婦產(chǎn)科妊娠滋養(yǎng)細胞疾患

1、第三十六章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾患一 兩個概念 妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。╣estational trophoblastic disease，GTD） 是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（絨癌）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（少見）。 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic tumor, GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病變。二 相互之間的關(guān)系、葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌 、葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕絨癌第一節(jié) 葡萄胎 定義：又稱水泡狀胎塊（hydatictiform mole）是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連

2、成串，形如葡萄得名。 分兩種：完全性 占多數(shù)，惡變率高 部分性 占少數(shù)，惡變罕見一 流行病學(xué) 有明顯地域差別 東南亞國家 500600：1 歐美國家 15002000：1 一次葡萄胎后，再次萄萄胎發(fā)病率高 高40倍 完全性葡萄胎發(fā)病率比部分性高 二 病因原因不明，可能與 、營養(yǎng)狀況 、社會經(jīng)濟 、年齡 40歲 發(fā)病率高10倍 20歲 發(fā)病率高遺傳學(xué)的關(guān)系 完全性葡萄胎 染色體基因組（genome）來源父系，即空卵受精（fertilization of an empty egg）學(xué)說。 空卵23X受精卵（23X）46XX 多數(shù) 空卵23X、23Y受精卵（46XY）稱雙精子受精（dispermy）

3、 少數(shù) 部分性葡萄胎 核型是三倍體 正常卵子（23X）雙精子（23X、23Y）69XXY（占80）或69XXX或69XYY 正常卵子（23X）二倍體配子（減數(shù)分裂失?。?三 病理 肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，直徑自數(shù)毫米至3cm，水泡壁薄，透亮，內(nèi)含粘性液體，絨毛干梗將無數(shù)水泡相連成串，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。 完全性葡萄胎：宮腔充滿水泡，無胎兒及其附屬物 部分性葡萄胎：部分絨毛形成水泡，可見死胎，胎兒具有三倍體特征。鏡下觀： 、滋養(yǎng)細胞增生 增生程度不一 、絨毛間質(zhì)水腫 、間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失 卵巢黃素化囊腫：即卵泡膜黃素化囊腫 、定義：滋養(yǎng)細胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG

4、），刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞，使發(fā)生黃素化而形成囊腫。 、 病理表現(xiàn)：雙側(cè)發(fā)生，大小不等，表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊液清亮或呈琥珀狀。內(nèi)襯23層黃素化細胞。 、完全性葡萄胎發(fā)生率 3050 部分性葡萄胎 一般不伴有四 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)后陰道出血：最常見癥狀，出現(xiàn)在24月。 子宮異常增大、變軟 卵巢黃素化囊腫：一般無癥狀，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。 妊娠劇吐及妊高征征象：妊娠嘔吐早、長、重。24W前發(fā)生妊高征癥狀。1/4葡萄胎發(fā)展為先兆子癇。 甲狀腺功能亢進現(xiàn)象：10患者合并輕度甲亢 滋養(yǎng)細胞肺栓塞：表現(xiàn)急性呼吸窘迫。 貧血及感染五 診斷 根據(jù)癥狀、體征不難診斷 HCG測定：、由兩條肽鏈組成、

5、2、 鏈具有生物學(xué)及免疫 學(xué)特異性。 、鏈與FSH、LH、TSH的鏈相似。 、測HCG- 葡萄胎時 100KIU/L，可高達15002000KIU/L，且持續(xù)不降。 超聲檢查：為重要的輔助診斷方法 、B型超聲檢查：明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)。儀器分辨率低時呈粗點狀 或落雪狀圖像。 、超聲多普勒探測胎心：可聽到血管雜音，無胎心。 六 鑒別診斷 流產(chǎn)：子宮大于停經(jīng)月份，12W時HCG水平仍高，B超聲進一步明確。 雙胎妊娠：子宮大，HCG高，但無陰道出血，B超可以明確。 羊水過多：無陰道流血，HCG水平低，B超可以明確。七 處理 清除宮腔內(nèi)容物： 、一經(jīng)確診即需清除宮腔內(nèi)容

