分娩期并發(fā)癥

1、分娩期并發(fā)癥 產(chǎn)后出血 PostPartum hemorrhage背景 產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球每年約有127000婦女因產(chǎn)科出血而死亡 其中產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科出血的最常見(jiàn)類型，每年大概有1400萬(wàn)產(chǎn)后出血病例 宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，若不進(jìn)行及時(shí)、適當(dāng)?shù)木戎?，產(chǎn)婦就可能在短時(shí)間內(nèi)死亡產(chǎn)后出血（PostPartum hemorrhage簡(jiǎn)稱PPH）子宮收縮乏力 （ uterine atony）原因產(chǎn)婦因素：產(chǎn)婦合并癥，精神緊張等子宮因素：子宮發(fā)育不良畸形、腫瘤胎兒因素：巨大兒、多胎、死胎產(chǎn)科因素：頭盆不稱、胎位不正致難產(chǎn)醫(yī)源性因素：滯產(chǎn)、過(guò)早牽拉臍帶placen

2、ta accretaincreta retained placenta（三）laceration of the lower genital tract凝血功能障礙(coagulation defects) 合并癥：白血病 再障 血小板減少癥 重癥肝炎 并發(fā)癥： 嚴(yán)重先兆子癇 重型胎盤(pán)早剝 羊水栓塞 死胎三診斷三診斷 diagnosis認(rèn)真估計(jì)產(chǎn)后出血量收集：器皿敷料：稱重墊子，地盆等血量測(cè)量目測(cè)不準(zhǔn)確,常為失血量的1/2常用估算失血量的方法容積法 常用估算失血量的方稱重法常用估算失血量的方法面積法 子宮收縮乏力表現(xiàn) 產(chǎn)程延長(zhǎng)，間歇性 陰道出血 宮底較高，可達(dá)臍上 重者子宮輪廓不清胎盤(pán)因素性出血

3、表現(xiàn)一般胎兒娩出后3分鐘胎盤(pán)娩出，若30分鐘胎盤(pán)仍不娩出，常為異常情況無(wú)出血者，常為完全性植入胎盤(pán)，或胎盤(pán)粘連人工剝離成功者為胎盤(pán)粘連胎盤(pán)植入人工剝離有致命性大出血危險(xiǎn)軟組織創(chuàng)傷難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)或子宮疤痕史胎盤(pán)完整，宮縮好活躍動(dòng)脈出血，色鮮紅腹腔內(nèi)出血癥狀及體征血腫形成胎兒娩出后持續(xù)不斷的陰道出血檢查軟產(chǎn)道明確損傷部位 凝血障礙 coagulation defects早剝、羊水栓塞、死胎、重度PIH 陰道不斷出血血液不凝不易止血可伴有全身不同部位的出血凝血功能障礙凝集試驗(yàn)異常四、處理治療原則針對(duì)病因徹底止血，補(bǔ)充血容量，糾正休克預(yù)防并發(fā)癥，抗感染，治療關(guān)鍵是迅速止血宮縮乏力的處理宮縮劑的應(yīng)用.催產(chǎn)

4、素、巧特欣.麥角（心臟病、高血壓者慎用）.PGE2及PG2a（放置后穹?。?.欣母佩尿管的放置按摩子宮宮腔填塞方法先用宮縮劑再填塞，24小時(shí)后取出紗條，有報(bào)道此方法有隱匿性出血及感染危險(xiǎn)不宜應(yīng)用，僅為權(quán)宜之法.子宮、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎（剖宮產(chǎn)時(shí)最宜適用）6.B-Lynch縫合術(shù) 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞（介入放射）子宮切除軟產(chǎn)道損傷處理立即縫合修補(bǔ)損傷，陰道裂傷應(yīng)從頂部不留死腔仔細(xì)尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)，單獨(dú)結(jié)扎宮頸裂傷應(yīng)在頂端上0.5cm縫合第一針胎盤(pán)因素出血處理胎盤(pán)滯留處理導(dǎo)尿排空膀胱 用Brand-Aicdrewes法，即一手于恥骨聯(lián)合上按壓，另一手牽拉臍帶即可娩出胎盤(pán)胎盤(pán)嵌頓的處理以用亞硝酸異戊酯1-2安瓿后

