最新住院診療情況分析與持續(xù)改進(jìn)

1、精品好文檔,推薦學(xué)習(xí)交流金牛中心衛(wèi)生院住院診療情況分析與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo) 準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供 規(guī)范的服務(wù)。CBA有資醫(yī)員者病*/ 具定的人患供的航 由法質(zhì)務(wù)為提情診1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包 括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn) 與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。1.依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制rr診療方案提供依 據(jù)和支持。J ：2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。X原因：需職能部門 執(zhí)行并監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同

2、質(zhì)化服務(wù)。X原因：改進(jìn)方 案制定應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治 療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。CBA按照醫(yī) 院現(xiàn)行 臨床診 療指南、 疾病診1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用 指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類 醫(yī)療器械的行為。療規(guī)范、 藥物臨 床應(yīng)用 指南、臨 床路徑， 規(guī)范診 療行為。3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。J職能部門力 所列的ai 他重點(diǎn)病不復(fù)行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章 主院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其 巾。X原因：需職能部門 執(zhí)行并監(jiān)管1.重點(diǎn)病

3、種質(zhì)量控制有效。X原因：需職能部門 執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。X原因：需進(jìn)一步完 善改進(jìn)方案病擇的檢 據(jù)尚宜床。 根存適臨查1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影 檢查、電生理、病理等各彳象學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能 即檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽 李認(rèn)時(shí)。3.依據(jù)檢工 對重要的1 記錄在病不*診斷結(jié)果對診療工 僉查、診斷陽性與陰上 呈記錄中。t劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。 主結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價(jià)。X原因：沒有進(jìn)行臨床檢查適宜性有定期分析和評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。X原因：改進(jìn)方 案規(guī)范使 用與管1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥

4、物的相關(guān)制度。嬲菌2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī) 范。J3.實(shí)行二級管理，胸床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授 予三級管理商處方收。也普罵聾手胃明翦翟伽床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。V1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相 關(guān)規(guī)定。V2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。V使管巢就 范與1宮法聯(lián) 規(guī)用理外療11.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。X原因：我科未開展2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑， 符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。X原因：我科未開展3.小具備約劑科門集中配制條件，由經(jīng)約劑科門培訓(xùn)與考 核合格的注

5、冊護(hù)士配制。X原因：我科未開展有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。X原因：我科未開展1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。X原因：未開展2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級管理。X原因：未開展III1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價(jià)用藥情況的記錄。僅供學(xué)習(xí)與交流,如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝3精品好文檔,推薦學(xué)習(xí)交流上稱負(fù)價(jià)機(jī) 停職師評畫劃級醫(yī)責(zé)與3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字， 并在病歷中體現(xiàn)。J4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并 在病歷中體現(xiàn)。V2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)

6、。V3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。V監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率295%。V規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。CBA內(nèi)管度g;師會理與診與3條要即 院診制斛醫(yī)出管度ao會限3.4準(zhǔn)的相 有會理與有外診制流1時(shí)N標(biāo)款求CL有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì) 與責(zé)任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。2.對重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會診。B符合“C”, 并1.有會i軸ij度甫實(shí)情況的追蹤和評價(jià)，保證會診質(zhì)量。V2.有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。A符合"B”,并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。V2.對會診相關(guān)科室間溝通、會

7、診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)， 對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4. 5. 5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見CBA，口“川入Tn眸什4. 5. 5. 1 醫(yī)院對 患者的 出院指 導(dǎo)與隨 訪有明 確的制 鳥與要 <jx 0C1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、 營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的 注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。V4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。B符合“C”, 并1.對隨員作收實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。V2.職能部門對出院指導(dǎo)及

8、隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評 價(jià)，有改進(jìn)措施。X原因：需職能部門 執(zhí)行并監(jiān)管符合“b”, 并1.早隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。X原因：需職能 部門執(zhí)行并 監(jiān)管2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。V2患出工內(nèi)錄與病錄 5,5院有僅要記恪院記 4.出者院主容完住歷C患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一 致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。B符合“C” 并1.主動i巍者若知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。V2.職能部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措 施。X原因：需職能部門 執(zhí)行并監(jiān)管內(nèi)容保 持致?！続】符合"B”，并持續(xù)改蠢成人 出院小結(jié)295%符合規(guī)范。X原因：需

9、職能 部門執(zhí)行并 監(jiān)管4. 5.6 科 小組，用 全指標(biāo)， 務(wù)流程。主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理 質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安 對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服CBA、二二 J尢. 5.6科#與資 里由任長備C1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管 理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。V2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。V【B】符合"C”，并1.質(zhì)量晟全.理小組履行職責(zé)，定期自查、評

10、估、分析、 整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。X原因：需職能部門 執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合"B", 并有完整漏量看理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。X原因：需進(jìn)一 步完善僅供學(xué)習(xí)與交流,如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝7精品好文檔,推薦學(xué)習(xí)交流精品好文檔,推薦4. 5. 6. 2 醫(yī)院對 科室有 明確的 質(zhì)量與 安全指 標(biāo),醫(yī)院 與科室 定期評 價(jià)，有持 續(xù)改進(jìn) 的效果。學(xué)習(xí)交流C1 .醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn) 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù) 期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)； 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)

