周口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診重癥慢性病診療方案和用藥范圍一

1、附件 5：周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診重癥慢性病診療方案和用藥范圍一、惡性腫瘤（門診放化療）（一）門診用藥范圍1、西藥 ：（1）作用于DNA 化學(xué) 結(jié)構(gòu)的 藥物：阿霉素（434 甲）、白消安 （435，口服常釋劑型甲，注射劑乙）、丙卡巴肼 （436 甲）、氮芥 （437 甲）、環(huán)磷酰胺（438 甲）、卡鉑 （439 甲）、柔紅 霉素（440 甲）、 塞替派（441 甲）、順鉑 （442 甲）、絲裂霉素（443 甲）、司莫司汀 （444 甲）、阿柔比星（ 445（乙）、安吖啶 （446 乙）、奧沙利鉑 （447 乙）、苯丁酸氮芥 （448 乙）、吡柔比星 （449 乙）、表柔比星 （450 乙

2、） 、氮甲（ 451 乙）、福莫司?。?452 乙）、甲異靛（ 453 乙）、卡莫司汀 （454 乙）、六甲蜜胺 （455 乙）、洛鉑（456 乙）、洛莫司汀 （457 乙）、 美法 侖（458 乙）、奈達(dá)鉑 （459 乙）、尼莫司汀（ 460 乙）、順鉑氯 化 鈉（461 乙）、替莫唑 胺（462 乙）、硝卡芥（ 463 乙）、異環(huán) 磷酰胺 （464 乙）、奧沙利鉑 甘露醇（465 乙）。（2）影響核酸合成的 藥物：阿糖胞苷（466 甲）、氟尿嘧啶 （467 甲）、甲氨喋呤（ 468 甲）、羥 基 脲（469 甲）、替加氟（ 470 甲）、達(dá)卡 巴嗪（471 乙）、氟達(dá)拉濱 （472 乙）、

3、氟尿嘧啶氯 化鈉（473 乙）、氟尿嘧啶葡萄糖（474乙）、吉西他濱 （475乙）、卡莫氟（ 476 乙）、卡 培他濱（477 乙）、硫鳥嘌 呤（481乙）、替吉奧（ 482乙）、鹽酸米托 蒽醌葡萄糖（483 乙）、斑蝥酸鈉維 生素 B6（484 乙）、斑蝥酸鈉 （485 乙）。（3）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物:放線菌素 D（486 甲）、平陽霉素 （487甲）、博來霉素（ 488 乙）。（4）作用于拓?fù)洚悩?gòu) 酶 I 抑制劑：羥喜樹堿（489 甲）、羥喜樹 堿氯化鈉（490 乙）、伊立替康（ 492乙）。（5）作用于微管蛋白合成的 藥物：長(zhǎng)春新堿（493 甲）、高三尖 杉酯堿（494 甲）、依托泊苷

4、（ 495 甲）、長(zhǎng)春地辛（496 乙）、長(zhǎng)春堿 （497乙）、長(zhǎng)春瑞賓（498 乙）、雌莫司?。?499 乙）、多西他賽 （500 乙）、高三尖杉酯 堿氯化鈉（501 乙）、三尖杉酯 堿（502乙）、替尼 泊苷（503 乙）、紫杉醇（ 504 乙）。（6）激素類藥物：氟他胺（507 乙）、他莫昔芬（ 508 甲）、雷洛 昔芬（509 乙）、氯米芬（510 乙）、托瑞米芬（ 511乙）。（7）芳香化酶抑制劑：氨魯米特（512 甲）、阿那曲唑 （513乙）、 比卡魯胺（514 乙）、來曲唑 （515乙）、依西美坦（ 516 乙）。（8）其它：美司鈉（519乙）、亞葉酸鈣（520 乙）、尿多酸肽

5、（523乙）、維 a酸（乙）、亞砷酸（525 乙）、伊班磷酸鈉 （527乙，限 惡性腫瘤引發(fā)的溶骨性疾?。?、重組 改構(gòu)人 腫瘤壞死因子 （528乙， 限非小 細(xì)胞肺癌、非霍奇金氏淋巴瘤患者化療輔 助治療）、因卡 膦酸二鈉（529 乙，限惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移）、嗎啡（230甲）、哌替啶 （229甲）、曲馬 多（247乙）、胸腺肽 （425乙）、甲氧氯 普胺（774甲）、 昂丹司 瓊（775乙）、托烷 司瓊（777乙）、阿扎司瓊 （779乙）、芬太 尼（228甲）、布桂嗪 （242乙）、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射 劑（1034乙）、a-干擾素注射劑（417 乙，限白血病、淋巴瘤、黑色 素瘤、腎癌、多

