甲狀腺相關(guān)眼病臨床護(hù)理教學(xué)課件

1、甲狀腺相關(guān)眼病臨床護(hù)理教學(xué)甲狀腺相關(guān)眼病臨床護(hù)理教學(xué)課件課件一、概述一、概述二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷匯報(bào)內(nèi)容匯報(bào)內(nèi)容 五、治療現(xiàn)狀五、治療現(xiàn)狀三、臨床表現(xiàn)及輔助檢查三、臨床表現(xiàn)及輔助檢查 一、概一、概 述述thyroid associated phthalmopathy (TAO) 甲狀腺相關(guān)眼病是近年來提出的與甲狀腺疾病相關(guān)的以突眼為重要體征的眼部病變過去命名混亂，如：內(nèi)分泌性突眼、惡性突眼和浸潤(rùn)性突眼；對(duì)眼球突出伴Graves甲亢者又稱“Graves眼病”，對(duì)不伴Graves甲亢者則稱“眼型Graves病”，現(xiàn)均稱“甲狀腺相關(guān)眼病”TAO是成人最常見的眼

2、眶疾病之一，屬自身免疫性疾病，確切發(fā)病機(jī)制尚不清目前普遍認(rèn)為是一種器官特異性自身免疫性疾病，其早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，氨基葡聚糖(GAG) 沉積和水腫(炎癥活動(dòng)期) ，晚期為眼球后組織纖維化(靜止期) TAO患者可伴或不伴甲狀腺機(jī)能紊亂。文獻(xiàn)顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者，90合并甲亢，5合并甲減，5甲狀腺功能正常 大40-90%的甲亢患者伴有TAO，其中20患者先出現(xiàn)眼部疾病后出現(xiàn)甲亢，40甲亢與眼部表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)， 40先發(fā)生甲亢后出現(xiàn)眼部疾病 TAO病程較長(zhǎng)，各年齡段均可發(fā)生，以女性多發(fā)，男女比例為1 5.3；多累及雙眼危害性大危害性大治療困難治療困難發(fā)病率明顯上升發(fā)病率明顯上升 病程長(zhǎng)

3、病程長(zhǎng)TAO危害性危害性是醫(yī)學(xué)界治療最困難的是醫(yī)學(xué)界治療最困難的疾病之一，無明確治療疾病之一，無明確治療方案方案 病情長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，且病情長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，且療效差療效差影響生活、工作，損傷影響生活、工作，損傷外貌，視力下降甚至失外貌，視力下降甚至失明明 近近1010年，甲亢年，甲亢1 1 3%3%，40%40%90%90%甲亢患者有眼部甲亢患者有眼部癥狀癥狀 二、TAO的發(fā)病機(jī)理TAO的基本病理改變眼球外肌腫脹、增粗；球后脂肪、結(jié)締組織體積增加；球后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；成纖維細(xì)胞增生，分泌葡萄糖胺聚糖(GAG)，組織腫脹；眶內(nèi)壓增高目前認(rèn)為TAO是一種多因性疾病，其發(fā)病與一些遺傳易感基因多態(tài)性、自身免疫及

4、多種環(huán)境因素如吸煙、性別有關(guān)研究表明，吸煙者TAO的發(fā)病率增加1.3倍。突眼和復(fù)視的發(fā)病率分別增加2.6倍和3.1倍，吸煙還可造成患者對(duì)應(yīng)用免疫抑制劑治療與放射治療的敏感性顯著降低研究表明由于受到不同種族、環(huán)境的影響，目前尚無一種較肯定的遺傳學(xué)標(biāo)志能預(yù)測(cè)TAO的發(fā)生ATO的發(fā)病機(jī)制還不清楚，現(xiàn)認(rèn)為TAO患者體內(nèi)存在逃逸自身免疫系統(tǒng)清除的自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，在粘附分子的作用下浸潤(rùn)到眶內(nèi)組織，識(shí)別這些部位的自身抗原（促甲狀腺素受體）并與其受體相結(jié)合，使T細(xì)胞激活，釋放細(xì)胞因子如IL-1、2、4、5、10，IFN-和TNF-等這些細(xì)胞因子刺激RFs合成和分泌過多的GAG (高滲親水性，使眶周組織及

