公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表資料

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表受理編號(hào)：曲衛(wèi)公申字（）第號(hào)受理日期：年 月曰公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期曲阜市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請(qǐng)單位 簽章外，其他項(xiàng)目一律打?。ˋ4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號(hào)，英文用12號(hào)字）不得手寫，所提交材料盡可能 反正面打印、復(fù)印。2、 申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無(wú)涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料 中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁(yè)加蓋單位公章，無(wú)單位公 章的由單位法定代表人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。4、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī) 范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址法定代

2、表人負(fù)責(zé)人固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話 及手機(jī)經(jīng)營(yíng)規(guī)模使用面積申 請(qǐng) 經(jīng) 營(yíng) 項(xiàng) 目一、住宿場(chǎng)所：賓館口 旅店口招待所口；、進(jìn)餐（飲）場(chǎng)所：飯館口咖啡館口酒吧口茶座口；、沐浴場(chǎng)所：公共浴室（浴場(chǎng)口 桑拿中心浴室溫泉浴口足浴口）；、美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店口 美容店口；、購(gòu)物及文化娛樂(lè)場(chǎng)所：影劇院口 錄像廳（室）游藝廳（室） 舞廳音樂(lè)廳商場(chǎng)（店）書店口展覽館口 博物館美術(shù)館口圖書館口；、健身場(chǎng)所：體育場(chǎng)（館）游泳場(chǎng)（館）；、等候場(chǎng)所：候車（機(jī)、船）室口公共交通工具口。二、部分公共場(chǎng)所面積的界定1）飯館：不小于100m 2 ；2） 商場(chǎng)（店）、書店：城市營(yíng)業(yè)面積在 300 m 2以上

3、，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn) 營(yíng)業(yè)面積在200 m 2以上；3）健身場(chǎng)所：不小于100 m 2。保證書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī) 范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造 成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月曰收到申請(qǐng)書日期：年 月曰衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見(jiàn)：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年 月曰監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字：年 月曰衛(wèi)生行政部門審批許可項(xiàng)目：（公章）年 月曰發(fā)證日期：年 月曰許可證編號(hào)：魯曲衛(wèi)公證字（） 第號(hào)有效期限：年 月曰至 年 月曰備注：所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打V）：1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表；2、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)

4、名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件）；3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面 積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；5、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告；6、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；8、從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表；9、從業(yè)人員健康查體、培訓(xùn)證復(fù)印件；10、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；11、使用集中空調(diào)的，提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。衛(wèi)生設(shè)施用 房 組 成主營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所兼營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所名稱間 數(shù)面積 (m2)備注名稱間 數(shù)面積 (m2)備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾?kù)更衣室沐浴室布草間吸煙室機(jī)房注：營(yíng)業(yè)場(chǎng)所提供人群主要的活動(dòng)的主要場(chǎng)所空 調(diào) 通 風(fēng) 設(shè) 施名稱額疋功率額疋新風(fēng)量額疋每人新風(fēng)量Kvm 3xhm 4/h/ 人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）局部式空調(diào)系統(tǒng)（）新風(fēng)系統(tǒng)（）回風(fēng)系統(tǒng)（）排風(fēng)系統(tǒng)（）公 共 用 具 消 毒 設(shè) 施蒸汽（）煮沸（）藥