國外醫(yī)療機構和醫(yī)療服務體系比較研究

1、國外醫(yī)療機構及醫(yī)療服務體系比較研究system |2008-02-29一、宏觀層次上的三種管理制度隨著醫(yī)藥費用的日益上漲和政府財力的相對不足，各國政府都試圖 通過體制和機制上的改革，改善醫(yī)療機構的運行績效。從資源配置體制的選 擇上分析，世界醫(yī)療服務體系類型可以分為政府主導的資源配置體制、市場 主導的資源配置體制和政府與市場相結合的資源配置體制。1、市場主導型。以美國為代表。美國是典型的自由市場經(jīng)濟國家，以私有制為基礎，以經(jīng)濟決策高度分散為特征，完全實行自由經(jīng)濟、自由經(jīng) 營、自由競爭。它是實行私營機構籌資，私營機構提供服務的完全市場型體 制的國家，其國家醫(yī)療資金的籌集和醫(yī)療服務的提供都以自由市場

2、為準則， 在醫(yī)療保險市場中私立保險作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生不同 險種開展業(yè)務，遵循自愿入保原則，供求關系由市場調(diào)節(jié)。醫(yī)院大多屬于私 立，醫(yī)生也大多服務于私立醫(yī)院和診所。醫(yī)院服務的價格由醫(yī)療市場上的同 行在競爭中形成，由病人直接支付或由私立保險機構按市場價格進行支付。 醫(yī)院的運營完全受市場調(diào)節(jié)，政府很少干預，醫(yī)院和醫(yī)生的積極性高，能比 較好的滿足病人的多層次需求。由于醫(yī)療服務供給與需求雙方之間一般處于 不對等的地位，供方可以利用技術優(yōu)勢誘導需求、刺激消費，因而存在嚴重 的市場失靈，導致醫(yī)療消費的膨脹。在醫(yī)療這個不完全競爭的市場上，市場主導型的結果是醫(yī)療服務越來越好，但醫(yī)療價格也會越

3、來越高，單靠市場力 量無法實現(xiàn)效率、公平和健康結果的改善。2、政府主導型。以英國為代表。英國是社會保障齊全的福利國家，政府既負責籌資又負責提供醫(yī)療服務，衛(wèi)生服務的全過程主要是政府行為。 這種計劃型衛(wèi)生體制的優(yōu)點在于可按政府的意愿有力地調(diào)節(jié)衛(wèi)生服務供需狀況，調(diào)整衛(wèi)生資源的配置方向，使資源覆蓋全體國民，消除供方的不良經(jīng) 濟刺激，提高衛(wèi)生服務公平性，有效地控制醫(yī)療費用的上漲。這種體制同時 也存在公有制和計劃調(diào)節(jié)所造成的效率低下，計劃難以及時反映居民需求的 變化，醫(yī)院、醫(yī)生服務積極性不高，居民就醫(yī)需長時間排隊，供需之間存在 矛盾等。1992年開始，英國引入了市場取向的改革，采取內(nèi)部市場的改革。3、政府

4、與市場相結合型。以加拿大為代表。加拿大的全民健康保險 制度是社會保險籌資、地方政府管理基金、各類醫(yī)院共同提供服務、計劃與 市場相結合這種衛(wèi)生管理體制的典型代表。這種體制類型在籌資方式、資源 配置、宏觀管理等方面實行計劃調(diào)節(jié)，各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務 需求制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，并按規(guī)劃配置衛(wèi)生資源，醫(yī)療費用主要來自政府稅 收。在衛(wèi)生機構內(nèi)部，其機構性質(zhì)、人員編制、服務數(shù)量、類型和方式、經(jīng) 營策略等全部由機構根據(jù)市場行情自主決定。醫(yī)療服務供給體系以私立機構為主，衛(wèi)生技術人員多不屬于國家公職人員。國家在宏觀上通過經(jīng)濟補償手 段控制醫(yī)院業(yè)務量，規(guī)定醫(yī)院的發(fā)展速度和方向，以保障衛(wèi)生服務的公平性、 可

5、及性，及控制衛(wèi)生費用的過度上漲；在微觀上實行放開，給衛(wèi)生服務機構 經(jīng)營自主權，以提高衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務供給的效率。通過計劃和市場 二種調(diào)節(jié)手段相結合，取長補短，互相補充。但是值得注意的是，在各國醫(yī)療服務制度改革中，市場主導型的國 家加強了政府對醫(yī)療市場的干預， 而政府主導型的國家則注重發(fā)揮市場機制 的作用。我國醫(yī)療管理體制改革既不可能走美國完全依賴市場的路，也不可走英國政府全包、低效率的路。我們要借助市場的力量來促進醫(yī)療資源的合 理配置和服務效率的提高，同時，也必須通過政府的宏觀調(diào)控和干預，來基本 實現(xiàn)醫(yī)療服務的公平和可及。以加拿大為代表的政府與市場相結合的資源配 置體制，值得借鑒。二、微