5、眼外肌水腫)等細(xì)胞外基質(zhì)；誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)蛋白(如HLA-DR、ICAM-1、HSP-72、CD40)等的過度表達(dá)，加劇T淋巴細(xì)胞活化和眼眶內(nèi)免疫反應(yīng)的擴(kuò)大與遷延；刺激成纖維細(xì)胞增殖分化為成熟的脂肪細(xì)胞，使眶后脂肪組織容量增加，從而導(dǎo)致突眼等一系列臨床表現(xiàn)自身反應(yīng)性自身反應(yīng)性T細(xì)胞細(xì)胞 MCP-1MCP-1、RANTESRANTESICAM-1ICAM-1、VCAM-IVCAM-IIL-1、2；IFN-、TNF-；CD40L；MCP-1、RANTES；IGF-1、PDGF.球后成纖維細(xì)胞（球后成纖維細(xì)胞（RFsRFs）GAGsGAGs（HAHA）膠原蛋白膠原蛋白 眼球后組織眼球后組織眼球突出、眼瞼

6、水腫、眼瞼退縮眼球突出、眼瞼水腫、眼瞼退縮 等癥狀等癥狀CD40-CD40LCD40-CD40L、MAPKsMAPKs、 NF-kBNF-kB、SrcSrc等多等多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路T細(xì)胞活化細(xì)胞活化誘導(dǎo)免疫反應(yīng)誘導(dǎo)免疫反應(yīng)脂肪脂肪細(xì)胞細(xì)胞 ICAM-1ICAM-1、HLA-DRHLA-DR、CD40CD40、HSP-70HSP-70表達(dá)表達(dá)增殖增殖MMPs/TIMPsMMPs/TIMPs紊紊亂亂 FasFas、Bcl-2Bcl-2炎癥因子炎癥因子PGE2PGE2三、三、TAO的臨床表現(xiàn)及輔助檢查的臨床表現(xiàn)及輔助檢查 l眼部不適 畏光、流淚、脹痛、刺痛、燒灼感、異物感、眼瞼閉和不全、

7、復(fù)視、分泌物增多、失明等l視力減退、色盲視力減退往往被誤認(rèn)為與突眼程度相關(guān),但事實(shí)上是繼發(fā)于視神經(jīng)受壓和角膜受損。當(dāng)視力基本正常時(shí),色盲可以反映視神經(jīng)受損眼部癥狀眼眼 征征（1）Abadie 征： 患者直視前方時(shí)，兩上眼瞼出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象（2）Joffroy征： 向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（3）Von Graefe 征： 雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球及時(shí)向下移動(dòng)或下落滯后于眼球，可在角膜上緣看到白色鞏膜 該征是該征是TAO最常見的早期特異性臨床體征最常見的早期特異性臨床體征（4） Dalrymple 征：眼裂增寬征（5）Stellwag征： 瞬目次數(shù)減少， 每分鐘少于5次（6）驚恐眼神（7）Mo

8、bius征： 兩眼內(nèi)聚減退或不能眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍輔助檢查輔助檢查1）眼球突出度的測(cè)量多用眼球突出計(jì)測(cè)量，其誤差在10左右CT掃描及核磁共振可確切地提供眼球突出的狀態(tài)我國雙眼球或單眼球突出度 18mm或雙眼球突度相差2mm者定為突眼(除外生理或假性突眼) 輕度突眼增加3-4mm，重度突眼增加8mm，特別嚴(yán)重者可近30mmY29眼球突出計(jì)2）眼球運(yùn)動(dòng)與復(fù)視的檢查 復(fù)視是雙眼視覺異常的表現(xiàn)，常見于雙眼運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)或雙眼位置的不對(duì)稱即斜視但復(fù)視檢查并不能完全反映眼外肌受累狀態(tài)有眼外肌受累不一定有眼球運(yùn)動(dòng)異常，有眼球運(yùn)動(dòng)異常也不一定出現(xiàn)復(fù)視如果雙眼眼外肌受累的程

