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個(gè)人工傷認(rèn)定書(shū)面申請(qǐng)個(gè)人工傷認(rèn)定書(shū)面申請(qǐng) 申請(qǐng)人：_，性別_，_年_月_日出生，民族_，籍貫_，住_市_街，身份證號(hào)碼：_，是_公司職工。聯(lián)系電話_。 被申請(qǐng)人：_公司，地址：_。 法定代表人：_，任_職務(wù) 聯(lián)系電話：_ 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_(時(shí)間)受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是_公司職工，于_年_月被進(jìn)入該公司，在_崗位工作。在_年_月_日上班時(shí)間，發(fā)生_工作事故，致使申請(qǐng)人_部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在_市_醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)，現(xiàn)已住院治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。 根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第_條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 _縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人(簽字)：_ _年_月_日 3 / 3

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