醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案

1、-醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案1. 影像中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)2. 質(zhì)量控制小組會(huì)議3. 影像中心質(zhì)量安全管理重點(diǎn)和指標(biāo)及防范措施4. 科室對(duì)個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法5. 影像科診斷組讀片制度6. 影像診斷報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)貴任7. CT 、MRI 評(píng)片制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)8. CF 、MRT 造影劑使用注意事項(xiàng)9. 影像中心防止醫(yī)療差錯(cuò)及事故的措施10.CT 引導(dǎo)下穿刺活檢操作規(guī)范11. 教學(xué)工作及進(jìn)修和學(xué)習(xí)帶教工作安排12. 影像中心突發(fā)急救事件的處理-科主任全面負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量控制小組開(kāi)展具體的質(zhì)控工作影像科醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長(zhǎng) :xx

2、x負(fù)責(zé)全面質(zhì)量控制及診斷組的醫(yī)療質(zhì)量組員： XXX負(fù)責(zé)技術(shù)組檢查質(zhì)最xxx負(fù)責(zé)護(hù)理、登記XxX負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量-影像科醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1 、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)，總結(jié)上一個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況，討論存在的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，提出具體改進(jìn)措施。對(duì)現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié) (包括預(yù)約登記，掃描 (含平掃和增強(qiáng) )，膠片打印，簽發(fā)報(bào)告，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，急診檢查 )的各個(gè)方面進(jìn)行全面核查，對(duì)產(chǎn)生問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的制度解決出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)反復(fù)發(fā)生的錯(cuò)誤，針對(duì)不同情況按照科室相關(guān)規(guī)定給予有關(guān)人員及組長(zhǎng)以相應(yīng)處理，與當(dāng)月獎(jiǎng)酬金掛鉤。作到秉公辦事，一視同仁。2 、各專業(yè)組負(fù)責(zé)安排好本組人員的

3、具體工作，監(jiān)督檢查本組人員上崗是否準(zhǔn)時(shí)，是否堅(jiān)守崗位，掃描部位和參數(shù)是否合適，記錄是否齊全，報(bào)告寫(xiě)發(fā)是否及時(shí)，審核簽發(fā)制度是否落實(shí)，維修是否及時(shí)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否良好等。避免醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并作好相應(yīng)記錄。-影像科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)和指標(biāo)及防范措施1. 管理重點(diǎn) :(1) 接診登記和影像資料存檔準(zhǔn)確、完整(2) 掃描部位與檢查申請(qǐng)單要求一致(3) 圖像上標(biāo)示準(zhǔn)確、規(guī)范(4) 診斷報(bào)告及時(shí)、描述規(guī)范、結(jié)論正確(5) 發(fā)片及發(fā)報(bào)告時(shí)再次核對(duì)患者姓名及影像號(hào)(6) 夜班值班制檢查當(dāng)口有無(wú)未完成工作(7) 進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教工作2. 管理指標(biāo)：杜絕事故及重大差錯(cuò)，杜絕因工作責(zé)任

4、心造成的差錯(cuò)，各種檢查圖像甲級(jí)片率符合規(guī)定相關(guān)連接防范措施：一、加強(qiáng) CI' 、MRI 檢直的規(guī)范化管理1. 質(zhì)控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并作好記錄。2. 質(zhì)控成員監(jiān)督把關(guān)，隨時(shí)指出照片缺陷與技術(shù)組技師溝通，及時(shí)解決存在的問(wèn)題 .避免類(lèi)似情況重復(fù)發(fā)生。3. 登記及時(shí)，發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)照片與診斷報(bào)告所屬一致性。二、加強(qiáng)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、準(zhǔn)確性和發(fā)送的及時(shí)性，診斷報(bào)告有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)簽閱后才能發(fā)出 .三、每日下班前診斷醫(yī)師位查當(dāng)天是否有未完成報(bào)告，找出原因.并作記錄。技術(shù)組負(fù)責(zé)檢查掃描巾請(qǐng)單是否齊全，并負(fù)責(zé)傳輸和查-找有無(wú)相應(yīng)圖像，做好記錄。四、加強(qiáng) MRI.