9、度相似，運(yùn)動(dòng)的幅度也相似，就不會(huì)產(chǎn)生復(fù)視3）影像學(xué)檢查 應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，如超聲探查、CT，MRI等，為TAO的診斷及分級(jí)提供可靠的依據(jù)，且對(duì)眼外肌肥大的陽性發(fā)現(xiàn)一般要比臨床表現(xiàn)的早A 型超聲根據(jù)TAO 病人眼外肌的回聲強(qiáng)度判斷活動(dòng)性活動(dòng)期：由于細(xì)胞浸潤(rùn)和組織水腫，其回聲波峰低( 40 %)CT檢測(cè)方法分辨率高，能夠高清晰地顯示肌肉、軟組織和眶骨，對(duì)甲亢相關(guān)眼病的陽性發(fā)現(xiàn)率可達(dá)7490，已經(jīng)成為本病診斷的常規(guī)檢查，包括水平掃描、冠狀位掃描和矢狀位掃描但CT不能鑒別眼外肌的水腫和纖維化 CTMRI不僅能夠顯示突眼的形態(tài)，還能顯示眼外肌的病理變化：早期為眼外肌水腫，慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、變性、肥大，

10、晚期眼外肌的纖維化和脂肪變性MRI可以較CT掃描更為清晰的顯示眼外肌及眶內(nèi)其他軟組織的形態(tài)。根據(jù)眼外肌信號(hào)的變化，有助于判斷病情變化及指導(dǎo)治療。得出如下結(jié)論：高信號(hào)強(qiáng)比率和肌肉腫大表明為后期活動(dòng)性病變；肌肉肥大表明為后期活動(dòng)性病變；肌肉肥大伴低信號(hào)強(qiáng)比率為晚期靜止性病變?nèi)粞弁饧〕书L(zhǎng)T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)，提示肌肉處于炎性水腫期，治療效果較明顯；若表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，提示肌肉纖維化較嚴(yán)重，治療效果較差這一進(jìn)展為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供了參考依據(jù)MRI 血清學(xué)指標(biāo)血清學(xué)指標(biāo)TRAB GAG（氨基葡聚糖）SIL-1受體拮抗因子IL-6ICAM-1 sIL-1RA 血清促甲狀腺激素受體抗體（TRAb

11、）目前認(rèn)為，TRAb是TAO的最重要標(biāo)志物有學(xué)者指出，TRAb可作為甲狀腺功能正常的突眼患者的診斷依據(jù)有學(xué)者認(rèn)為可將TRAb作為預(yù)測(cè)甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的一個(gè)有效指標(biāo)氨基葡聚糖（GAG） 活動(dòng)期TAO患者GAG濃度是正常人的2倍初發(fā)未經(jīng)治療的TAO病人敏感性為91，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的TAO病人特異性為100糖皮質(zhì)激素治療效果較好者，其治療前血漿GAG含量明顯升高白介素-6（IL-6） IL-6在GD和TAO的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色GD合并活動(dòng)性突眼的患者，血中IL-6水平顯著升高，經(jīng)過適當(dāng)治療后，IL-6含量明顯下降測(cè)定血清IL-6水平有助于突眼活動(dòng)度及其對(duì)治療反應(yīng)性的判斷 細(xì)胞間粘附分子-1

12、（ICAM-1）ICAM-1在GD和TAO的發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮十分重要的作用它在細(xì)胞內(nèi)皮表達(dá)，被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)過程中白細(xì)胞由血液向組織轉(zhuǎn)移的一個(gè)早期關(guān)鍵步驟因此，血清ICAM-1水平升高是突眼處于活動(dòng)期的一個(gè)重要標(biāo)識(shí)血可溶性IL-1受體拮抗因子(sIL-1RA)IL-1在TAO發(fā)病中起著重要作用，它刺激球后成纖維細(xì)胞表達(dá)各種粘附分子和免疫調(diào)節(jié)蛋白等，還可促進(jìn)眼球后成纖維細(xì)胞的增生、GAG合成sIL-1RA是IL-1的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗因子。生理狀態(tài)下，IL-1與sIL-1RA處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)檢測(cè)炎癥活動(dòng)期的TAO患者眼眶放療前后血中sIL-1RA水平，發(fā)現(xiàn)治療敏感組病人治療前后較治療不敏感組病人明顯升高。

