冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2

1、1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病冠心病)2定定 義義 因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。3病病 因因 年齡與性別 飲食與高脂血癥 高血壓 糖尿病 體重與肥胖 吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素4發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理各種致病因素高脂血癥黏附因子單核細(xì)胞脂質(zhì)滲入巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋 血管內(nèi)皮細(xì)胞功紊亂及解剖損傷P D G F F G F EGF IL-1 M-CSF TGF 平滑肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞纖維斑塊抑制平滑肌細(xì)胞PDGF TGFTGF5發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理各種致病因素各種致病因素

2、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)滲入脂質(zhì)滲入血小板釋放血小板釋放TXA2TXA2、5-HT5-HT，PGIPGI動(dòng)脈壁通透性動(dòng)脈壁通透性，內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜增厚纖維化、鈣化、潰瘍、血栓形成纖維化、鈣化、潰瘍、血栓形成急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)7破裂的斑塊8病理解剖與病理生理病理解剖

3、與病理生理復(fù)合病變復(fù)合病變粥樣斑塊粥樣斑塊纖維粥樣斑塊纖維粥樣斑塊脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)釋放脂質(zhì)釋放斑塊前期斑塊前期9動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血一過性腦缺血發(fā)作發(fā)作10臨床類型臨床類型 無癥狀

4、性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死11 概 念 ACS 系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。ACS包括： (1) 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死 (QMI) (3) 心臟性猝死 (Sudde death)12心心 絞絞 痛痛13定定 義義 是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。14心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)心肌內(nèi)代

5、謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-51-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)15病理解剖病理解剖 冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率 左前降支(LAD) 右冠狀動(dòng)脈(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上 16左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛1.部位2.性質(zhì)3.誘因4.持續(xù)時(shí)間5.緩解方式二、體征 18實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)1.靜息心電圖2.心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖19

6、次極量運(yùn)動(dòng)： (190-年齡) 85%的最高心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)1.出現(xiàn)典型心絞痛2.嚴(yán)重心律失常3.SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)4.ST段壓低0.01mV，持續(xù)0.08sec 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)2021二、放射性核素檢查1.心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)2.心腔造影3.正電子發(fā)射斷層顯像（PET）三、冠狀動(dòng)脈造影四、血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查22一、穩(wěn)定型心絞痛特征：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)。臨床分型臨床分型-1 -123二、不穩(wěn)定型心絞痛 特征：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系。無誘因

7、；時(shí)間長(zhǎng)；程度重，對(duì)硝酸甘油療效差1.臥位型2.變異型臨床分型臨床分型-2-22425急性冠脈綜合征的主要機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成26發(fā)病機(jī)制ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%)所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QAMNQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂27中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層低 危中 危高 危AP類型 初發(fā)、惡化勞 力型，無靜息 A. 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作 B. MI后AP A.

8、 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型AP B. MI 后AP發(fā)作時(shí)ST 1mm 1mm 1mm持續(xù)時(shí)間20min20minCTnT/CTnI正常正常/輕度28診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷29鑒別診斷：心血管神經(jīng)官能癥急性心肌梗死其它疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷30目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量A.硝酸甘油片 C.亞硝酸異戊酯B.硝酸異山梨醇酯

9、D.鎮(zhèn)靜劑治治 療療31二、緩解期的治療1.硝酸酯制劑：A.硝酸異山梨醇酯 B.單硝酸異山梨醇酯 2.受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3. 鈣通道阻滯劑治治 療療32鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治治 療療33三、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)四、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療1) 住院臥床休息，防止心肌梗死2) 硝酸酯類3) 受體阻滯劑4) 如變異型心絞痛用鈣拮抗劑5) Aspirin

10、、Ticlid、肝素6) PTCA、CABG治治 療療34心肌梗死心肌梗死35 是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定定 義義36一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過度激動(dòng)或血壓劇升左心室負(fù)荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理病因

11、和發(fā)病機(jī)理37動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血一過性腦缺血發(fā)作發(fā)作38一、冠狀動(dòng)脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)

12、、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理左冠脈主干39二、心肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕40大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死41ACSACS的現(xiàn)代分類 ST段抬高的AMI 無ST段抬高的ACS UAP 非ST段抬高AMI意義：體現(xiàn)意義：體現(xiàn)ACSACS現(xiàn)代治

13、療的成就現(xiàn)代治療的成就 具有強(qiáng)烈的時(shí)代感具有強(qiáng)烈的時(shí)代感421、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級(jí)： 級(jí)：無明顯心衰 級(jí)：左心衰竭 級(jí)：急性肺水腫 級(jí)：心源性休克心肌梗死后果心肌梗死后果43一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：1.疼痛2.全身癥狀3.胃腸道癥狀4.心律失常5.低血壓和休克6.心力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)44三、體征：1.心率增快、心臟擴(kuò)大2.心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音4.

14、紫紺5.雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)45一、心電圖(一)、特征性改變1.寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)2.ST段增高呈弓背向上型3.T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查46 心肌梗死的心電圖演變47(二)、動(dòng)態(tài)性改變1.超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常/高尖T波2.急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波3.亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。4.陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查48三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側(cè)前側(cè)壁壁廣泛廣泛前臂前臂下壁下壁下間下間壁壁下側(cè)下側(cè)壁壁高側(cè)高側(cè)壁壁

15、正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF49二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.WBC，ESR增快2.血清酶升高3.血心肌壞死標(biāo)記物增高： 血、尿肌紅蛋白增高 血清肌凝蛋白輕鏈增高心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查50心肌酶學(xué)改變心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk514. 心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志 (1) 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣蛋白有三種CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌 基因編碼不同，獨(dú)特氨

16、基酸序列的單克隆抗體； 1/340%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；52(2) CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍為異常)(3) 纖維蛋白原/D-=聚體， c-RP(正常cTnT (cTnT正常值 0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV。3.發(fā)病6小時(shí)者。62B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。3.既往有出血性腦卒中，一年內(nèi)有缺血性腦卒中史。4.可疑為主動(dòng)脈夾層。 5.2周內(nèi)有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。7.顱內(nèi)腫瘤 。631.

17、 查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。2. 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.15，長(zhǎng)期用。3. 尿激酶或鏈激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時(shí)后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。 C、靜脈溶栓方法64冠脈再通的臨床指征冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)

18、回降50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)。65(二)其它再灌注療法q 冠脈內(nèi)溶栓療法q 介入治療(PCI) 1. 直接PCI 2. 支架植入術(shù) 3. 補(bǔ)救性PCI 4. 溶栓治療再通者的PCIq 緊急CABG 再灌注心肌666768四、消除心律失常四、消除心律失常1.頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。2.心室顫動(dòng)：非同步除顫3.緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏69五

19、、控制休克五、控制休克1.補(bǔ)充血容量2.應(yīng)用升壓藥3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑4.IABP支持下PTCA70六、治療心力衰竭六、治療心力衰竭急性左心衰q嗎啡q利尿劑q血管擴(kuò)張劑qIABP71 美國(guó)AMI治療指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 blood pressure control 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉ABCDEABCDE用藥方案用藥方案7273破裂的斑塊74病理解剖與病理生理病理解剖與病理生理復(fù)合病變復(fù)合病變粥樣斑塊粥樣斑塊纖維粥樣斑塊纖維粥樣斑塊脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)釋放脂質(zhì)釋放斑塊前期斑塊前期75中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層低 危中 危高 危