醫(yī)師變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3-5 由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)

2、別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的， 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11 、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)， 參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)。12 、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族所學(xué)系、學(xué)歷專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)郵政原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別2 / 8獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分時(shí)間身體和健康狀況. 1 .個(gè)人工作經(jīng)歷單位技術(shù)職務(wù)證明人3 / 8其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日. 2 .擬變更注冊(cè)事項(xiàng)申請(qǐng)人簽字：年月日變更注冊(cè)理由4 / 8印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn). 3 .印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)5 / 8擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日. 4 .6 / 8執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生