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文檔簡介
搶救治療知情同意書本人代表全體家屬表達以下意見,對患者 的搶救措施作出以下決定:1. 氣管插管同意不同意2. 氣管切開同意不同意3. 死亡前胸外按壓同意不同意4呼吸肌輔助呼吸同意不同意5. 升壓藥物(腎上腺素、阿拉明、多巴胺、異丙腎上腺素)、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)等搶救 藥物同意不同意6. 只補液不給任何藥物(補液具體指葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、葡萄糖生理鹽水注射液)同意不同意7.營養(yǎng)支持(口服及靜脈藥物)冋意不同意8.吸氧同意不同意9.霧化吸入、止咳化痰同意不同意10.急診外科手術同意不同意其它說明:本人及家屬愿意承擔以上決定的一切后果,簽名為證:患者家屬簽名:與患者關系:談話醫(yī)師:主治以上醫(yī)師:談話地點:談話時間:
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