5、或全麻后使之收縮的宮頸口松解取出胎盤(pán)胎盤(pán)粘連應(yīng)行人工剝離之胎盤(pán)殘留：立即清除殘留胎盤(pán)應(yīng)用宮縮劑及抗生素胎盤(pán)植入：當(dāng)人工剝離無(wú)界限時(shí) 切勿用指強(qiáng)挖出胎盤(pán)處理切除子宮: 部分或全切 無(wú)子女者盡量保守治療，將臍帶盡可能在根部結(jié)扎，將胎盤(pán)留于宮腔內(nèi)，應(yīng)用抗生素及MTX作用機(jī)理破壞滋養(yǎng)層組織，MTX10mg，po id5，可用2-3療程凝血功能障礙：針對(duì)病因治療消除病因新鮮血補(bǔ)充凝集因子-纖維蛋白原 干凍血漿肝素的應(yīng)用預(yù)防 prevention 積極治療血液病，重視高危妊娠 正確處理產(chǎn)程 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察謝 謝!重點(diǎn) 定義 病 因 處理原則 羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 系嚴(yán)重

6、的分娩期并發(fā)癥之一 發(fā)生率低，死亡率高 人工流產(chǎn)中亦可發(fā)生，但危險(xiǎn)性較小 及時(shí)的診斷、搶救措施可轉(zhuǎn)危為安發(fā)病機(jī)制誘因 羊水 經(jīng)宮頸粘膜靜脈 子宮壁靜脈、靜脈竇 母體血循環(huán) 肺小動(dòng)脈阻塞小支氣管痙攣 急性右心衰、呼衰 肺動(dòng)脈高壓 過(guò)敏性休克 DIC 腎衰臨床表現(xiàn) 休克 典型嗆咳、呼吸困難、四肢厥冷 出血 大量陰道流血、切口滲血、皮膚粘膜出血 急性腎衰 少尿、無(wú)尿、尿毒癥診 斷 初步診斷靠臨床表現(xiàn) 外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等 DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 尸檢臨床上一旦出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)，應(yīng)立即作快速的DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)現(xiàn)異常： 血小板計(jì)數(shù)100109/L或呈進(jìn)行性下降； 凝血酶原時(shí)間（PT）比正常對(duì)

7、照延長(zhǎng)或縮短3秒以上，或動(dòng)態(tài)變化15秒，或激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）比對(duì)照縮短或延長(zhǎng)10秒以上； 纖維蛋白原1.5g/L（150mg%）或呈進(jìn)行性下降； 3P試驗(yàn)（血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)）陽(yáng)性或FDP20mg/L（20g/ml）； 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，120分，或纖溶酶原降低。其中、是DIC篩選試驗(yàn)，、是纖溶亢進(jìn)確診試驗(yàn)。一般篩選實(shí)驗(yàn)二項(xiàng)異常加纖溶亢進(jìn)確診試驗(yàn)一項(xiàng)異常，即可診斷DIC。1987年首屆中華血液學(xué)會(huì)上提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案）則指出，以上5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中有三項(xiàng)或以上異常者可診斷為DIC。 注意：血小板在妊娠期略有下降，但產(chǎn)后35天增加，纖維蛋白原在妊娠期可比正常高23倍

8、，故在DIC早期二者仍可處于正常范圍內(nèi)，故強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，如呈持續(xù)下降則具有臨床意義。血小板減少是急性DIC的一個(gè)特征，能在外周血較早地反映出來(lái)，故急檢血小板計(jì)數(shù)是快捷的DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的首選。若血小板低于100109/L，表明大量血小板已被消耗；若血小板低于30109/L，則表明凝血功能障礙已相當(dāng)嚴(yán)重。 部分疑難病例，在條件允許的情況下可行下列進(jìn)一步檢查： 因子相關(guān)抗原測(cè)定，即因子凝血活性（C）與因子相關(guān)抗原（R Ag）比值測(cè)定：正常值1，DIC時(shí)，C被消耗而減少，R Ag卻增高，故其比值1； 血小板特異球蛋白（-TG）含量的測(cè)定：-TG存在于血小板顆粒中，正常血漿中含（25.08.2）g/L