6、發(fā) 性骨髓瘤 ）、重組 人白介素 2（419 乙）、烏 苯美 司（415乙）、小牛脾提取物（ 431 乙）、潑尼松口服常 釋劑型（334 甲）、還原型谷胱甘 肽注射劑（810乙）、硫普羅 寧（812 乙）。2、中成藥 ：平消膠囊（800 甲）、華蟾素（799甲）、艾迪注射液（ 801 乙）、 安替可膠囊（802乙，限消化系統(tǒng)腫瘤）、參蓮 膠囊（803乙）慈丹 膠囊（804 乙）、得力生注射液（ 805 乙，限肝癌）、復(fù)方斑蝥膠囊 （806乙，限消化系 統(tǒng)腫瘤）、復(fù)方紅 豆杉膠囊（807乙）、復(fù)方苦參 注射液（808乙）肝復(fù)樂膠囊（809乙，限肝癌） 、金龍 膠囊（810乙， 限肝癌）、康萊特軟

7、 膠囊（811乙，限肺癌） 、威麥寧膠囊 （812 乙）、 消癌平丸（813乙）、鴉膽子軟膏（814乙）、紫龍 金片（815乙）、回 生口服液（816 乙）、安多霖膠囊（ 817 乙）、安康欣膠囊（ 818 乙）、 丹參散 結(jié)膠囊（819乙）、參芪扶正注射液（ 820 乙）、復(fù)方皂礬 丸 （822乙）、黃芪注射液（ 261乙，限惡性腫瘤放化療血象指 標(biāo)低下） 、健脾益腎顆 粒（824乙，限惡性腫瘤放化 療血象指 標(biāo)低下）、金 復(fù)康口服液（825乙）、康艾注射液（ 826 乙）、康力欣膠囊（ 827 乙）、 螺旋藻膠囊（828 乙，限惡性腫瘤放化 療血象指 標(biāo)低下。）、生血寶合劑（829 乙，限

8、惡性腫瘤放化 療血象指 標(biāo)低下）、養(yǎng)正消積 膠囊 （830 乙）、貞 芪扶正 顆粒（832 乙，限惡性腫瘤放化 療血象指 標(biāo)低 下）、豬苓多糖注射液（ 833 乙）、生血康口服液（ 835 乙）、蟲草菌 發(fā)酵制 劑（821 乙，包括金水寶膠囊、百令膠囊、至靈膠囊、寧心 寶膠囊）。3、中藥 方劑 ：辯證論 治，中藥飲片。（二）檢查治療項(xiàng)目范圍1、化驗(yàn)項(xiàng) 目：以下 項(xiàng)目在化 療期間可每 7-10 天復(fù) 查 1 次：血常規(guī)檢查、肝 功、腎功、電 解質(zhì) ；二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)病情需要可 進(jìn)行全血 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) +分類檢查 ；以下 項(xiàng)目每 療程可復(fù) 查 1 次（限腫瘤標(biāo)志物）：AFP 、CEA 、 鐵蛋白

9、、 CA199 （限消化系腫瘤）、 CA153 （限乳腺癌） 、 CA125 （限 卵巢癌）。胸腹水、心包積 液檢查 及各種需穿刺活 檢的細(xì)胞學(xué) 檢查、骨 髓穿刺 細(xì)胞學(xué) 檢查 ；以下 檢查項(xiàng) 目，在放療、化療 初期每 3 個(gè)月可復(fù) 查 1 次，病 情穩(wěn)定后，每 6 個(gè)月可復(fù) 查 1 次：常規(guī)心電圖檢查、 B 超檢查、 X 線檢查、纖維 支氣管 鏡、胃鏡、腸鏡、間 接鼻咽喉 鏡檢查 及直接 鼻咽喉 鏡檢查、 CT、MRI （有明顯病灶、進(jìn) 行放 療或化 療、進(jìn) 行療 效評(píng)價(jià)并調(diào)整治療方案時(shí)可復(fù)查、術(shù) 后化療及放療者除外；高度 疑為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、而 X 線、B 超檢查不能確 診時(shí)可復(fù)查，應(yīng) 由