6、物 、采用吸刮術(shù) 、吸刮術(shù)前，應(yīng)在輸液配血準備下進行 、子宮大于妊娠12W者，一般吸刮兩次 、每次刮出物送檢，選擇宮腔內(nèi)及種植部位組織。 子宮切除術(shù)：年齡40歲，如子宮妊14W大小，先吸出葡萄胎組織，再切除子宮。 黃素囊腫的處理：一般不需特殊處理?？勺孕邢?。 預(yù)防性化療： 指征： 、年齡大于40歲 、葡萄胎排出前-HCG異常升高 、葡萄胎清除后，HCG不按規(guī)律下降 、子宮明顯大于停經(jīng)月份 、黃素囊腫6cm大小 、二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生 、無條件隨訪者 用藥：5-FU 2830mg/kg或放線菌素D化療一療程。 八 隨訪 葡萄胎清除后 一次/周（HCG）正常 第一年 一次/周3月 一次/

7、半月3月 一次/月半年 第二年 一次/半年2年 隨訪內(nèi)容 注意陰道出血、咳嗽、咯血等癥狀，HCG的測定，婦科檢查，B-超，X線胸片。九 避孕需避孕1-2年，避孕套。十 預(yù)后 完全性葡萄胎具有局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險。（15及4）其高危因素有： 、-HCG100KIU/L 、子宮明顯大于相應(yīng)的妊娠月份 、黃素囊腫6CM 、年齡40歲 、HCG的消退規(guī)律 HCG正?；貧w曲線穩(wěn)定下降，平均在清宮后8W降至不可測出水平，最長不超過1214W。葡萄胎完全排空3月，HCG持續(xù)陽性，未降至正常范圍，稱持續(xù)性葡萄胎。其中少數(shù)轉(zhuǎn)為正常，多數(shù)惡變。第二節(jié) 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎（invasive mole）

8、指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外，因具惡性腫瘤行為而命名。良性葡萄胎侵蝕性葡萄胎，一般在葡萄胎清除6月發(fā)生。一 病理 1型：肉眼見大量水泡，形態(tài)似葡萄胎，有子宮肌層或血竇的侵犯，很少出血壞死。 2型：少量或中等量水泡，滋養(yǎng)細胞中度增生，部分細胞分化不良，組織有出血壞死。 3型：幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細觀查才能見到少數(shù)水泡，滋養(yǎng)細胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌 以上三型鏡檢時均可檢到絨毛結(jié)構(gòu)。二 臨床表現(xiàn) 原發(fā)灶表現(xiàn)：主要為陰道不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不良，黃素囊腫持續(xù)存在，有時穿破子宮，有腹痛及腹腔內(nèi)長出血癥狀。 轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：癥狀、體征視轉(zhuǎn)移部位而異。轉(zhuǎn)移部位常見肺

9、，其次是陰道，腦少見。三 診斷 病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎清宮術(shù)半年內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) HCG連續(xù)測定：葡萄胎清宮術(shù)后8W仍持續(xù)高水平，或HCG降至正常水平后又再次升高，排除其它情況 超聲檢查：宮壁顯示局灶或彌漫性強光點或蜂窩樣病灶 組織學(xué)診斷：在子宮肌層或?qū)m外轉(zhuǎn)移切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡。四 處理及隨訪見絨癌五 預(yù)后一般均能治愈，個別死于腦轉(zhuǎn)移，3型發(fā)展成絨癌。第三節(jié) 絨毛膜癌絨毛膜癌（choriocarcinoma）為一種高度惡性的腫瘤，早期就可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，絨癌50繼發(fā)于葡萄胎，發(fā)生流產(chǎn)或足月產(chǎn)后各占25，少數(shù)發(fā)生異位妊娠。預(yù)后較前好一 病理 肉眼觀：子宮壁腫瘤，直徑

10、2-10CM，單個或多個，表面呈紫色，切面為暗紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)軟脆，易出血。常伴有出血、壞死和感染。卵巢也可形成黃素化囊腫 組織學(xué)檢查：鏡下可見增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層及血管，兩種細胞的比例不一，排列紊亂，伴有大量出血壞死，無絨毛結(jié)構(gòu)。 絨癌主要經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位是肺（80）、陰道（30）、腦（10）、肝（10）二 臨床表現(xiàn) 陰道流血：主要癥狀 腹痛：脹痛，有時急性腹痛 盆腔腫塊：子宮內(nèi)病灶、宮旁轉(zhuǎn)移灶或黃素囊腫等 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征視轉(zhuǎn)移部位而異 、肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰或反復(fù)咯血，肺不張，胸痛及血胸等，X片示：肺紋理增粗小結(jié)節(jié)狀陰影棉球狀團塊狀 、陰道轉(zhuǎn)移：常見陰道