13、可通過檢測(cè)血中sIL-1RA水平，預(yù)測(cè)GO患者對(duì)眼眶放療的反應(yīng)性四、TAO的診斷與鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括輔助檢查以及甲狀腺功能FT3、FT4、TSH、甲狀腺特異性抗體等）和眼科檢查（包括眼裂寬度、眼球突出度、眼球活動(dòng)度、眼外肌功能、眼眶內(nèi)壓力、視野和視力等）可以提供甲亢相關(guān)眼病的診斷依據(jù) 其具體診斷步驟包括：（1）是否存在甲亢（2）是否存在眼?。?）判斷眼病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度鑒別診斷 TAO的三大眼部體征眼瞼退縮，眼球突出和眼外肌病變需與其它疾病相鑒別（一）眼瞼攣縮 并非TAO患者所特有，可發(fā)生于神經(jīng)性、肌肉性和機(jī)械性刺激或病變，如動(dòng)眼神經(jīng)再生錯(cuò)亂、高血壓周邊性麻痹、腦積水、

14、先天性上瞼異常等但TAO的眼瞼攣縮常常和上瞼遲落同時(shí)存在，結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別（二）眼球突出 眼眶內(nèi)腫瘤、血管畸形及眼眶內(nèi)炎癥如炎性假瘤以及眼眶外傷的出血、氣腫均可表現(xiàn)眼球突出TAO的眼球突出常為軸性伴運(yùn)動(dòng)受限，進(jìn)展到一定程度時(shí)停止發(fā)展，一般是中度眼球突出，雙眼差不超過6mm。雙眼突出占80以上，常伴有眼外肌的肥大根據(jù)病史及影像學(xué)檢查有明確不同的表現(xiàn)（三）眼外肌肥大眼眶炎性假瘤常見的類型為淚腺腫大，眼眶內(nèi)彌漫性炎癥，鞏膜炎和眼肌炎。常伴有眼眶疼痛，上瞼下垂，而TAO的眼外肌常伴有眼瞼推隨及遲落征，異物感性疼痛、流淚影像學(xué)檢查是鑒別診斷的可靠方法，炎性假瘤常累計(jì)單條眼外肌，而肌腹、肌腱均

15、增粗，形狀不規(guī)則，肌肉附著點(diǎn)呈球形腫脹，糖皮質(zhì)激素治療有效 五、TAO的治療現(xiàn)狀（一）治療原則 在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)注意防止突眼加重。而在治療突眼的同時(shí)，須根據(jù)患者情況應(yīng)用藥物等手段積極調(diào)整甲狀腺功能TAO具有自限性傾向。病情的輕重程度也存在個(gè)體差異，老年人病情較年輕人嚴(yán)重，男性病情較女性嚴(yán)重。因此臨床需根據(jù)患者具體病情來決定是否治療以及治療的方案 眼病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性可以是不同步的，有的患者有嚴(yán)重的眼部表現(xiàn)，但病情可能已停止發(fā)展；而有的患者雖無嚴(yán)重的眼部表現(xiàn)，但眼病活動(dòng)度較高，因此，醫(yī)師需根據(jù)兩者的關(guān)系決定是否給予治療以及采用何種治療對(duì)于病情輕微的患者，盡管疾病有一些活動(dòng)性，也不需要藥物或

16、手術(shù)治療，但需嚴(yán)密隨診。如果患者眼病較嚴(yán)重，且活動(dòng)性也較高，則可以采用免疫調(diào)節(jié)治療或眶內(nèi)放射治療，而這些治療對(duì)于穩(wěn)定期的患者是無效的，后者應(yīng)采用手術(shù)治療 一旦考慮TAO，應(yīng)對(duì)眶部情況作出全面的評(píng)價(jià)，包括活動(dòng)性與嚴(yán)重性，兩個(gè)概念不同，亦無平行關(guān)系 嚴(yán)重度和活動(dòng)度不是同步出現(xiàn)的，但兩者對(duì)決定一個(gè)TAO患者僅需局部保護(hù)治療，還是應(yīng)加用特殊治療都十分重要（二）TAO嚴(yán)重程度評(píng)估NOSPECS（0-6）簡(jiǎn)易臨床評(píng)估法NOSPECS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ATA根據(jù)病情輕重制訂的關(guān)于眼部改變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，劃分為0-6級(jí)，在2-6級(jí)的每一級(jí)里又再分成0、a、b、c不同等級(jí) 0：N為無眼病的癥狀和體征； 1：0為僅有眼瞼攣縮、

