)，您認(rèn)為本店經(jīng)營(yíng)的藥品 價(jià)格是：偏高適中分析與措施藥品質(zhì)量問(wèn)題查詢表藥品名稱商品名供應(yīng)商批號(hào)規(guī)格有效期廠家購(gòu)進(jìn)數(shù)量查詢內(nèi)容查詢者：日期：年 月日查詢方式電話：對(duì)方號(hào)碼：受話者：電報(bào)：發(fā)報(bào)日期：年 月 日（發(fā)報(bào)收據(jù)附后）信函：（函件復(fù)印件附后）電子郵件：回復(fù)結(jié)果處理意

9、見(jiàn)質(zhì)管員：負(fù)責(zé)人：處理結(jié)果質(zhì)管員：負(fù)責(zé)人：備注藥品質(zhì)量問(wèn)題投訴、質(zhì)量事故調(diào)查處理報(bào)告投訴（報(bào)告者投訴日期報(bào)告人報(bào)告時(shí)間投訴（調(diào)查）方式口頭：電話：信函：其他：投訴（調(diào) 查）問(wèn)題、 事故原因記錄者：日期；年月日處理意見(jiàn)質(zhì)管員：負(fù)責(zé)人：處理結(jié)果質(zhì)管員：負(fù)責(zé)人：備注藥品質(zhì)量信息匯總分析表日期： 年 月 日分析類(lèi)型：1、購(gòu)進(jìn)藥品質(zhì)量分析：（ MKHS日本企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品批次，供貨商 家（見(jiàn)附表），合格批次（）；出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的藥品（）批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題主要為：包裝破損、封口不勞、襯墊不實(shí)、封條嚴(yán)重?fù)p壞（）批次；占購(gòu)進(jìn)藥品批次的。包裝內(nèi)有異常響聲和液體滲漏（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的。包裝標(biāo)識(shí)模糊不請(qǐng)、脫落

10、（）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %；藥品超出有效期（）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的%；標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)不符合規(guī)定（）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的,；藥品性狀不符合規(guī)定（）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的。其他不合格的（）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的。出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的商家有（）家（見(jiàn)附表）。附表：出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的商家名單:商家名稱：質(zhì)量問(wèn)題摘要2、養(yǎng)護(hù)分析（ ）從 年 月 日至 年 月 日本企業(yè)檢查藥品批次，其中西藥批次；中成藥 批次； 中藥飲片種次；出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的藥品批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題主要為：過(guò)期失效（ ）、變質(zhì)（）、破損（）、其他（）;原因主要有：3、外部反饋的藥品質(zhì)量信息分析：抽驗(yàn)藥品的質(zhì)量信息分析：（ ）從 年 月 日至 年

11、 月 日，抽樣檢驗(yàn)藥 品 批次，合格 批次，不合格 批次，其中假藥 批次，劣藥 批次，占抽樣量 的 。抽驗(yàn)不合格藥品目錄藥品名稱廠家批號(hào)供應(yīng)商抽樣單位總結(jié)：綜上分析，年度藥品質(zhì)量較滿意的供應(yīng)單位有:簽名:藥品銷(xiāo)售分析年 月 日到 年月 日；本企業(yè)藥品銷(xiāo)售情況統(tǒng)計(jì)分析如下:銷(xiāo)售前 2()名的品種：藥品名稱類(lèi)別銷(xiāo)售數(shù)量銷(xiāo)售金額藥品銷(xiāo)售后20名品種藥品質(zhì)量異常情況報(bào)告表報(bào)告日期報(bào)告人藥品名稱生產(chǎn)廠家批號(hào)：有效期：規(guī)格：數(shù)量：供應(yīng)商版量問(wèn)題報(bào)告復(fù)核確認(rèn)質(zhì)量管理員：年 月 日處理意見(jiàn)質(zhì)量管理員：年月日負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn)質(zhì)量管理員：年月日負(fù)責(zé)人：年月日備注不合格藥品確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀表編號(hào):通用名

12、稱商品名稱劑型 格產(chǎn)品批號(hào)有效期至生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)供貨企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況 發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況 發(fā)現(xiàn)日期不合格原因報(bào)告人：年月日不合格情況復(fù)查與處理質(zhì)量員：年月日質(zhì)量負(fù)責(zé)人 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年 月日主管負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年 月日備注藥品購(gòu)進(jìn)退出、銷(xiāo)后退回記錄藥品購(gòu)進(jìn)退出藥品名稱規(guī)格廠家批號(hào)供應(yīng)商退貨原因 及處理簽名日期銷(xiāo)后退回記錄緊急口 一般口編號(hào)：藥品不良反應(yīng)報(bào)告表（生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)使用）企業(yè)名稱：電話：報(bào)告日期：年 月日患者姓名性別：男女口出生日期：年 月 日民族：體重：（kg）家族藥品不良反應(yīng)：有無(wú)口不詳口病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)工作單位或住址既往藥品不良反應(yīng)情

13、況電話有無(wú)口不詳口原患疾病：不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：年 月日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：不良反應(yīng)處理情 況：不良反應(yīng)的結(jié)果治愈口好轉(zhuǎn)口有后遺癥口表現(xiàn)：死亡口直接死因：死亡時(shí)間：年 月日對(duì)原患疾病的影響： 不明顯口 病程延口病情加重口表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定口很可能口可能口不太可能口未評(píng)價(jià)口無(wú)法評(píng)價(jià)口簽名；國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心：肯定口很可能口可能口不太可能口未評(píng)價(jià)口無(wú)法評(píng)價(jià)口 簽名：商品名國(guó)際非專(zhuān)利名批號(hào)劑型年銷(xiāo)售量年產(chǎn)量懷疑引起 不良反應(yīng) 的藥品并用藥品曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國(guó)內(nèi)：國(guó)外：其它：報(bào)告人職務(wù)、職稱:報(bào)告人簽名:藥店員工花名冊(cè)序號(hào)姓名性別出生年月入店時(shí)間學(xué)歷職稱崗位備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.企業(yè)年度培訓(xùn)計(jì)劃表計(jì)劃時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)人員培訓(xùn)目的藥店員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案編號(hào)姓名性 別出生年月入店時(shí)間部門(mén)職 位工 號(hào)職 稱序號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容課 時(shí)授課方式考試方式考核成績(jī)備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.1