陜西省精準扶貧工作成效第三方評估調查問卷

1、陜西省精準扶貧工作成效第三方評估調查問卷貧困戶填寫類型編號 縣（市）編碼鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）編碼 村編碼 家庭編碼 縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）行政村自然村（組）行政村屬性貧困村；非貧困村日期：年月日訪談開始時間：時分訪談結束時間：時分您好！我們是陜西省精準扶貧工作成效第三方評估的調研人員。我們受陜西扶貧辦委托，對本村農戶開展抽樣調查，主要目的是全面了解家庭生產、生活狀況，以及精準扶貧工作的成效和問題?，F(xiàn)在需要了解您家的基本情況，也請您談談對精準扶貧工作的看法。作為國家公民，您有義務配合開展此項調查，如實提供相關信息。我們會對您的個人信息保密，希望您能夠理解和配合，謝謝！第一部分：農戶家庭基本信息1.您的文化程度：小

2、學及以下；初中； 高中； 職校、中專；本科（大專）及以上。2.您家戶籍人口人：其中 60 歲以上老人人， 16 歲以下未成年人人；只有勞動能力人；其中常住在家務農人；常年在外打工人，家庭常住人口人。3.您家年被定為建檔立卡貧困戶？2014； 2015； 2016 ； 2017。4.您家主要致貧原因是（請結合建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農戶扶貧手冊信息填寫?？啥噙x）因病；因殘；因學；因災；缺土地；缺水；缺技術；缺勞力；缺資金；其他。5.您家成員中是否有國家公職人員？是；否6.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？是；否7.您家是否有拖拉機、 鏟車等大型機具？ （ 3萬元）是；否。若有，購買時間有年。是否有貨車、面包車

3、或轎車？（3 萬元）是；否。若有，購買時間有年。8.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？是；否。若有，購買時間有年。9.您家是否有長期雇傭他人從事生產經(jīng)營活動？是；否10.您家是否屬于個體工商戶（在工商部門注冊有經(jīng)營執(zhí)照）？是；否11.您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶？是；否第二部分：“兩不愁，三保障”1您家缺口糧嗎?缺：不缺若缺，原因是1 / 6您家多長時間吃一次肉、蛋、豆制品等必要營養(yǎng)食物?。經(jīng)常；有時：偶爾；逢年過節(jié)；吃不上您家飲水是否有保障?是；否。若否，原因是飲水的主要來源是自來水；深井水；泉水；河水；雨水；水柜、水窖；其他。2您家是否有日常換洗衣服?是；否您家一年四季是

4、否有換季衣服穿?是；否您家的衣服主要來源自主購買；子女購買；社會捐贈；其他3您家是否有下列人員?(可多選 )中及以下學生：高中 (職校、中專 )及以上學生；義務教育階段輟學生；無若有選，您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務教育?是；否。若否具體說明；若有選，輟學原因是什么?家庭負擔不起； 不想上學； 身體條件不允許(生病、做手術等 )；其他如果家中有義務教育階段學生，2017 年享受過哪些政策?(可多選 )免費營養(yǎng)餐；寄宿補貼：其他如果家中有職業(yè)教育學生，2017 年享受過哪些政策?(可多選 )助學貸款；補助腫 /貼 (元)；其他4，您家有處住房。若至少有1 處住房，請回答下面問題：

5、您家目前居住的房屋結構是；若有其他住宅， 其房屋結構是鋼混；磚混；磚木：土坯；窯洞；竹結構；其他您家住房是否安全?是；否；不知道若否 (應與當?shù)卣藢?，存在哪些問題?二漏風：漏雨：墻體開裂；主梁損毀；水淹；其他若農戶家庭沒有住房，請回答下面問題：您家目前居住的住房是誰的?子女：親戚朋友：敬(養(yǎng) )老院：租住房東；其他若為租住房東，您是否能負擔得起房租?是；否52017 年您家享受了哪些醫(yī)療保障?(可多選 )新農合；大病保險；大病救助；慢性病救助；其他；無(1)您家是否有長期慢性病人?有；沒有。若有，人，疾病類型，2 / 62017 年是否得到過救助?是 (救助補貼元)；否。(2)您家是否有

6、大病病人?有；沒有。若有，人；疾病類型，是否到醫(yī)院看病了 ?是；否。若是，自付元，報銷比例若否，原因是不愿意看；看不起??；其他6您家有沒有負債?有 (負債元 )；沒有主要負債類型是(按負債多少頃序，最多填寫3 項 )：看?。何７扛脑欤阂椎胤鲐毎徇w；孩子上學；人情往來禮金；其他借款來源是私人借款：金融機構貸款；其他第三部分： 2017 年家庭收入情況收入項目登記收入（元）核實收入元）家庭經(jīng)營性收入工資性收入財產性收入轉長養(yǎng)老金移期贍養(yǎng)金性穩(wěn)離退休金收定退耕還林還草補償款入性生態(tài)林補貼農業(yè)支持保護補貼五保金一類、二類低保金其他危房改造補助易地扶貧搬遷補助教育補貼“雨露計劃”補助臨時救助金臨時性慰問