17、上瞼遲落等體征而無癥狀； 2：S為軟組織受累，畏光、流淚、疼痛感、異物感、結(jié)膜充血水腫等； 3：P為眼球突出； 22 mm 4：E為眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視； 5：C為角膜受累，損傷或潰瘍； 6：S為視神經(jīng)受累，野缺損、視力減退視視力減退,視神經(jīng)損害此分級(jí)方法對(duì)病情嚴(yán)重程度的描述及預(yù)后的判斷有一定的意義類 級(jí) 眼部癥狀和體征0 無癥狀和體征1 無癥狀僅有上瞼回縮、凝視有/無眼瞼遲落和突眼2 有軟組織波及的癥狀和體征 a 輕 b 中 c 重3 眼球突出高于正常上限3mm以上（含3mm） a 高于正常上限3-4mm b 高于正常上限5-7mm c 高于正常上限8mm及以上4 累及眼外肌（

18、常伴復(fù)視、其它癥狀和/或體征） a 旁視時(shí)運(yùn)動(dòng)受限 b 運(yùn)動(dòng)明顯受限 c 一/二個(gè)眼球固定5 累及角膜 a 角膜點(diǎn)彩 b 角膜潰瘍 c 角膜云翳、壞死、穿孔6 視力損傷 a 視盤蒼白、阻塞、視野缺損，視力1.0-0.3 b 同a，視力0.3-0.1 c 黑朦，視力低于0.1Luigi的TAO嚴(yán)重程度評(píng)分表臨床指標(biāo)嚴(yán)重度 突眼度 (mm) 復(fù)視 視神經(jīng)病變 輕度 1920 間歇性 亞臨床 (無明顯臨床指征) 中度 2123 間斷性 視力 (下降20%-50%) 重度 23 持續(xù)性 視力 (視力下降50%)l突眼度可由突眼計(jì)或CT/MRI測(cè)定l間歇性表示僅在疲勞時(shí)出現(xiàn)；間斷性表示僅在雙眼凝視時(shí)出現(xiàn)

19、l嚴(yán)重突眼：至少有一項(xiàng)顯著或兩項(xiàng)中度或一項(xiàng)中度兩項(xiàng)輕度（三） TAO活動(dòng)度評(píng)估活動(dòng)度評(píng)估臨床評(píng)分法血清學(xué)指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)臨床活動(dòng)性評(píng)估 (Clinical Activity Score, CAS) 1992 年推薦了新的TAO 活動(dòng)性的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 自發(fā)性眼球后疼痛感 眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛 眼瞼充血 眼瞼水腫 結(jié)膜充血 球結(jié)膜水腫 眼阜水腫以上每點(diǎn)各1 分,共7 分,評(píng)分越高表明Graves 眼病活動(dòng)性越高（四）治 療 措 施1、調(diào)整甲狀腺功能2、處理突眼1、合并甲亢治療方法的選擇、合并甲亢治療方法的選擇大多數(shù)突眼患者伴有不同程度的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，可在其前、之后或同時(shí)發(fā)生究竟以抗甲狀腺藥物（AT

20、D）、手術(shù)還是放射性碘治療甲亢，每種方式與相應(yīng)突眼患者預(yù)后的關(guān)系如何，目前尚存在一定爭(zhēng)議ATD可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，用ATD（如丙基硫氧嘧啶）治療者不僅可以有效地控制甲亢，其突眼表現(xiàn)也能明顯改善藥物劑量不宜太大，甲亢的控制也不宜操之過急；在使用ATD過程中可適當(dāng)加用甲狀腺片或L-T4等制劑，對(duì)顯著突眼者尤然停藥后GD和突眼易于復(fù)發(fā)是最大不足之處 放射性碘治療是控制甲亢的一種有效措施，也是目前美國等國家應(yīng)用最廣泛的治療甲亢的方法但在治療伴有突眼的甲亢患者時(shí)，放射性碘治療應(yīng)十分慎重。許多研究發(fā)現(xiàn)，約15%-35%的患者經(jīng)過放射性碘治療后其眼病加重，尤其是吸煙的患者，如果放射性碘治療后未及時(shí)調(diào)整甲