11、下段前壁，呈紫紅色結(jié)節(jié)突起，破潰引起出血 、腦轉(zhuǎn)移：是絨癌主要死因，分為三期 、肝轉(zhuǎn)移：常合并有其它轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)黃疸等 三 診斷 臨床特點：流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)癥狀，并有HCG升高，可診絨癌。葡萄胎流產(chǎn)一年以上發(fā)病者，可診絨癌葡萄胎流產(chǎn)半年至一年，應(yīng)進行組織學(xué)檢查。 HCG的測定：是診斷絨癌的重要手段，HCG下降的正常時間人工流產(chǎn)30日、自然流產(chǎn)19日，足月分娩12日，異位妊娠89日。如超出正常時間，結(jié)合臨床則診絨癌。血清與腦脊液HCG值比率20：1，應(yīng)考慮腦轉(zhuǎn)移。 影像學(xué)診斷 組織學(xué)檢查：無絨毛結(jié)構(gòu)四 治療治療原則以化療為主，手術(shù)為輔侵蝕性葡萄胎幾乎完全為化療手術(shù)指征：控制出血、感染、切

12、除殘存或耐藥病灶。手術(shù)方式：次廣泛切除子宮切除術(shù)及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。主要切除宮旁靜脈叢?；?所用藥：5-FU、放線菌素-D、MTX、CTX、VCR等 用藥原則：期 用單藥治療，-期用聯(lián)合化療，期或耐藥病例用EMA-CO方案 副反應(yīng)：造血功能障礙為主，其次是消化道反應(yīng)，肝功能受損，脫發(fā)等 停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。五 隨訪第一年 一次/月第二年第四年 一次/3月第五年第十年 一次/1年以后 一次/2年隨訪內(nèi)容同葡萄胎六 預(yù)后絨癌死亡率2030多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移預(yù)后于多因素有關(guān) WHO預(yù)后因素評分遺傳學(xué)

13、的關(guān)系 完全性葡萄胎 染色體基因組（genome）來源父系，即空卵受精（fertilization of an empty egg）學(xué)說。 空卵23X受精卵（23X）46XX 多數(shù) 空卵23X、23Y受精卵（46XY）稱雙精子受精（dispermy） 少數(shù) 部分性葡萄胎 核型是三倍體 正常卵子（23X）雙精子（23X、23Y）69XXY（占80）或69XXX或69XYY 正常卵子（23X）二倍體配子（減數(shù)分裂失?。?七 處理 清除宮腔內(nèi)容物： 、一經(jīng)確診即需清除宮腔內(nèi)容物 、采用吸刮術(shù) 、吸刮術(shù)前，應(yīng)在輸液配血準備下進行 、子宮大于妊娠12W者，一般吸刮兩次 、每次刮出物送檢，選擇宮腔內(nèi)及種植

14、部位組織。 子宮切除術(shù)：年齡40歲，如子宮妊14W大小，先吸出葡萄胎組織，再切除子宮。 黃素囊腫的處理：一般不需特殊處理?？勺孕邢?。七 處理 清除宮腔內(nèi)容物： 、一經(jīng)確診即需清除宮腔內(nèi)容物 、采用吸刮術(shù) 、吸刮術(shù)前，應(yīng)在輸液配血準備下進行 、子宮大于妊娠12W者，一般吸刮兩次 、每次刮出物送檢，選擇宮腔內(nèi)及種植部位組織。 子宮切除術(shù)：年齡40歲，如子宮妊14W大小，先吸出葡萄胎組織，再切除子宮。 黃素囊腫的處理：一般不需特殊處理?？勺孕邢?。一 病理 1型：肉眼見大量水泡，形態(tài)似葡萄胎，有子宮肌層或血竇的侵犯，很少出血壞死。 2型：少量或中等量水泡，滋養(yǎng)細胞中度增生，部分細胞分化不良，組織有出血壞死。 3型：幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細觀查才能見到少數(shù)水泡，滋養(yǎng)細胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌 以上三型鏡檢時均可檢到絨毛結(jié)構(gòu)。一 病理 肉眼觀：子宮壁腫瘤，直徑2-10CM，單個或多個，表面呈紫色，切面為暗紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)軟脆，易出血。常伴有出血、壞死和感染。卵巢也可形成黃素化囊腫 組織學(xué)檢查：鏡下可見增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層及血管，兩種細胞的比例不一，排列紊亂，伴有大量出血壞死，無絨毛結(jié)構(gòu)。