5、螺旋 CT 及網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用培訓(xùn)和使用，使數(shù)字化新技術(shù)得以在全科范圍內(nèi)全而迅速開(kāi)展和廣泛熟練應(yīng)用.-影像科防止醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施1. 醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的二級(jí)報(bào)告核審制度 (見(jiàn)相關(guān)制度說(shuō)明 ).2. 錯(cuò)誤報(bào)告更改程序及制度 (見(jiàn)相關(guān)制度說(shuō)明 ).3. 影像資料管理制度 (見(jiàn)相關(guān)制度 )。4. 對(duì)危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意外，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生及相關(guān)科室并及時(shí)向科主任報(bào)告 .本科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真觀察檢查患者，并對(duì)危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。5. 對(duì)于 CT 增強(qiáng)檢查的患者必須向患者講明相關(guān)危險(xiǎn)性及注意事項(xiàng)，并在 CT 增強(qiáng)知情同憊書(shū)上簽字。6. 每月一次的搶救藥品檢查及補(bǔ)充，并做好記

6、錄.7. 對(duì)于進(jìn)行 MRI 檢查的患者申請(qǐng)單上明確注明禁忌癥（詳見(jiàn)申請(qǐng)單)，并在檢查室明顯部位張貼相關(guān)警示標(biāo)志。8. 對(duì)于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會(huì)討論通過(guò)后并由科主任或?qū)W科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報(bào)告9. 對(duì)于一些罕少見(jiàn)病例發(fā)出報(bào)告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見(jiàn) .10. 每年至少有兩次的急救知識(shí)講座，并做好記錄。-CT 、MRI 評(píng)片制度與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)片制度每周四由組長(zhǎng)或指派技師在科室組織閱片，CT,MRI 圖像從顯示器上調(diào)取，閱片時(shí)間根據(jù)具體悄況可安排在旱晨成下午，參加人數(shù)2 名以上。參評(píng)圖像為前7 個(gè)工作口 CT.MRI 攝影中隨機(jī)抽取的各10 名被檢者圖像，檢查部位至少

7、包括頭、胸腹部、脊柱。二、評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)l. 甲級(jí)片1) 掃描部位與申請(qǐng)單耍求相符 :2) 圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求 :3）照片排版合乎審美標(biāo)準(zhǔn)；4）無(wú)可能清除的人工偽影；5) 造影圖像時(shí)相選擇正確；6）文字信息標(biāo)識(shí)正確；2.乙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)其中一項(xiàng)與甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)不符者:3. 丙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)兩頂以上與甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)不符但仍可用于診斷者。4. 廢片無(wú)診斷價(jià)值圖像 .三、月甲級(jí)片率與廢片率的計(jì)算1、月甲級(jí)片率月甲級(jí)片受檢者數(shù)與該月參評(píng)受檢者總數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù) .2、月廢片率月廢片張數(shù)與該月同類(lèi)型檢查所消耗膠片張效之比乘以百分?jǐn)?shù).-影像報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任一、日常報(bào)告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核1.

8、 主治以上職稱的醫(yī)師，由科主任同意并經(jīng)科核心組討論通過(guò)后上報(bào)院醫(yī)務(wù)處審核，有相關(guān)備案 .2. 影像報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)每日的報(bào)告簽發(fā)工作，并全面負(fù)責(zé)報(bào)告的質(zhì)量，包括內(nèi)容的準(zhǔn)確及使用語(yǔ)言的合理等 .3. 影像報(bào)告簽發(fā)人在報(bào)告審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題須與當(dāng)事人交流，對(duì)常見(jiàn)、典型問(wèn)題，可作為集體讀片內(nèi)容進(jìn)行討論 .4. 夜班急診，在目前條件下，值班人員及時(shí)檢查并發(fā)照片，次日取正式報(bào)告 .二、修改已寫(xiě)報(bào)告時(shí)，需將原報(bào)告收回并在報(bào)告上注明需要修改的內(nèi)容。由原報(bào)告簽發(fā)人重寫(xiě)并簽發(fā)三、對(duì)漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進(jìn)行漏診、誤診讀片會(huì)以提高診斷水平減少漏誤診。-影像科診斷組讀片制度為進(jìn)一步提高影像科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師的綜合