7、幫扶干部給予礦的幫扶資金產業(yè)發(fā)展補助金其他（注：轉移性收入中的短期臨時性收入不計入農戶家庭人均純收入）1考慮短期臨時性收入，核實后的農產家庭純收入是元，農戶家庭人均純收入3 / 6元，是否超過國家貧困線標準？是；否。2 扣除短期臨時性收入后，農戶家庭人均純收入元，是否超過國家貧困線標準？是；否。第四部分：政策落實及滿意度調查1您家是否屬于易地扶貧搬遷戶?是；否。若是，（ 1）您家的入住時間是年，您家安置房的面積平方米（ 2）易地扶貧搬遷后您家的收入來源為(可多選，按重要性順序填寫)務工：務農；政府提供的保障性資金；其他（ 3）易地扶貧搬遷后您家的收入水平是否有提高?是；否。（ 4）易地扶貧搬遷

8、建房造成的負債萬元（ 5）易地扶貧搬遷后政府解決了哪些問題?就業(yè)；醫(yī)療；教育；其他；無22017 年您家是否享有危房改造政策?是：否。若是，（ 1）危房改造的面積是平方米（ 2）危房改造建房帶來的負債萬元（ 3）危房改造后，住房條件是否有改善是；否。若否，請說明原因32017 年您家是否有人參加過勞動力就業(yè)培訓?是；否。若是，（ 1）累計培訓時間工周以下；1 周以上土個月以下：1-3 個月； 3 個月及以上（ 3）參加培訓對找工作是否有幫助?是：否42017 年您家產業(yè)方面得到了哪些幫助?(可多選 )參加合作社； 得到種苗、 種畜等；現(xiàn)金補貼(元 )：入股分紅；技術服務：其他；沒有5您知道有扶

9、貧小額信貸么?知道；不知道。您家借小額信貸了么?借了：沒借。若借了，（ 1）借了元，借款時間是年，還款期限是年（ 2）小額信貸用到哪里了?(可多選 )種植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；投資入股；個體經(jīng)營；其他（ 3） )到期還款了么?還了；沒還；尚未到期。若沒還，請說明原因若沒借，原因是什么?沒需求；有需求沒借著；其他6您家是否屬于五保戶?是；否。4 / 6您家是否屬于低保戶?是：否。若是，享受了年；享受低保標準元年。享受的低保標準和當?shù)胤鲐殬藴实年P系低保標準扶貧標準；低保標準 <扶貧標準。享受低保的原因?(可多選 )無勞動能力；因?。阂驗模阂驓垼黄渌?綜合問題第二部分的35 和第四部分的6，2017 年

10、受訪農產享受有下列哪些幫扶措施?(可多選 )教育扶貧 (含助學貸款 )；健康扶貧 (含醫(yī)療救助、 大病保險等 )；危房改造；易地扶貧搬遷；就業(yè)扶貧(含勞動力技能培訓)；產業(yè)扶貧；小額信貸；低保；其他幫扶政策(如光伏扶貧、旅游扶貧等，請具體說明)：沒有享受任何幫扶政策。8您對現(xiàn)有的幫扶措施是否滿意?滿意：基本滿意；一般；不滿意(理由是)9您家的幫扶責任人經(jīng)常來您家么?經(jīng)常；有時；偶爾；沒來過幫扶責任人主要幫您做了哪些事?(可多選 )送慰問金； 送慰問品； 想辦法、出點子；技術指導：落實政策；幫助解決實際困難；其他您對幫扶責任人的工作到位情況是否滿意?滿意；基本滿意：一般；不滿意 (理由是)10若調研村為貧困村，請回答下列問題：您村有沒有駐村工作隊?有；沒有；不知道駐村工作對是否住在村里?是；否；不知道您對駐村工作隊工作到位情況是否滿意?滿意；基本滿意；一般；不滿意(理由是）11在政府的幫助下，您認為您家近一年來哪些方面有改善?（可多選）收入增加；住房條件改善；醫(yī)療費用降低：子女讀書條件改善：其他；無改善。您認為您村近一年來哪些設施有改善?(可多選 )鄉(xiāng)村道路；飲用水；文體設施；幼兒園及小學；衛(wèi)生醫(yī)療設施；公共廁所；垃圾整治；通寬帶；無改善。您對幫扶工作成效是否滿意?滿意：基本滿意；一般；不滿意(理由是)12您認