21、狀腺功能，突眼加重的可能性更大但如在放射性碘治療同時(shí)短期內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素治療，則可以減少由其引起的眼病惡化無或輕度眼病的TAO甲亢治療后眼病變化 對(duì)于甲狀腺切除術(shù)是否加重甲亢眼病仍有很多爭(zhēng)議，但目前觀點(diǎn)趨向一致多數(shù)研究提示，無論是甲狀腺次全切除還是全切除，其對(duì)突眼均無顯著影響，極少有引起突眼加重的報(bào)道，故在甲狀腺切除術(shù)后，并不主張常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2、眼病的治療、眼病的治療一般治療一般治療使甲狀腺功能恢復(fù)正常是基礎(chǔ)低鹽、低碘飲食包括戴有色眼鏡減輕畏光、羞明癥狀頭高位睡姿以減輕眶周水腫戴棱鏡矯正輕度復(fù)視吸煙患者應(yīng)戒煙 使用人工淚液、眼藥水或眼膏、夜間遮蓋角膜以消除異物感、保護(hù)角膜阻斷劑滴眼可有助

22、于改善眼瞼后縮應(yīng)用利尿劑中重度TAO在上述基礎(chǔ)治療上強(qiáng)化治療糖皮質(zhì)激素干預(yù)T和B淋巴細(xì)胞的功能，減少嗜中性、單核和巨噬細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)，抑制免疫活性細(xì)胞，抑制細(xì)胞因子等介質(zhì)的釋放和降低眶內(nèi)成纖維細(xì)胞的GAG合成和分泌TAO程度越嚴(yán)重，TAO患者血中的促甲狀腺激素受體抗體的滴度越高，糖皮質(zhì)激素的治療療效越好在活動(dòng)期，尤其對(duì)軟組織炎癥性改變和視神經(jīng)受累者作用顯著，對(duì)尚未發(fā)生纖維化的眼外肌功能障礙效果尚可，對(duì)突眼度的改善有限適應(yīng)證：確診為TAO且需排除激素禁忌證的患者口服或靜脈給藥，后者效果優(yōu)于前者（80-90% vs 60-65%），全身性給藥比局部應(yīng)用效佳但副作用較常見，減量或停藥，復(fù)發(fā)率較高明顯

23、的副作用和不良反應(yīng)，包括低鉀血癥、胃潰瘍、骨質(zhì)疏松、 Cushing綜合征、類固醇糖尿病或加重原有的糖尿病、眼內(nèi)壓升高、免疫力下降等甲潑尼龍沖擊治療可引起嚴(yán)重中毒性肝損害最常使用的方法是大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法，此法對(duì)軟組織炎癥及視神經(jīng)受累效果較好，而對(duì)眼外肌受累特別是眼球突出并不一定顯效多數(shù)病人于24小時(shí)內(nèi)即有見效，不僅炎癥改善，視乳頭水腫消失，而且，視敏度也可明顯增加影響糖皮質(zhì)激素療效的因素包括：眼病活動(dòng)度積分、MRI T1像的信號(hào)強(qiáng)度、眼眶生長(zhǎng)抑素受體顯像陽性以及疾病病程甲強(qiáng)龍500-1000mg/日加入生理鹽水中靜滴5天后改為強(qiáng)的松40mg口服，2周以后逐漸減量至5mg/日，維持3月或甲強(qiáng)

24、龍500-1000mg/日靜滴，隔日一次，連用2-3次后，繼以大劑量強(qiáng)的松口服4周，病情緩解后逐漸減至維持量甲強(qiáng)龍脈沖治療法：每月靜滴10-12.5mg/kg，其間使用強(qiáng)的松0.25-0.5mg/d，3月后開始將強(qiáng)的松減量，療程6月也可以使用甲強(qiáng)龍15mg/kg，隔日一次，每?jī)芍苎h(huán)一個(gè)療程，八周后，劑量減半，再行治療八周，然后停止使用。整個(gè)治療過程中，不必口服強(qiáng)的松。為了防止停藥后出現(xiàn)肝功能衰竭，也可以在最后一個(gè)療程結(jié)束后適當(dāng)使用小劑量的強(qiáng)的松治療4周左右眼眶放射性治療眼眶放射性治療用于臨床已逾60年，目前仍是主要措施之一；現(xiàn)多使用高能儀器定位準(zhǔn)確，而散射局限除具有非特異性抗炎作用外，可減輕