6、觀層次上的三種醫(yī)療機構結構西方國家的醫(yī)療機構分為公立醫(yī)療機構、非營利性醫(yī)療機構和營利 性醫(yī)療機構（如表一）。表一：各國醫(yī)療機構分類情況營利性醫(yī)院（包括私人醫(yī)院和公司制醫(yī)院）（%以這三種類型醫(yī)療機構發(fā)展都比較全面的美國為例：公立醫(yī)療機構主要側重于為窮人服務，并提供許多營利性醫(yī)院不愿 提供的服務，是健康“安全網(wǎng)”的重要組成部分，資金主要來自醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療救助（Medicaid ）為患者支付的醫(yī)療費，或直接來自政 府的衛(wèi)生補貼。公立醫(yī)院的治理結構是由政府代表組成的董事會或委員會負 責管理，也有少數(shù)公立醫(yī)院委托非營利組織或私立公司來管理。公立醫(yī)院因 其資產(chǎn)的公有性質(zhì)，其財務和管理決

7、策受到行政法和政府不同行政部門的嚴 格管制。一般認為公立醫(yī)院的管理是缺乏效率的，平均住院天數(shù)高于其他類 型醫(yī)院。非營利性醫(yī)療機構是美國醫(yī)療服務提供的主體，提供了全國70%勺醫(yī) 院床位，73%勺住院服務和75%勺門診服務，資金主要來源于政府主辦的醫(yī)療 保險、政府補貼和社會捐贈，非營利醫(yī)院享受政府的免稅政策，但必須承擔 更多的社區(qū)和社會責任，非營利性醫(yī)療機構實際運營中的收支結余只能用于 自身發(fā)展。營利性醫(yī)療機構的范圍一般是獲利空間較大的醫(yī)療項目，資金主要 來源于商業(yè)醫(yī)療保險和個人自付， 營利性醫(yī)療機構所得收益可用于投資者經(jīng) 濟回報，其經(jīng)營效率較高，營利性醫(yī)院的人均住院天數(shù)和日均住院費用都低 于非營

8、利性醫(yī)院。非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的治理結構都是董事會形式，董事會是醫(yī)院的決策機構，董事會的人員組成反映了醫(yī)療機構的性質(zhì)。 非營利性醫(yī)院, 為了和所在社區(qū)保持廣泛的聯(lián)系和實現(xiàn)服務于社會的目標，董事會成員由來 自不同階層、不同職業(yè)和不同社會背景的人組成，通常代表醫(yī)院服務的主要 對象。營利性醫(yī)院的董事會主要從醫(yī)院投資人的角度而不是醫(yī)院服務對象的 角度看問題，主要目標是為醫(yī)院謀取經(jīng)濟利益，其董事會構成具有更大的同 質(zhì)性。上世紀60年代，美國政府舉辦醫(yī)療服務的思路發(fā)生了變化，政府由 直接“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向為居民購買“醫(yī)療服務”，并盡量減少非必須由政府舉辦的醫(yī)院，節(jié)省下來的資金向非營利性和營利性醫(yī)院購買服務

9、，結果促成非 營利性和營利性醫(yī)院的比重逐年增長，而政府醫(yī)院所占比重逐年下降。政府 只舉辦為特殊群體（如軍人和警察）服務的醫(yī)院，承擔科研任務的醫(yī)院和專 為低收入者服務的醫(yī)院。沒有社會公益性的個人醫(yī)療服務產(chǎn)品和混合產(chǎn)品的 提供，交給民間非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院來承擔。世界上其它國家也對公立醫(yī)療機構的體制進行了改革，比較有代表 性的是英國的內(nèi)部市場改革和一些國家的私有化改革。英國的內(nèi)部市場改革 從1992年開始，改革前，地方衛(wèi)生當局既向醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構購買服務 ， 又同時負責管理這些醫(yī)院。改革后，由政府指定衛(wèi)生服務的購買者，負責同公 立或私營醫(yī)療服務機構談判，并通過簽訂合同為居民購買服務，但其本身

10、不 直接提供服務。公立醫(yī)院的管理權由政府委托給醫(yī)院管理公司，這些公司在市場上相互之間、同私營醫(yī)療服務提供者之間展開競爭，獲得服務購買者的 合同。隨后還出現(xiàn)了全科醫(yī)生基金持有者，逐步取代了服務購買者的作用。 這一模式一方面醫(yī)院仍然維持公有制；另一方面轉(zhuǎn)化為了更加獨立的實體。 私有化是醫(yī)院從政府部門或公共部門的直接控制下完全退出。格魯吉亞政府 1996年開始在衛(wèi)生領域進行私有化改革，政府決定從2002年開始，除保留部 分關系到國計民生的醫(yī)院外，將其余醫(yī)院全部私有化。格魯吉亞政府認為，國 有醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的合理比重應在 15%-20%L問，其改革目標是將國有醫(yī)院 的比例從99%竄到20%德國政府也計