11、量監(jiān)測指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī) 療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。B符合并根據(jù)醫(yī)居科虛質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量 與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。X原因：需進(jìn)一步完 善【A】符合"B”，并各項(xiàng)質(zhì)居安4指標(biāo)呈正向變化趨勢。X原因：需進(jìn)一步兀者4. 5. 6. 3 根據(jù)病 歷書寫 基本規(guī) 范:對控與評)1 OC1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之 一，醫(yī)師知曉率100%o3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科

12、兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。B符合“C”, 并1.有住扁歷屆量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價(jià)、分析、反饋及整改措 施。V【A】符合"B”，并甲級病歷率290%,無丙級病歷。V僅供學(xué)習(xí)與交流,如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝94臨室患均日確擒5.6各科院平院明知4.對床出者住有的rci1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。J2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院R的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間 的措施（如患者預(yù)約檢查、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。V3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住

13、院日。VB符合“C”, 并相關(guān)管叔員5醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落 實(shí)各項(xiàng)措施。【A】符合"B”，并平均住描達(dá)前衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。V5院超天者管評) 5.6住間30患行與0( 4.的進(jìn)理價(jià)C.1.對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管 理規(guī)定。X原因：我科無此類患 者2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評 價(jià)分析記錄。X原因：我科無此類患 者B符合“C”, 并職能部1'通行血管政責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反 饋和改進(jìn)措施。X原因：無此類患者【A】符合“B”，并根據(jù)對曲30 M住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。X原因：我科無 此

14、類患者4. 5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室 建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。CBA精品好文檔,推薦4. 5. 7. 1 新生兒 病室符 合規(guī)范。學(xué)習(xí)交流C1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開， 功能流程合理。X原因：無單獨(dú)新生兒 病區(qū)2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān) 規(guī)范，彳故薊一床一患。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓 吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖 箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、 微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與而罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管 等基本設(shè)備，配備

15、吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng) 呼吸機(jī)。VB符合“C”, 并新生兒矗設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。X原因：無單獨(dú)新生 兒病區(qū)A符合"B”,并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。X原因：無單獨(dú) 新生兒病區(qū)4. 5. 7. 2 醫(yī)護(hù)人 員配備 符合要 隸，人員 梯隊(duì)結(jié) 構(gòu)合理。C1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3 ： 1以上。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6 ： 1以上。V4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以 上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。精品好

16、文檔,推薦學(xué)習(xí)交流，口“川入Tn眸什B符合“C”，并 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。X原因：需進(jìn)一步協(xié) 調(diào)【A】符合"B”，并有人員彘調(diào)向機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。X原因：需進(jìn)一 步協(xié)調(diào)4. 5. 7. 3 新生兒 室感染 管理符 合規(guī)范。C1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物 品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。X原因：無單獨(dú)新生兒 病區(qū)B符合并職能部1'通行血管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。X原因：需職能

17、部門 監(jiān)管和反饋A符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有效果。X原因：需職能 部門監(jiān)管和 反饋4. 5. 8應(yīng)按市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）要求， 規(guī)范腫瘤診療活動。CBA1衛(wèi)部縣院腫范療試5.8行也醫(yī)見規(guī)診前兒 4執(zhí)生“級常瘤化指行rcii.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試 行）”,（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、 胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。X原因：我科無法開展2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不 良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。X原因：我科無法開展3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥 方案，應(yīng)由臨床

18、醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。X原因：我科無法開展4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供 詳細(xì)的使用說明文件。X原因：我科無法開展B符合“C”, 并有職能“1監(jiān)看管理，對存在問題及時(shí)反饋。X原因：無法開展【A】符合"B", 并1.有對球就化孽治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。X原因：我科無 法開展2.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。X原因：我科無 法開展4. 5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣 傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2012. 3. 10增補(bǔ)條款）4. 5. 9. 1 醫(yī)院現(xiàn) 行的規(guī) 章制度，C1.有“住院

19、患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則二X原因：無法開展2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。X原因：無法開展有“住院 患者的 各類膳 食的適 應(yīng)證和 膳食應(yīng) 用原 | ”火J 。3.進(jìn)行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。X原因：無法開展4.在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。X原因：無法開展B符合“C”, 并1.有“遍患1的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手 nriX原因：無法開展2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。X原因：無法開展3.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服 務(wù)。X原因：無法開展4.住院患者治療膳食就餐率260%以上。X原因：無法開展【A】符合“B”，并1.有獨(dú)扁治護(hù)膳食種類及制備技術(shù)。

20、X原因：我科無 法開展2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價(jià)。X原因：我科無 法開展3.住院患者治療膳食的就餐率270%。X原因：我科無 法開展4.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、 家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。X原因：我科無 法開展其中：C級標(biāo)準(zhǔn)：共92條能完成80條 比例：87 %不能完成12B級標(biāo)準(zhǔn)：共28條能完成 18條不能完成10條A級標(biāo)準(zhǔn)：共12條能完成6條不能完成6條條原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)助完成、與我科專業(yè)無關(guān)、需開設(shè)新生兒科及相關(guān)設(shè)施、專業(yè)技術(shù)水平有限比例65 %原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)助完成、與我科專業(yè)無關(guān)、需開設(shè)新生兒科及相關(guān)設(shè)施、專業(yè)技術(shù)水平有限比例：50 %原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)助完成、與我科專業(yè)無關(guān)、需開設(shè)新生兒科及相關(guān)設(shè)施、專業(yè)技術(shù)水平有限保育員初級實(shí)操技能問答題及參考答案1、觀看案例演示片2遍，答出保育員在飲水工作中出現(xiàn)的其中3個(gè)工