25、眶內(nèi)組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，還可能具有減少眶內(nèi)成纖維細(xì)胞的GAG產(chǎn)生和分泌的作用。臨床主要用于活動(dòng)期TAO的治療，由于良好療效及耐受性，可作為嚴(yán)重進(jìn)行性TAO的一線治療方法適應(yīng)癥：藥物治療效果不佳或有禁忌癥者，主要用于肌肉肥大和由其引起的視神經(jīng)病變。照射劑量與方位：每周10Gy，累積量20Gy，總計(jì)量不超過25Gy。采用側(cè)位照射肌腹，注意保護(hù)角膜、晶狀體及垂體。適應(yīng)癥與糖皮質(zhì)激素基本相同有效率在60-80%，對(duì)軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好，而對(duì)伴有神經(jīng)壓迫和視野缺損則欠佳，對(duì)突眼更難奏效聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以增加療效99Tc-亞甲基二磷酸鹽亞甲基二磷酸鹽 （云克） “云克”(99Tc-MD

26、P)主要由低價(jià)態(tài)的微量元素锝(99Tc)和亞甲基二瞵酸組成。前者易得到或失去1個(gè)電子，通過電子的得失，能清除體內(nèi)自由基及免疫復(fù)合物，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；后者能抑制前列腺素及組胺等炎癥因子的釋放，從而抑制急性炎癥反應(yīng)由于99Tc在體內(nèi)的半衰期長(zhǎng),加之無明顯毒副作用,可反復(fù)使用，可取得較鞏固的療效“云克”治療TAO，水腫明顯、嚴(yán)重及病程短者療效佳，復(fù)視好轉(zhuǎn)或消失。對(duì)于病情較重的活動(dòng)期患者，單獨(dú)應(yīng)用控制癥狀較慢。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制治療治療，既能較快的控制癥狀，取得較滿意的療效，又克服了激素長(zhǎng)期應(yīng)用帶來的副作用，以及激素減量和停用后的反彈一般方案是5mg/d，每周連續(xù)5天，30天一療程其副作用小是突

27、出優(yōu)點(diǎn)，臨床主要用于不適用糖皮質(zhì)激素治療的TAO生長(zhǎng)抑素類似物 在減輕軟組織炎性反應(yīng)和改善眼肌運(yùn)動(dòng)障礙等方面癥狀有效 有報(bào)道還能使血清中 ICAM-1濃度下降，提示可減少內(nèi)皮和成纖維細(xì)胞的激活 若奧曲肽掃描陽性，提示奧曲肽治療有效 常用劑量為0.1 mg0.2 mg tid3月 主要副作用為治療開始一周內(nèi)出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng)免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑u環(huán)孢素 最為常用 抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活，抑制單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的抗原提呈，激活抑制性T細(xì)胞，抑制眾多細(xì)胞因子的產(chǎn)生和分泌 對(duì)早期、活動(dòng)性TAO使用較為有效u主要副作用 感染、高血壓、肝酶、血清肌酐水平 多毛、牙齦浮腫等，但均為可逆性外科治療（1）

28、眼眶減壓術(shù)眼減壓術(shù)、糖皮質(zhì)激素與眶內(nèi)放療都是本病治療的里程碑其目的在于通過去除眼眶的部分骨性結(jié)構(gòu)，為增大的眶內(nèi)容物提供更大的空間雖然它對(duì)眼病的致病因素?zé)o影響，但對(duì)眼球突出以及靜脈淤血引起的其他眼部癥狀非常有效其對(duì)突眼患者大多數(shù)表現(xiàn)都有改善，特別是對(duì)眼球突出、視神經(jīng)病變以及充血表現(xiàn)者尤其有效2）整形手術(shù) 整形手術(shù)包括眼外肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)，用來矯正內(nèi)外科治療無效的復(fù)視或眼瞼攣縮，不僅有助于恢復(fù)容貌，且能保護(hù)患者的眼睛眼外肌手術(shù)旨在減輕復(fù)視，約20%-70%的嚴(yán)重患者保守治療后需進(jìn)行該手術(shù)。值得注意的是，必須在病變不活動(dòng)數(shù)月方可施行這種手術(shù)，并有可能需要事先進(jìn)行眶內(nèi)減壓眼瞼手術(shù)對(duì)暴露性角膜炎或角膜潰