11、劃將公立醫(yī)院私有化，據(jù)專家表示,未 來15年間，德國大約半數(shù)公立醫(yī)院將會成為私立醫(yī)院。由于衛(wèi)生服務范圍寬泛，既有純粹的公共產(chǎn)品，也有純粹的個人產(chǎn) 品，但更多的是介于兩者之間的混合產(chǎn)品；提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，依據(jù) 其提供產(chǎn)品類型的不同就有了營利性和非營利性的劃分。政府舉辦的醫(yī)院一 般被認為是缺乏效率的，為避免低效率，美國政府的做法是自己盡量少辦醫(yī) 院，通過政府購買的方式支持非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的發(fā)展，這項政策 既解決了非營利性醫(yī)院籌資不足的難題，同時又保證政府資金的高效利用， 政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺鲑Y購買服務”，為窮人和支付不起醫(yī)藥費的病人提供基本的醫(yī)療服務。我國在醫(yī)療體制改革中引入了

12、醫(yī)療機構的分類管理，但由于中國的 國情，基本上所有的公立醫(yī)療機構都定位于非營利性醫(yī)療機構，與國外的非 營利性醫(yī)療機構定位有所不同。我國公立醫(yī)療機構的改革，一方面要與產(chǎn)權 制度、分類管理結合起來考慮；另一方面要很好參照國外改革成敗的經(jīng)驗教 訓，洋為中用。三、醫(yī)療服務體系的改革醫(yī)療服務體系要關注的問題首先是如何協(xié)調(diào)各級醫(yī)療服務關系，明 確各級醫(yī)療服務機構的功能定位。從國際經(jīng)驗看，英國是各級診療最統(tǒng)一協(xié) 調(diào)的國家，美國和加拿大次之，澳大利來、德國和新加坡由于基礎醫(yī)療和高 層醫(yī)療機構嚴格分開，造成重復試驗和服務不連續(xù)。英國的公立醫(yī)療服務又稱國家健康服務(national health service,

13、NHS) , NHSf系分為初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療 服務以及三級醫(yī)療服務。NHS®定患者需通過初級保健方能轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)療 服務，然后才能享受三級醫(yī)療服務。初級衛(wèi)生保健主要指全科醫(yī)師的服務。全科醫(yī)師不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門從全科醫(yī)師那里為大眾買初級保健 服務，并通過合同的形式對全科醫(yī)師提供的服務進行管理。二級醫(yī)療服務提供者是醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)區(qū)域管理設立，由政府的醫(yī)院管理部門管理。醫(yī)院規(guī) 模由政府管理部門按照該地區(qū)人口決定。 醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單 了解患者的病史，患者出院時醫(yī)院醫(yī)師會把出院后注意事項交代給患者的全 科醫(yī)師。三級醫(yī)療服務是指臨床某專業(yè)內(nèi)用來解決特殊、疑難、復雜問

14、題的 專家服務，英國的三級醫(yī)院指?？漆t(yī)院，主要解決?？频囊呻y醫(yī)療問題，而 不是按規(guī)模劃分，也不負責一般診療?？傮w來講，英國的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡 呈金字塔型，底部是初級保健一一全科醫(yī)療，塔尖是三級醫(yī)療專家服務，患 者從塔底部向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。這個網(wǎng)絡賦予全科醫(yī)師 守門人的角色，使得大部分健康問題在這個層面得以識別、分流，并通過健 康教育等預防手段得以控制，充分合理利用醫(yī)療資源。我國的醫(yī)療服務組織形式也是三級醫(yī)療服務，但是我國醫(yī)院等級是 按照醫(yī)院規(guī)模、設備、專業(yè)技術水平等來劃分的，三級醫(yī)療機構之間分工不 清，各自獨立，互相競爭。三級醫(yī)院出于競爭的需要，借助自身技術優(yōu)勢， 發(fā)展過于龐大，從而形成了今日的倒三角三級網(wǎng)絡。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生政策主 要對衛(wèi)生服務提供方進行限制，對需求方很少或沒有限制，造成了患者找大 醫(yī)院、找專家的傾向。造成醫(yī)療資源的很大浪費。因此，在確立合理利用資 源的醫(yī)療服務體系時，既要有政府政策支持，也可以對比國外醫(yī)療服務體系, 其中，英國NHS專診制度值得我們借鑒。各國醫(yī)療衛(wèi)生制度的選擇是伴隨著經(jīng)濟發(fā)展