冠心病診斷與治療方法指南解讀

1、007年冠心病診斷與治療指南 解讀引 言 心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征。 見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄 50的患者，一定負(fù)荷時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。 慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化 以下幾種情況臨床上需注意鑒別 心絞痛也可發(fā)生在： 瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血壓； 甲狀腺功能亢迸； 嚴(yán)重貧血等患者； 冠狀動脈正常者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。 在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某

2、些非心臟性疾病如食道（反流性食道炎、食管痙攣等 ）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄住⒗哕浌茄?、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等 ），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別。 對于診療措施的價值或意義，指南應(yīng)用國際通用的方式表達(dá): （一）對適應(yīng)證的建議： I類推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。 II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。 IIa類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。 IIb類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。 III類推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效

3、并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。（二）對證據(jù)來源的水平表達(dá) ： 證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或匯總分析。 證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)試驗。 證據(jù)水平C:專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。診斷和危險分層的評價 胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點(diǎn)來估計冠心病的可能性， 病史、體檢、相關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級基本實(shí)驗室檢查 1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。 2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。 3.甲狀

4、腺:必要時檢查甲狀腺功能。 4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。 5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。心電圖檢查 1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。 2. 靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈假性正?；灿欣诠谛牟⌒慕g痛的診斷。靜息心電圖ST

5、-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。 靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗。胸部X線檢查 胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。超聲心動圖、核素心室造影 對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。 I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進(jìn)行危險分層。(3) 評估心肌缺血范圍。 IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。 III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。六、負(fù)荷試驗 (一)心電圖運(yùn)動試驗 1.適應(yīng)證。I類推薦:(1) 為診斷目的。(2) 用于

6、危險分層。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。 2.運(yùn)動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。 (二)負(fù)荷超聲心動圖、核素負(fù)荷試驗(心肌負(fù)荷顯像) .分運(yùn)動負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗:包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗，用于不能運(yùn)動的患者。 七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動脈鈣化并進(jìn)行積分。但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常

7、規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。 CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。 八、有創(chuàng)性檢查 冠狀動脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。 III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險者。治 療 一、藥物治療(一)改善預(yù)后的藥物 1.阿司匹林 ，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。 2.受體阻滯劑，受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并

8、可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用受體阻滯劑(類推薦,證據(jù)水平A)。表2 常用受體阻滯劑 3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(a類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。 表3 臨床常用他汀類藥物 4. ACEI

9、:指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。表4臨床常用的ACEI劑量(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物 1.指南指出,受體阻滯劑是慢性穩(wěn)定性心絞痛患者改善心肌缺血的最主要藥物,應(yīng)逐步增加到最大耐受劑量。當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或療效不滿意時可換用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類或尼克地爾。 2.硝酸酯類:為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠

10、的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。表5 常用硝酸酯類藥物劑量二、非藥物治療 (一)血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈作為LAD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。 (二)頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù) ；(2)增強(qiáng)型體外反搏；(3)脊髓電刺激。三、危險因素的處理 1.患者的教育:有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對病情的擔(dān)心與焦慮，更好地依從治療方案和控制

11、危險因素。 2.吸煙:吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風(fēng)險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險。 3.建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動30分鐘，每周運(yùn)動不少于5天。特殊診療考慮 一、無癥狀冠心病。無癥狀冠心病的診斷是依據(jù)有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動脈造影異?；蜇?fù)荷試驗異常而無相應(yīng)癥狀者。將無創(chuàng)性檢查異常作為無癥狀患者的診斷依據(jù)，并非支持將此類檢查用于冠心病篩選目的。本指南不支持將動態(tài)心電圖監(jiān)測、心電圖運(yùn)動試驗、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀患者的常規(guī)篩選試驗。二、心臟X

12、綜合征 心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。 心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類推薦: (1)使用硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療(證據(jù)水平B)。 (2)合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療(證據(jù)水平B)。 (3)合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療(證據(jù)水平B)。The EndThe End謝謝欣賞謝謝欣賞以下幾種情況臨床上需注意鑒別 心絞痛也可發(fā)生在： 瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)； 肥厚型心肌?。?未控制的高血壓； 甲狀腺功能亢迸； 嚴(yán)重貧血等患者； 冠狀動脈正常者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。心電圖檢查 1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。 2. 靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈假性正常化，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。 靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗。表3 臨床常用他汀類藥物表4臨床常