29、瘍患者可作為急診措施，但更多的是因?yàn)檎卧蚧虺C正眼瞼位置的異常。除急診手術(shù)外，一般也應(yīng)在病變穩(wěn)定4-6月后施行。如同時(shí)需進(jìn)行眼外肌手術(shù)，則眼瞼手術(shù)要放在最后。本手術(shù)成功率達(dá)90%左右甲狀腺局部免疫調(diào)節(jié)治療近十年來發(fā)展起來的新的治療方案，常用的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物主要機(jī)制是利用藥物在局部的高濃度狀態(tài)，通過直接接觸和緩慢浸潤(rùn)作用，而穩(wěn)定甲狀腺細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，抑制炎癥及減輕免疫反應(yīng)由于甲狀腺位置表淺，且激素等具有調(diào)節(jié)免疫功能紊亂、消炎、抗過敏等作用，局部注射能對(duì)腺體直接發(fā)揮作用，腺體內(nèi)藥物濃度高，維持時(shí)間長(zhǎng)、用量小、無明顯副作用，療效確切 有學(xué)者在甲狀腺局部注射甲強(qiáng)龍，發(fā)現(xiàn)

30、可以通過頸深部的淋巴通路到達(dá)眼眶，減緩眼肌淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)及眶內(nèi)組織水腫，并可能在甲狀腺內(nèi)減少免疫復(fù)合物的形成，以減輕TAO的自身免疫反應(yīng)過程，達(dá)到治療目的由于甲狀腺局部免疫調(diào)節(jié)治療具有療效佳、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，臨床上為多數(shù)患者樂意接受，故其應(yīng)用前景將十分廣闊 球后或結(jié)膜下局部注射治療應(yīng)用球后或結(jié)膜下注射甲強(qiáng)龍或透明質(zhì)酸等藥物，部分患者癥狀可獲得減輕治療效果的評(píng)估1眼球突眼度測(cè)量：眼球突眼度測(cè)量： 使用使用 突眼計(jì)突眼計(jì) 痊痊 愈：突眼度愈：突眼度16mm以內(nèi)，無結(jié)膜充血、以內(nèi)，無結(jié)膜充血、 眼瞼水腫，復(fù)視消失；眼瞼水腫，復(fù)視消失； 好好 轉(zhuǎn)：突眼回縮轉(zhuǎn)：突眼回縮2mm； 無變

31、化：突眼回縮無變化：突眼回縮2mm； 惡惡 化：突眼加重化：突眼加重2 NOSPECS分級(jí)變化分級(jí)變化 顯效：突眼度變化顯效：突眼度變化2 mm或復(fù)視消失；或復(fù)視消失； 有效：有效：NOSPECS分級(jí)中每降一級(jí)或在分級(jí)中每降一級(jí)或在 同同 一級(jí)中減輕一度以上；一級(jí)中減輕一度以上； 無效：無變化者無效：無變化者類 級(jí) 眼部癥狀和體征0 無癥狀和體征1 無癥狀僅有上瞼回縮、凝視有 /無眼瞼遲落和突眼2 有軟組織波及的癥狀和體征 a 輕 b 中 c 重3 眼球突出高于正常上限3mm以上（含3mm） a 高于正常上限3-4mm b 高于正常上限5-7mm c 高于正常上限8mm及以上4 累及眼外?。ǔ?/p>

32、伴復(fù)視、其它癥狀和/或體征） a 旁視時(shí)運(yùn)動(dòng)受限 b 運(yùn)動(dòng)明顯受限 c 一/二個(gè)眼球固定5 累及角膜 a 角膜點(diǎn)彩 b 角膜潰瘍 c 角膜云翳、壞死、穿孔6 視力損傷 a 視盤蒼白、阻塞、視野缺損，視力1.0-0.3 b 同a，視力0.3-0.1 c 黑朦，視力低于0.13臨床活動(dòng)性評(píng)分臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score，CAS) 顯顯 效：治療后分值減小大于效：治療后分值減小大于3分；分； 有有 效：治療后分值減小效：治療后分值減小13分；分； 無無 效：治療后分值減小小于效：治療后分值減小小于1分分4血清氨基葡聚糖（血清氨基葡聚糖（GAG）、血清透明質(zhì)酸（）、血清透明質(zhì)酸（HA）、）、 24小時(shí)尿小時(shí)尿GAG含量下降含量下降5T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、補(bǔ)體、細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CD8-/IFN-+和和CD8-/IL-4+T細(xì)胞的百分含量等免疫功能改善細(xì)胞的百分含量等免疫功能改善6 血清血清IL-1、IL-2、IL-6、TNF-、IFN-、sIC