10、專 科副主任醫(yī) 師申請(qǐng)）。2、治療項(xiàng) 目：摸擬定位、 CT 定位、治療計(jì)劃、放療、各類 模 具、介入治療、化療、輸血、骨髓穿刺術(shù)。二、慢性腎功能不全（終末期透析）（一）透析指征除：率（CCr）50ml/min,血肌 酐（Scr）707umoll/L ，尿素氮（BUN ）28.6mmol/L ；（二）支付范圍：1、透析費(fèi)用：透析液、透析機(jī)使用費(fèi)、透析材料費(fèi) 等；2、必要檢查 ：血、尿常規(guī)、血生化：電 解 質(zhì)（鉀、鈉、氯、 鈣、磷）、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血漿蛋白等。三、異體器官移植術(shù)后抗排異治療（一）用藥范圍1、抗排異治療 用藥：環(huán)孢素（407甲）、雷公藤多苷（ 408 甲）、 硫唑嘌

11、呤口服常 釋劑型（409 甲）、嗎替麥考酚酸 酯（410 乙）、麥 考酚鈉（411乙）、咪唑 立賓（412 乙）、他克莫司口服常釋劑 型 （413乙）、西羅 莫司口服常 釋劑型（414 乙）、地塞米松（ 333 甲）、 甲潑尼龍（337 乙）、潑尼松片 劑（334 甲）。2、中成藥 ：蟲草菌發(fā)酵制劑（821 乙，包括金水寶膠囊、百令 膠囊、至靈膠囊、寧心寶膠囊） 。3、中草藥 ：辯證論 治，中藥飲片。（二）化驗(yàn)項(xiàng)目 血、尿常規(guī)，肝、腎 功能,環(huán)孢 素濃度測(cè)定。 以上項(xiàng)目,器官 移植 術(shù)后 3 個(gè)月 1 年 ,每月一次；術(shù)后 14 年 ,2 3 月一次；術(shù) 后 4 年以上 ,半年一次。四、糖尿病

12、患者胰島素治療（一）門診用藥范圍動(dòng)物源胰 島素（369 甲，包括短效胰 島 素如普通胰 島素、中效 胰島素如低精蛋白 鋅胰島素、長(zhǎng) 效胰島素如魚精蛋白 鋅胰島素 和預(yù)混胰島素）、重組 人胰島素（370乙，包括短效胰 島素、中效 胰島素如低精蛋白 鋅重組人胰島素和不同比例 預(yù)混人胰 島素如 混合重 組人胰 島素）、超短效人胰島 素類似物（371乙，包括門冬 胰島素和 賴脯胰 島素，限反復(fù)發(fā)作低血糖的 I 型、脆性糖尿病患 者）、長(zhǎng) 效胰 島素類 似物（372 乙，包括甘精胰 島素、重組 甘精胰 島素和地特胰 島素，限反復(fù) 發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年 糖尿病患者） 。（二）檢查治療項(xiàng)目范圍1、

13、以下項(xiàng) 目可每 3個(gè)月復(fù) 查一次：血脂 4項(xiàng)（限高脂血癥） 、 血糖、糖化血紅蛋白、肝功能 9 項(xiàng)、腎 功能 3 項(xiàng)、血鉀、 24 小時(shí) 尿 蛋白定量、眼壓測(cè)定、眼底檢查、腎臟 B 超、膀胱殘余尿量、心電 圖。2、以下項(xiàng) 目可每 6個(gè)月復(fù) 查一次：心臟 B 超、胸片。3、治療項(xiàng) 目：視網(wǎng)膜激光光凝治 療、紅 外線及可見光治 療 （限糖尿病足） 。五、重型精神病藥物維持治療（一）門診用藥范圍1、抗精神病藥 物：奮乃靜口服常 釋劑 型及注射 劑（甲636）、 氯丙嗪口服常 釋劑型及注射 劑（甲637）、氯 氮平口服常 釋劑 型 （甲638）、三氟拉嗪 口服常 釋劑型（甲639）、三氟拉嗪 口服常

14、釋 劑型（甲639）、氟奮 乃靜口服常 釋劑型及注射 劑（乙640） 、癸氟 奮乃靜注射 劑（乙642）硫利達(dá)嗪口服常 釋劑型（乙643）、氟哌啶 醇常 釋劑型及注射 劑（甲645）、奧氮平口服常釋劑 型（乙646）、 喹硫平口服常 釋劑型（乙648）、利培酮 口服常 釋劑型口服液體 劑 口崩解片（乙 649）、五氟利多口服常釋劑 型（乙650）、氟哌噻 噸口服常 釋劑型及注射 劑（乙652）、氯普噻噸口服常 釋劑型及注 射 劑（乙655）、舒必利口服常釋劑 型及注射 劑（甲656）、硫比利 口服常 釋劑型注射 劑（乙658）、 齊啦西酮口服常 釋劑型及注射 劑（乙661）、阿立哌唑 口服常