9、，血小板中含（22.978.78）g/109，DIC時(shí)含量均升高； 血小板4因子（PF-4）含量的測(cè)定：正常值血漿中含（2.893.2）g/L，血小板中含（11.293.29）g/L，DIC時(shí)含量均升高。這系列的檢查可反映DIC早期凝血因子的改變，若能及時(shí)檢查這些敏感指標(biāo)，可在病情發(fā)展的早期發(fā)現(xiàn)DIC。搶 救 處 理 保證供氧，下腔靜脈插管 持續(xù)抗過(guò)敏治療 應(yīng)用解痙藥物：阿托平、氨茶堿 抗休克、升壓治療 糾正心衰 應(yīng)用利尿劑 糾正酸中毒 抗凝治療 應(yīng)用抗生素 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理1宮口開(kāi)全 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 產(chǎn)后出血 子宮全切2宮口未開(kāi)或未開(kāi)全 剖宮產(chǎn) 無(wú)出血 繼續(xù)保守治療DROP-CHHEBS D-do

10、pamine R-regitine O-oxygen P-papaveine C-cedilanid H-hydrocorti-sone HE-heparin B-blood S-sodium bicarbon-ate思考題1.簡(jiǎn)述羊水栓塞肺動(dòng)脈高壓的病理生理變化?2.羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的途徑有哪些?3.子宮破裂的常見(jiàn)病因有哪些?(自學(xué))(1)梗阻性難產(chǎn)(2)子宮瘢痕破裂(3)濫用宮縮劑(4)陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷(5)子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良(6)子宮本身病變臍 帶 異 常 臍帶過(guò)短（30） 臍帶過(guò)長(zhǎng)（70 ） 臍帶先露、臍帶脫垂 臍帶纏繞 臍帶打結(jié) 臍帶扭轉(zhuǎn) 臍帶帆狀附著自學(xué)臍帶帆狀附著 自學(xué)T

11、hank you for your attention 背景 產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球每年約有127000婦女因產(chǎn)科出血而死亡 其中產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科出血的最常見(jiàn)類型，每年大概有1400萬(wàn)產(chǎn)后出血病例 宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，若不進(jìn)行及時(shí)、適當(dāng)?shù)木戎?，產(chǎn)婦就可能在短時(shí)間內(nèi)死亡 retained placenta（三）laceration of the lower genital tract宮腔填塞方法先用宮縮劑再填塞，24小時(shí)后取出紗條，有報(bào)道此方法有隱匿性出血及感染危險(xiǎn)不宜應(yīng)用，僅為權(quán)宜之法診 斷 初步診斷靠臨床表現(xiàn) 外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等 DIC相關(guān)

12、實(shí)驗(yàn)室檢查 尸檢臨床上一旦出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)，應(yīng)立即作快速的DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)現(xiàn)異常： 血小板計(jì)數(shù)100109/L或呈進(jìn)行性下降； 凝血酶原時(shí)間（PT）比正常對(duì)照延長(zhǎng)或縮短3秒以上，或動(dòng)態(tài)變化15秒，或激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）比對(duì)照縮短或延長(zhǎng)10秒以上； 纖維蛋白原1.5g/L（150mg%）或呈進(jìn)行性下降； 3P試驗(yàn)（血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)）陽(yáng)性或FDP20mg/L（20g/ml）； 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，120分，或纖溶酶原降低。其中、是DIC篩選試驗(yàn)，、是纖溶亢進(jìn)確診試驗(yàn)。一般篩選實(shí)驗(yàn)二項(xiàng)異常加纖溶亢進(jìn)確診試驗(yàn)一項(xiàng)異常，即可診斷DIC。1987年首屆中華血液學(xué)會(huì)上提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案）則指出，以上5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中有三項(xiàng)或以上異常者可診斷為DIC。 注意