9、形像診斷水平.使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務(wù)上能較快發(fā)展.決定加強(qiáng)日常讀片管理.定期進(jìn)行影像與臨床聯(lián)合讀片制度，由科主任或?qū)W科帶頭人負(fù)責(zé)主持，并有專人負(fù)責(zé)記錄讀片情況及對(duì)結(jié)果進(jìn)行隨訪。具休安全昨如下 :讀片方式 :l)由前日診斷組低年資醫(yī)師及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生收集病例資料并做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，并積極發(fā)吉。同時(shí)為進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生講解典型病例片。對(duì)疑難片進(jìn)行記錄隨訪，并將疑難病例與臨床保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展。讀片時(shí)如發(fā)現(xiàn)掃描中存在的不足及時(shí)通知技師。2) 每周四下午 4 點(diǎn)-5 點(diǎn)進(jìn)行本周報(bào)告質(zhì)量檢查 (抽 50 份 )或疑難片讀片，結(jié)合隨訪結(jié)果，進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并對(duì)報(bào)告中存在的為題給

10、予說(shuō)明。由 xxx 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。3) 每月行疑難讀片一次可邀請(qǐng)相關(guān)輔助科室和臨床醫(yī)師參加共同討論結(jié)合隨訪結(jié)果了解診斷的符合率，有無(wú)漏診誤診。4) 對(duì)臨床會(huì)診邀請(qǐng)應(yīng)及時(shí)到位。建立會(huì)診記錄本。5) 技術(shù)組每月和診斷組共同讀片 2 次，以提高掃描質(zhì)量-科室對(duì)個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法1. 日常由各專業(yè)組組長(zhǎng)及科內(nèi)質(zhì)量安全管理小組成員對(duì)科室人員工作進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)除及時(shí)糾正以外，要做好記錄 .2. 嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并有讀片記錄.3. 對(duì)疑難病例進(jìn)行隨訪，并有記錄 .4. 各專業(yè)組不定期對(duì)組內(nèi)工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，對(duì)經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)容易發(fā)生問(wèn)題的

11、人重點(diǎn)提醒。5. 質(zhì)量安全執(zhí)行情況作為年終個(gè)人總結(jié)內(nèi)容的一部分，并由各組組長(zhǎng)及科主任對(duì)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容l.對(duì)科室整個(gè)業(yè)務(wù)工作流程的熟悉情況2.登記、掃描、報(bào)告各環(huán)節(jié)有無(wú)差錯(cuò)3.工作是否認(rèn)真，工作質(zhì)量是否滿意4. 科內(nèi)質(zhì)量管理規(guī)定執(zhí)行情況5. 有無(wú)患者投訴-教學(xué)工作及進(jìn)修和實(shí)習(xí)帶教工作1.科主任根據(jù)醫(yī)學(xué)院和成教學(xué)院各系的教學(xué)任務(wù)作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒休制作情況。2. 帶課老師根據(jù)安排的講課內(nèi)容，認(rèn)真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。3. 按時(shí)認(rèn)真上課，不能無(wú)故曠課。4. 由專人負(fù)責(zé)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生工作，根據(jù)醫(yī)院對(duì)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理辦法和科室對(duì)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作安排來(lái)要求管理(見(jiàn)附表 ).5. 根據(jù)科室制定的 (對(duì)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生講課內(nèi)容安排 )(見(jiàn)附表 )每周三下午 4 點(diǎn)一 5 點(diǎn)給予講課。由 xxx 主治醫(yī)師負(fù)責(zé) .-影像中心突發(fā)急救事件的處理一、危重患者在檢查中如出現(xiàn)心跳、呼吸突然停