15、釋劑 型（乙662）。2、抗焦慮藥 物：阿普唑侖口服常 釋劑型（甲663）、艾司唑侖 口服常 釋劑型（甲664）、地西泮口服常釋劑 型及注射 劑（甲665）、 勞拉西泮口服常 釋劑 型（乙667）、氯 硝西泮口服常 釋劑型及注射 劑（乙668）、丁螺環(huán)酮 口服常 釋劑 型（乙670）、坦度螺酮 口服常釋劑 型（乙671）3、抗抑郁藥 物：（1）三環(huán)類抗抑郁 藥：阿米替林口服常 釋劑型（甲672）、丙米 嗪口服常 釋劑型（甲673）、多塞平口服常釋劑 型（甲674）、氯米 帕明口服常 釋劑型及注射 劑（乙675 甲 675）、三環(huán)類 抗抑郁 藥： 馬普替林口服常 釋劑型/口服液體 劑/注射劑（乙

16、676）（2）選擇性血清素再 攝取抑制 劑：艾司西酞普蘭口服常 釋劑 型（乙678）、氟西汀口服常釋劑 型（乙680）、帕羅 西汀口服常 釋 劑 型（乙681）、舍曲林口服常釋劑 型（乙682）、文拉法辛口服常 釋劑型緩釋控釋劑型（乙684）、西酞 普蘭口服常 釋劑型（乙683）、 米氮平口服常 釋劑 型（乙685）。4、抗躁狂藥 物：碳酸鋰口服常 釋劑 型及緩釋 控釋劑 型（甲692乙 692）、丙戊酸鈉 口服常 釋劑型及 緩釋控釋劑型（甲563乙 563）、卡馬 西平口服常 釋劑 型/緩釋 控釋劑 型（甲564 乙 564）。5、輔助用藥：苯海索口服常釋劑 型（甲556）、石杉?jí)A甲口服 常

17、釋劑 型（乙600）、吡拉西坦口服常釋劑 型及注射 劑（乙604）、 吡硫醇口服常 釋劑型（乙605）、普萘 洛爾口服常 釋劑型及緩釋劑 型/注射液（甲 882 乙 882）、異丙嗪 口服常 釋劑型及注射 劑（甲 532）（二）門診檢查 治療項(xiàng) 目范 圍化驗(yàn)項(xiàng)目（每3個(gè)月可復(fù) 查 1次）：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞 常規(guī)檢查、肝功能 9項(xiàng)、腎 功能 3項(xiàng)、血 糖、血鋰測(cè)定、血藥濃度、尿液分析 811 項(xiàng)。檢查項(xiàng) 目（每 6 個(gè)月可復(fù) 查 1 次）：腦電圖、眼動(dòng)試驗(yàn)、精神癥狀評(píng)定量表、宗氏焦慮量表、Zung 抑郁量表、躁狂評(píng)定量表、明尼蘇 達(dá)多相個(gè)性 調(diào)查表、常規(guī) 心電圖、 B 超、胸片。治療項(xiàng)目：心理

18、治療、腦電 生物反 饋治療。六、血友?。ㄒ唬╅T診檢查項(xiàng) 目范 圍血常 規(guī)、凝血四項(xiàng) （凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝 血活酶時(shí)間 及纖維蛋白原 測(cè)定）、各種凝血因子活性測(cè) 定及出血 部位相關(guān)影像學(xué) 檢查。（二）門診治療費(fèi)用支付范圍1、成分輸血：包括冷沉淀、冰凍 血 漿、紅細(xì) 胞懸液等。2、止血藥 物及抗 纖維 蛋白溶解 藥物：凍干人凝血因子 VIII （988甲）、凍干人凝血 酶原復(fù)合物（996乙）、重組 人凝血因 子 VIII （1003 乙）、去氨加壓 素（323 乙）、達(dá)那唑 （345 乙）、人纖 維蛋白原（1000 乙）、氨甲苯酸（ 986甲）、氨甲環(huán) 酸（987 甲）、甲 萘氫